超聲內(nèi)鏡在上消化道黏膜下病變的診斷與病理診斷的比較及應(yīng)用價(jià)值

黃達(dá)棟，黃智銘，鄭賢干，王教常，王益訓(xùn)，陳傳統(tǒng)，林德旺

超聲內(nèi)鏡在上消化道黏膜下病變的診斷與病理診斷的比較及應(yīng)用價(jià)值

黃達(dá)棟，黃智銘，鄭賢干，王教常，王益訓(xùn)，陳傳統(tǒng)，林德旺

目的探究超聲內(nèi)鏡對上消化道黏膜下病變診斷的準(zhǔn)確性，分析輔助治療的意義。方法收集60例上消化道黏膜下病變的患者，分析經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查的病變部位、來源、及病變邊緣情況。并以此選擇治療方法，主要治療方法有：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、套扎，并記錄手術(shù)成功率、超聲內(nèi)鏡診斷的準(zhǔn)確性及在其指導(dǎo)下手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果間質(zhì)瘤病理診斷為29例，超聲內(nèi)鏡診斷為25例，符合率86.20%；平滑肌瘤病理診斷為15例，超聲內(nèi)鏡診斷為18例，符合率83.33%；脂肪瘤病理診斷為4例，超聲內(nèi)鏡診斷為4例，符合率100.00%；囊腫病理診斷為4例，超聲內(nèi)鏡診斷為8例符合率50.00%；異位腺瘤病理診斷為8例，超聲內(nèi)鏡診斷為5例符合率62.50%。12例采用套扎技術(shù)，成功率為83.33%，1例大出血。16例采用了EMR法，成功率100%，未出現(xiàn)并發(fā)癥。32例采用ESD治療，1例失敗，2例遲發(fā)性出血，一例穿孔，ESD成功率為87.5%。結(jié)論超聲內(nèi)鏡對于上消化道黏膜下病變的診斷與病理診斷的一致性較高，對治療方案的選擇起到很好的指導(dǎo)作用。能減少并發(fā)癥、提高安全性，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

超聲內(nèi)鏡；上消化道黏膜下病變；診斷；治療

上消化道黏膜下病變是以形態(tài)學(xué)改變?yōu)橹鞯囊环N疾病，指由于黏膜下的組織腫瘤引起的隆起性疾病，包括間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、囊腫、異位胰腺、脂肪瘤、血管瘤及淋巴管瘤等［1］，其特點(diǎn)為隆起部位黏膜表面光滑連續(xù)，病變源于黏膜層以下的組織。運(yùn)用普通內(nèi)鏡進(jìn)行檢查時(shí)僅能觀察到黏膜下的隆起改變，對于診斷有一定的難度，而且在普通內(nèi)鏡下進(jìn)行活檢也具有一定的困難，活檢時(shí)易造成腫瘤破潰、出血，容易引起腫瘤播散［2］。

超聲內(nèi)鏡結(jié)合了超聲及內(nèi)鏡的優(yōu)勢，既可以深入地觀察消化道黏膜表面，又可在腔內(nèi)對病變進(jìn)行近距離的超聲檢查［3］。EUS可以將消化管壁5個(gè)超聲層次清晰的顯示出來，還能夠清晰的確定病變大小、來源及分布，使診斷率大大提高了，同時(shí)降低了內(nèi)鏡治療的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究對超聲內(nèi)鏡對上消化道黏膜下病變的診斷及治療進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月至2015年8月浙江省蒼南縣第三人民醫(yī)院進(jìn)行治療的上消化道黏膜下病變患者60例，其中男33例，女27例；年齡21 ～75歲，平均（47.55±13.63）歲；間質(zhì)瘤25例，平滑肌瘤18例，脂肪瘤4例，囊腫8例，異位腺瘤5例。均排除患有嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重肺部疾病、精神障礙無法合作、凝血功能障礙者。

