急診冠狀動脈搭橋術(shù)36例臨床分析

徐國棟，邵國豐，史信寶，孫樂波，周青云，鄭大為，石活順

急診冠狀動脈搭橋術(shù)36例臨床分析

徐國棟，邵國豐，史信寶，孫樂波，周青云，鄭大為，石活順

目的探討急診冠狀動脈搭橋術(shù)（ECABG）的手術(shù)指征、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式及主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的應(yīng)用。方法回顧性分析36例ECABG治療冠心病患者的臨床資料。結(jié)果圍手術(shù)期死亡5例，占13.9%，康復(fù)出院31例。患者術(shù)后心絞痛癥狀均消失，復(fù)查超聲心動圖示左室收縮功能多有不同程度的改善。結(jié)論ECABG是挽救生命、緩解癥狀和提高生活質(zhì)量的有效手段。只要適應(yīng)證選擇得當(dāng)，對冠脈嚴(yán)重狹窄和介入治療失敗的患者行ECABG是安全、有效的，正確的圍術(shù)期處理是提高ECABG手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

急診；冠脈搭橋術(shù)；圍手術(shù)期

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2014年12月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治ECABG患者36例，其中男28例，女8例；年齡38～73歲，平均（58.7± 11.6）歲?；颊咝g(shù)前均經(jīng)過冠狀動脈造影檢查確診，其中急性心肌梗死15例，難以糾正的不穩(wěn)定心絞痛15例，介入治療失敗后手術(shù)6例?；颊咝g(shù)前均有不同程度的心絞痛癥狀，超聲心動圖檢查示心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）30%～74%，平均（47.6±16.2）%，且患者術(shù)前大多伴有冠脈搭橋術(shù)的高危因素，其中合并糖尿病15例，高血壓22例，高脂血癥24例，腦血管意外2例，陳舊性心肌梗死病史21例，急性心肌梗死15例，心源性休克6例，術(shù)前肌酐異常12例。冠脈病變數(shù)中合并左主干病變19例，前降支系統(tǒng)32例，回旋支系統(tǒng)30例，右冠系統(tǒng)28例。排除需同期行左室室壁瘤、二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣手術(shù)的患者。根據(jù)紐約心臟病學(xué)會（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)評定心功能Ⅲ級及以上33例。

1.2手術(shù)方法10例患者在體外循環(huán)支持下進(jìn)行ECABG（其中2例是在常溫體外并行循環(huán)心臟不停跳下，進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)；8例是建立體外循環(huán)后，在心臟停跳，并間斷順行灌注4︰1冷血心臟停搏液情況下，進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)）。另有26例是在非體外循環(huán)下，進(jìn)行ECABG（術(shù)中常規(guī)使用cell-saver型自體血液回收機(jī)）。圍術(shù)期使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）16例，其中術(shù)前放置8例，術(shù)中放置6例，術(shù)后放置2例。

1.3觀察指標(biāo) （1）術(shù)前資料：性別、年齡、身高、體質(zhì)量及病史等；（2）術(shù)中資料：手術(shù)時間、體外循環(huán)和升主動脈阻斷時間、心率、血壓、血管活性藥物用量等；（3）術(shù)后資料：監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、心率、末梢氧飽和度、動脈血?dú)夥治?、監(jiān)測心肌酶譜指標(biāo)，還包括血管活性藥物使用情況、胸液引流情況、呼吸機(jī)及CCU治療時間，低心排綜合征、腎功能不全、其他并發(fā)癥和術(shù)后EF等。

1.4統(tǒng)計方法采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用配對檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組26例患者是在非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)（off-pump CABG），2例患者在體外循環(huán)下心臟不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)（on-pump-beating CABG）；另外8例患者在體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)（on-pump CABG），其體外循環(huán)時間為83～566min，平均（150.8±89.9）min；升主動脈阻斷時間為34～190 min，平均（65.7±35.6）min。遠(yuǎn)端吻合口數(shù)目2～5個，平均（3.22±0.56）個。總搭橋支數(shù)為116支，其中使用乳內(nèi)動脈橋的患者為23支，大隱靜脈橋93支。

圍術(shù)期并發(fā)癥：術(shù)后發(fā)生低心排8例，圍術(shù)期心肌梗死2例，新發(fā)心房顫動9例，新發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯2例，心跳驟?；蛐氖翌潉?例，肢體切口感染1例，胸部切口感染3例，氣管切開2例，輔助通氣超過24 h 20例，肺炎9例，腎功能衰竭11例，多臟器功能衰竭4例。

