胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌5例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉蕓，朱勵(lì)民，陳力

胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌5例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉蕓，朱勵(lì)民，陳力

目的分析胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌的臨床特點(diǎn)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析5例胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌的臨床資料、大體觀察、病理及免疫組化結(jié)果并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床表現(xiàn)不典型，術(shù)前診斷困難，確診主要依靠術(shù)后病理及免疫組化，治療是以手術(shù)治療為主的綜合治療。本組病例均順利渡過圍手術(shù)期，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其中3例患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，分別于術(shù)后5個(gè)月、7個(gè)月、10個(gè)月死于消化道出血及全身多臟器功能衰竭，1例患者隨訪47個(gè)月，身體良好無復(fù)發(fā)，1例患者于7個(gè)月后失訪。結(jié)論胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌罕見，術(shù)前診斷困難，病理免疫組化具有重要診斷價(jià)值，治療以手術(shù)為主，輔以放化療及生物治療，病理類型決定其惡性程度和預(yù)后。

胃腫瘤；胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌；診斷；病理免疫組化

胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌是比較少見的胃腸道惡性腫瘤，因發(fā)病率低，缺乏典型的臨床特點(diǎn)，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，術(shù)前確診率較低。筆者對(duì)2005年1月至2014年1月收治的胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌5例患者的臨床進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者5例，其中男3例，女2例；年齡31～73歲，平均（56±3）歲，無并存疾病。

1.2臨床表現(xiàn)5例患者表現(xiàn)為中上腹疼痛3例，腹脹1例，右上腹包塊1例。發(fā)病時(shí)間3～14個(gè)月。體檢：4例患者中上腹存壓痛，1例患者右上腹可及5cm×6cm的包塊，質(zhì)硬，輕壓痛。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查除1例患者糖類抗原CA199（CA199）水平稍升高外，其余患者腫瘤標(biāo)記物甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原CA125和CA199水平均在正常范圍。

1.4輔助檢查5例患者均行全腹 CT檢查：胃竇部腫塊1例，胃體小彎側(cè)腫塊2例，腫塊位于胃體并與周圍結(jié)腸分界不清1例，僅提示小彎側(cè)胃壁增厚1例。腫塊直徑大小在1.5～6 cm。其中4例行超聲胃鏡檢查：擬診胃間質(zhì)瘤。術(shù)前4例患者行胃鏡檢查，1例考慮胃惡性淋巴瘤，2例考慮良性胃間質(zhì)瘤，1例見小彎側(cè)潰瘍伴壞死樣組織。

1.5治療方法本組 5例均行手術(shù)治療，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)病變與術(shù)前輔助檢查相符。2例侵出漿膜，3例胃周可及腫大淋巴結(jié)。肝脾未見占位，腹膜、腸系膜及盆腔未見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。根據(jù)術(shù)中探查情況，2例行遠(yuǎn)端胃大部切除+畢Ⅰ式吻合術(shù)，3例行全胃切除+食管空腸Roux-en-y吻合。其中1例術(shù)后行卡鉑加多西他賽化療6個(gè)周期，其余病例都未行放化療。

1.6術(shù)后病理均為胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其中低度惡性1例，中度惡性2例，高度惡性2例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例。免疫組化：嗜鉻蛋白A（CgA）（+）5例，突觸素（Syn）（+）5例，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）（+）5例，CK（+）3例。TNM分期：II期2例，III期3例。

1.7結(jié)果本組病例均順利渡過圍手術(shù)期，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其中3例患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，分別于術(shù)后5個(gè)月、7個(gè)月、10個(gè)月死于消化道出血及全身多臟器功能衰竭，1例患者隨訪47個(gè)月，身體良好無復(fù)發(fā)，1例患者于7個(gè)月后失訪。

2　討論

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌癌源自消化道鞍前體攝取脫羧系統(tǒng)細(xì)胞腸嗜鉻細(xì)胞，具有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的潛能，好發(fā)于胃腸道，占胃腸道惡性腫瘤的0.4%～1.5%［1］。神經(jīng)內(nèi)分泌癌也稱為類癌或嗜銀細(xì)胞瘤，屬APUD腫瘤，具有分泌生物活性多肽類激素和神經(jīng)介質(zhì)的功能。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高及一些現(xiàn)代診斷程式如內(nèi)鏡、免疫組化等的運(yùn)用和普及，胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌在消化道神經(jīng)內(nèi)分泌癌所占比例從 2.25%增至5.85%［2］，占胃惡性腫瘤的0.2%。

胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床表現(xiàn)主要包括腫塊、內(nèi)分泌表現(xiàn)和惡性腫瘤轉(zhuǎn)移征象等3個(gè)方面。一般早期無癥狀或僅有非特異性上消化道癥狀。隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)上腹部不適、隱痛、食欲減退和嘔血等癥狀，如侵犯食管下端還可出現(xiàn)吞咽梗阻感。神經(jīng)內(nèi)分泌癌的術(shù)前診斷主要依賴于典型的類癌綜合征---皮膚潮紅、腹痛、腹瀉及哮喘等癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道與神經(jīng)內(nèi)分泌癌相關(guān)的類癌綜合征的發(fā)生率為0～2%，出現(xiàn)此類癥狀者往往提示有類癌的擴(kuò)散，如肝轉(zhuǎn)移［3］。本組患者僅表現(xiàn)為上腹部腫塊伴中上腹疼痛，這可能與腫瘤細(xì)胞中內(nèi)分泌顆粒生物活性低或無功能有關(guān)，屬于非功能性APUD腫瘤。