1.2內(nèi)鏡檢查方法運(yùn)用微探頭及環(huán)掃超聲內(nèi)鏡（均由日本FUJINON公司生產(chǎn)）進(jìn)行檢查，頻率7.5～20 MHz?；颊哌M(jìn)行檢查前需禁飲食8h以上，并口服10 ml鹽酸達(dá)克羅寧膠漿，檢查時(shí)囑患者左側(cè)臥位，在普通內(nèi)鏡的檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上直視下對黏膜下病變進(jìn)行定位，沖洗上消化道黏液。在普通胃鏡下，將頻率為20 MHz的小探頭超聲（日本FUJINON公司生產(chǎn)）經(jīng)活檢孔鉗道置入超聲微探頭，并將100～500 ml無氣蒸餾水通過附送水管注入，便于超聲掃查。在環(huán)掃超聲內(nèi)鏡的觀察下將頻率為7.5 MHz的超聲探頭放入病變部位，并抽吸腔內(nèi)的積氣，并在前端水囊貯入5ml水，然后開始超聲掃查，環(huán)掃超聲內(nèi)鏡主要針對病變較大（直徑大于2 cm）的部位進(jìn)行觀察。

超聲觀察的內(nèi)容有：病變部位（食管、胃、十二指腸），病變范圍，病變來源（黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層和漿膜層），邊界（清晰、不清晰）、周圍淋巴結(jié)的侵潤情況及多普勒彩色血流。

1.3手術(shù)方法

1.3.1套扎術(shù)運(yùn)用多連發(fā)套扎器（美國COOK公司生產(chǎn)）結(jié)扎病變基底部，使病變部位缺血壞死自行脫落。完全結(jié)扎病變部位后使用圈套器將部分病變切除以便進(jìn)行病理檢查，或者使用鉤刀將表面黏膜劃開，運(yùn)用活檢鉗取出病變組織。

1.3.2內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR） 由麻醉師配合對患者實(shí)施全身麻醉，要求術(shù)中做到持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)。將1∶200 000腎上腺素 0.9%氯化鈉注射液或5～10 ml甘油果糖亞甲藍(lán)混合液注入上消化道局部隆起部位的病變黏膜下，促使病灶隆起與固有肌層分離，之后運(yùn)用圈套器直接進(jìn)行電切術(shù)。或運(yùn)用透明帽法進(jìn)行電切術(shù)：使用套扎器進(jìn)行負(fù)壓吸引后結(jié)扎基底部，再運(yùn)用圈套器沿基底部的套扎環(huán)做一次至多次的電切治療，創(chuàng)面出血時(shí)運(yùn)用電止血鉗及金屬夾進(jìn)行處理。

1.3.3內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD） 同樣有麻醉師配合對患者實(shí)施全身麻醉。首先使用氬離子凝固術(shù)（APC）在病變邊緣做好標(biāo)記，并用亞甲藍(lán)甘油果糖混合液在標(biāo)記外緣的基底部注射，出現(xiàn)抬舉征陽性。使用Hook或針刀將近端表面的黏膜劃開，然后使用IT、Hook、Dual-刀做黏膜下病變剝離，將病變完全切除后進(jìn)行創(chuàng)面處理，有出血現(xiàn)象時(shí)使用電止血鉗或者APC進(jìn)行止血，若創(chuàng)面較深或有穿孔時(shí)，應(yīng)使用金屬夾夾閉。

1.4術(shù)后處理臥床休息24～ 48 h，禁飲食、抑制胃酸，預(yù)防性應(yīng)用抗生素及止血藥物。嚴(yán)格注意腹部體征，防止消化道出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后對患者進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查及隨訪。