圍術(shù)期死亡5例，占13.9%，其中低心排綜合征2例、圍術(shù)期心肌梗死1例、多臟器功能衰竭2例。患者康復(fù)出院31例，出院時患者心絞痛癥狀均消失。術(shù)后復(fù)查超聲心動圖示EF35%～78%，平均（54.6±13.3）%，較術(shù)前有明顯提高（=2.257，P=0.029）。

3　討論

冠狀動脈搭橋是一種有效治療冠心病的外科方法，擇期冠狀動脈搭橋手術(shù)病死率已降到3%以下［1］。而急診冠脈搭橋患者因術(shù)前準(zhǔn)備倉促，患者病情危重，術(shù)前心功能較差，抗凝藥物應(yīng)用等，手術(shù)風(fēng)險要比擇期冠脈搭橋手術(shù)高，圍術(shù)期病死率高達(dá)3%～20%［2］。

3.1手術(shù)的適應(yīng)證主要：（1）內(nèi)科治療不能控制的不穩(wěn)定心絞痛和非ST抬高的急性冠脈綜合征患者，伴有左主干或相當(dāng)于左主干明顯狹窄；（2）ST抬高的急性冠脈綜合征患者，其血管病變符合CABG并反復(fù)心絞痛發(fā)作、或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）失敗并反復(fù)心絞痛發(fā)作；（3）合并室壁瘤、室間隔穿孔及腱索斷裂出現(xiàn)心源性休克；（4）PCI失敗并伴有心功能不全或急性冠脈綜合征的高危患者［1］。本組康復(fù)出院31例，取得了較好的效果，筆者認(rèn)為對此類患者應(yīng)積極采取急診手術(shù)治療。死亡5例，其中有2例為大面積心梗合并心源性休克的患者，病死率高達(dá)50%，因此對于大面積心肌梗死并發(fā)心源性休克一般不考慮手術(shù)。

3.2手術(shù)時機(jī)的選擇急性心肌梗死發(fā)生6 h以內(nèi)一直被認(rèn)為是ECABG的最佳時間，早期手術(shù)干預(yù)可限制心肌梗死范圍的擴(kuò)大和心室重構(gòu)，限制室壁瘤形成。多項研究表明，24 h內(nèi)手術(shù)病死率明顯升高［3-4］。本文死亡的5例患者中有3例為急性心肌梗死發(fā)生的24h內(nèi)手術(shù)，病死率高達(dá)20%。因此，對于急性心梗的患者，如缺乏ECABG手術(shù)的絕對適應(yīng)證，如心臟結(jié)構(gòu)性并發(fā)癥或持續(xù)加重的心肌缺血，盡量維持至3d后行冠脈搭橋術(shù)，對于提高手術(shù)成功率是有利的。

3.3手術(shù)方式的選擇越來越多的研究表明，off-pumpCABG療效良好，患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率低于 on-pump CABG［5-6］。本組5例死亡的患者中有1例是在非體外循環(huán)下手術(shù)，另有4例是在體外循環(huán)下手術(shù)，其中1例病情較重的患者，開始選擇了非體外循環(huán)的方式，由于手術(shù)中間突發(fā)室顫而緊急轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下手術(shù)，術(shù)后患者因低心排導(dǎo)致死亡；其余患者都選擇了合理的手術(shù)方式。因此，只要病情和條件允許，應(yīng)首選offpump CABG，對于病情較嚴(yán)重的患者，患者心功能差，病死率較高［7］，應(yīng)果斷選擇體外循環(huán)技術(shù)。

3.4IABP的應(yīng)用IABP被認(rèn)為能提供冠脈搭橋患者在術(shù)前和圍術(shù)期有效的血流動力學(xué)支持［8］。本文16例患者中應(yīng)用了IABP輔助，取得良好效果。目前認(rèn)為應(yīng)及時和適時使用IABP，特別是對于急性心肌梗死的患者，使用IABP的指征更應(yīng)放寬，一旦出現(xiàn)心功能不全或早期心源性休克表現(xiàn)，應(yīng)盡早使用IABP。綜上所述，急診冠脈搭橋術(shù)是挽救內(nèi)科無法控制的急性心肌缺血、梗死和冠脈損傷的有效方法，及時并選擇有效的手術(shù)方式是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.014

R541.4

A

1671-0800（2016）07-0870-03

315041寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院通信作者： 徐國棟，Email：xuguodong5306750@qq.com

近年來，我國冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，作為危重冠心病患者的重要搶救措施，急診冠狀動脈旁路移植手術(shù)（ECABG）得到越來越多的應(yīng)用。本文回顧性分析36例ECABG患者的臨床資料，報道如下。

2015-10-10（本文編輯：孫海兒）