術(shù)前胃鏡檢查是早期診斷胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌的重要手段，但由于胃鏡活檢組織取材小且腫瘤組織常有異質(zhì)性，胃鏡檢查陽性率低。鏡下形態(tài)和低分化腺癌或惡性淋巴瘤等有時(shí)難于區(qū)分，易被誤診［4］。為提高早期胃鏡檢查的準(zhǔn)確率，對(duì)臨床懷疑胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌的患者，取活檢標(biāo)本時(shí)需注意標(biāo)本量要取準(zhǔn)、取夠并夠大，深度要達(dá)到黏膜肌層［5］。

近年來，超聲內(nèi)鏡、螺旋CT、PET和生長抑素受體閃爍掃描等先進(jìn)檢查方法在臨床的廣泛應(yīng)用，顯著提高了診斷水平，尤其是超聲內(nèi)鏡能夠觀察消化道管壁各層次的組織學(xué)影像特征、確定術(shù)前腫瘤浸潤的深度、周圍鄰近臟器有無侵犯以及周圍有無腫大淋巴結(jié)，可以為臨床治療方式的選擇提供很好的指導(dǎo)作用［6］。但超聲胃鏡不能取材活檢，不能獲得臨床病理診斷，本組4例術(shù)前均提示胃間質(zhì)瘤。

胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌確診依靠病理檢查尤其是免疫組化，根據(jù)其組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形態(tài)及分化程度，結(jié)合核分裂象，壞死情況以及生物學(xué)行為將其分為類癌（低度惡性）、非典型類癌（中度惡性）和小細(xì)胞癌（高度惡性）三型［7］。免疫組化為神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，如NSE、CgA、Syn、IEU7，蛋白基因產(chǎn)物9.5（PGP9.5）和蛙皮素等可成陽性反應(yīng)，目前應(yīng)用最廣泛的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物有CgA、NSE、Syn，其中CgA及Syn特異性高，NSE敏感性高，但特異性不及前兩者。臨床上常將CgA、NSE及Syn的聯(lián)合檢測來協(xié)助診斷胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌癌［8］。有報(bào)道認(rèn)為，在胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌中，NSE陽性率為100%［9］，本組CgA、Syn、NSE均陽性。

根治性手術(shù)是治療胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌最理想的方法。術(shù)式選擇依據(jù)腫瘤的大小、部位、浸潤深度、有無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況而定。以往認(rèn)為，直徑≥2.0 cm者行腫瘤根治性切除術(shù)，而直徑＜2.0 cm者由于很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，僅予以局部切除已足夠［10］。本組2例行遠(yuǎn)端胃大部切除+畢Ⅰ式吻合術(shù)，3例行全胃切除+食管空腸Roux-en-y吻合。術(shù)后輔助化療是控制和消滅殘存及微小轉(zhuǎn)移灶的重要措施。輔助化療可用替吉奧（S-1）為主的方案，如S-1+奧沙利鉑和S-1+紫杉醇，或者選用紫杉醇（或多西他賽）+卡鉑，或直接EP（順鉑+VP16），放射治療和化學(xué)治療對(duì)低分化胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌效果明顯，對(duì)于中、高分化的胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌未發(fā)現(xiàn)有明顯的生存益處。生物治療能夠有效改善GNEC癥狀，主要包括生長抑素類似物治療和干擾素治療。放射性核素標(biāo)記生長抑素類似物治療是利用其與腫瘤表面特異性受體結(jié)合，進(jìn)行定向治療的新方法［11］。胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌預(yù)后與類型相關(guān)，類癌預(yù)后最好，文獻(xiàn)報(bào)道5年生存率可達(dá)70%，不典型類癌次之，小細(xì)胞癌預(yù)后最差，平均生存期不足1年［12］。

胃低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌即使手術(shù)聯(lián)合化療，90%以上的患者5年內(nèi)死于腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。Namikawa等［13］綜合文獻(xiàn)報(bào)道的 107例胃低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，僅33.6%能存活超過1年。患者預(yù)后差的原因可能是早期病例很少見、腫瘤本身生物學(xué)行為惡性程度高、增殖活躍、常伴脈管浸潤和神經(jīng)浸潤、在診斷時(shí)即伴有腫瘤轉(zhuǎn)移。對(duì)于該疾病的早期診斷和最佳的治療方案還需進(jìn)一步探索和研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.008

R735.2

A

1671-0800（2016）07-0859-02

315200寧波，寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院（劉蕓、朱勵(lì)民）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（陳力）

劉蕓，Email：liuyun0774@ 163.com

2015-07-12（本文編輯：姜曉慶）