2　結(jié)果

2.1病變部位及來源的關(guān)系60例患者中，病變位于食管的18例（30.00%），其中來源于黏膜肌層的7例（38.88%），黏膜下層4例（22.22%），固有肌層6例（33.33%），層次不清1例（5.56%）；位于賁門的6例（10.00%），其中來源于黏膜肌層的2例（33.33%），黏膜下層1例（16.67%），固有肌層2例33.33%），層次不清1例（16.67%）；位于胃部的28例（46.67%），其中來源于黏膜肌層的13例（46.42%），黏膜下層5例（27.78%），固有肌層 8例（28.57%），層次不清 2例（7.14%）；位于十二指腸的8例（13.33%），其中來源于黏膜肌層的3例（37.50%），黏膜下層2例（25.00%），固有肌層3例（37.50%），層次不清0例。

2.2超聲內(nèi)鏡診斷與病理診斷比較間質(zhì)瘤病理診斷為29例，超聲內(nèi)鏡診斷為25例，符合率86.20%；平滑肌瘤病理診斷為15例，超聲內(nèi)鏡診斷為18例，符合率83.33%；脂肪瘤病理診斷為4例，超聲內(nèi)鏡診斷為4例，符合率100.00%；囊腫病理診斷為4例，超聲內(nèi)鏡診斷為8例符合率50.00%；異位腺瘤病理診斷為8例，超聲內(nèi)鏡診斷為 5例符合率62.50%。

2.3不同治療方法療效比較60例患者中，有12例施行了套扎術(shù)，成功10例（83.33%），黏膜肌層4例，直徑均＜1.5cm；黏膜下層5例，直徑＜1.5 cm；固有肌層3例，直徑在0.3～1.5 cm；發(fā)生并發(fā)癥1例。16例采用 EMR法，成功16例（100%），其中食管3例，胃13例，病變位于黏膜肌層和黏膜下層，直徑均＜1cm。32例采用 ESD治療，成功 28例（87.50%），其中食管8例，胃19例，十二指腸5例，7例位于固有肌層，直徑在0.5 ～2 cm，11例位于黏膜下層，直徑在0.5 ～2.5 cm，14例位于黏膜肌層，直徑在0.5～1.5 cm。32例ESD治療中有1例失敗，1例穿孔，2例遲發(fā)性出血。

3　討論

內(nèi)鏡超聲檢查能夠清晰地顯示病變來源層次、大小及邊緣，使內(nèi)鏡及超聲診斷水平有了較大的提高［4］。上消化道黏膜層的病變一般由常規(guī)內(nèi)鏡檢查即可作出診斷，但黏膜下病變，由于表面覆蓋有正常黏膜組織［5］，常規(guī)內(nèi)鏡對其來源及性質(zhì)難以作出正確的判斷，若盲目治療風(fēng)險(xiǎn)較大，可能引起穿孔、出血甚至腫瘤播散等危險(xiǎn)，普通B超由于距離較遠(yuǎn)，而且容易受消化道內(nèi)氣體影響，容易漏診［6］。超聲內(nèi)鏡，運(yùn)用高頻技術(shù)，可以清晰地區(qū)分消化道管壁各層結(jié)構(gòu)［7］，而且微型超聲探頭通過胃鏡活檢孔道置入，可以很好地顯示病灶，且無需更換內(nèi)鏡，減少了患者的痛苦，最重要的是提高了診斷的準(zhǔn)確率，為治療方法的選擇提供了可靠依據(jù)［8］。而且經(jīng)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)進(jìn)行細(xì)針穿刺術(shù)能夠獲取黏膜下的病變組織，為進(jìn)一步做并診斷提供了條件，使診斷的準(zhǔn)確性大大提高，為下一步的治療提供了可靠指導(dǎo)。雖然超聲內(nèi)鏡檢查對于黏膜下病變診斷的準(zhǔn)確率有待進(jìn)一步提高，但是其可以準(zhǔn)確地區(qū)分病變的位置，能夠準(zhǔn)確地顯示壁內(nèi)與壁外病變，而且敏感性及特異性較高。而且運(yùn)用超聲內(nèi)鏡下指導(dǎo)治療與傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法相比手術(shù)時(shí)間較短、創(chuàng)傷小、出血量少，有利于患者盡快恢復(fù)，患者痛苦小，對患者的生活影響較少。

在本次研究中，超聲內(nèi)鏡診斷與病理診斷一致性較高，脂肪瘤的診斷可達(dá)到100.00%，間質(zhì)瘤、平滑肌瘤分別為86.20%、83.33%，但囊腫及異位腺瘤的一致率較低，分別為50.00%、62.50%，有待于進(jìn)一步提高，而且當(dāng)病變直徑＜1.0 cm時(shí)，病變診斷的一致性有所下降。在治療效果方面，成功率較高，并發(fā)癥少，其中套扎術(shù)成功率為83.33%，EMR為100.00%，ESD為87.50%。在診斷的一致性方面與部分研究報(bào)道不符［9］，可能由于本次研究納入的資料較少，使研究結(jié)果出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致在診斷的一致性及治療成功率的準(zhǔn)確性受到影響。同時(shí)在操作過程中由于操作失誤，超聲內(nèi)鏡探頭選擇不當(dāng)?shù)仍蚓捎绊懷芯拷Y(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，內(nèi)鏡超聲檢查對上消化道黏膜下病變診斷的正確率高，能夠準(zhǔn)確地診斷出病變的類型、部位、大小及來源，并且對治療方案的選擇提供了良好依據(jù)。使治療成功率提高、減少并發(fā)癥，有效地緩解了患者的痛苦，是目前臨床中診斷上消化道黏膜下病變的有效方法。

［1］陳廣俠，姜葵，王邦茂，等.超聲內(nèi)鏡對上消化道黏膜下隆起型病變的診斷價(jià)值［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（1）：55-58.

［2］HodaKM，RodriguezSA，F(xiàn)aigelDO.EUS-guidedsamplingofsuspectedGIstmmaltumors［J］.GastrointestEndoSC，2009，69（7）：18-23.

［3］Karaca C.Accuracy of EUS in the evaluation of small gastric subepithelial lesions ［J］.GastrointestEndosc，2010，7（4）：722-723.

［4］HilipperM，HollerbachS，GabbertHE，eta1. Prospective comparison of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration and surgical histology in upper gastrointestinal submucosal tumors［J］.Endoscopy，2010，42（4）：300-305.

［5］徐永居，朱海杭，王正兵.超聲胃鏡檢查對胃癌術(shù)前分期的診斷價(jià)值［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7（3）：90-92.

［6］DongYR，KimGH，ParkDY，eta1.Endoscopicremoval of gastric ectopic pancreas：Aninitial experience with endoscopic submucosal dissection［J］.World J Gastroenterol，2010，16（36）：4589-4593.

［7］Fang YJ，Cheng TY，Sun MS，et a1.Suggested cutoff tumor size for management of small EUS-suspected gastric gastroin testinal stromal tumors［J］.J Formos Med Assoc，2012，111（2）：88-93.

［8］ParkSH，KimGH，ParkdoY，eta1.Endosonographicfindingsofgastricectopicpancreas：a single center experience［J］.J Gastroenterol Hepatol，2011，26（9）：1441-1446.

［9］ZhouXX，Ji F，Xu L，et a1.EUS for choosing bestendoscopictreatmentofmesenchymaltumbestendoscopictreatmentofmesenchymaltumors of upper gastrointestinal tract［J］.World J Gastroenterol，201l，17（13）：1766-1771.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.007

R57

A

1671-0800（2016）07-0857-03

浙江省蒼南縣2015年第一批社會(huì)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015S19）、浙江省科學(xué)技術(shù)廳2015年第一批公益技術(shù)與政策科學(xué)（軟科學(xué)）應(yīng)用研究項(xiàng)目（2015C33120）

325804浙江省蒼南，蒼南縣第三人民醫(yī)院（黃達(dá)棟、鄭賢干、王教常、王益訓(xùn)、陳傳統(tǒng)、林德旺）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（黃智銘）

鄭賢干，Email：147342503@ qq.com

2016-05-12（本文編輯：姜曉慶）