努力提高消化道早癌的檢出與診斷水平

丁小云，蔣海忠

努力提高消化道早癌的檢出與診斷水平

丁小云，蔣海忠

1　我國消化道癌的發(fā)病現(xiàn)狀

我國是消化道腫瘤的高發(fā)國家，胃癌、食管癌、結直腸癌是我國發(fā)病率位列前 5位的腫瘤。我國2015年胃癌新發(fā)病例約67.9萬，死亡約49.8萬，雖然其發(fā)病率有所下降，但新發(fā)和死亡病例均占全世界的40%，降低胃癌的發(fā)病率和病死率仍然是目前亟待解決的重大問題。食管癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)居惡性腫瘤第8位，在我國則居第4位，2015年新病例約47.8萬，死亡約37.5萬。結直腸癌在西方國家是最常見的癌癥，也是癌癥死亡的主要原因之一。隨著我國生活水平的改善和飲食結構的改變，近年來結直腸癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，我國的大腸癌發(fā)病率以4.71%的速度逐年遞增，遠超2%的國際水平，2015年新發(fā)病例37.6萬，死亡19.1萬。除了當前我國消化道癌的高發(fā)狀態(tài)，另一重要問題是我國發(fā)現(xiàn)診斷的消化道癌大多是中晚期癌，治療預后往往較差，患者5年生存率不高，如進展期胃癌即使接受了以外科手術為主的綜合治療，5年生存率仍只有30%～40%，而進展期食管癌5年生存率則更低。

2　當前我國消化道早癌檢出率低的原因

我國的消化道早癌的診斷率明顯低于日本、韓國及美國等一些發(fā)達國家。日本的早期胃癌診斷率達到70%以上，韓國也達到了50%，而我國早期胃癌診斷率，根據(jù)不完全資料統(tǒng)計，雖然近年來有所提高，但可能也只有15%不到。而早期食管癌和結直腸癌的診斷率可能還要低一些。造成目前我國消化道早癌診斷率低的原因有多方面，如患者的原因、醫(yī)生的因素，甚至國家經(jīng)濟、人口以及政府財政和政策的問題。

2.1缺乏系統(tǒng)的消化道癌篩查體系具有系統(tǒng)的消化道癌篩查體系是先進國家消化道早癌診斷率高的主要原因，這些國家都實施了政府層面的全國范圍篩查計劃。日本和韓國早在二十世紀60年代和90年代就開展和建立了全國范圍的早期胃癌的篩查項目，主要采用上消化道氣鋇造影和內(nèi)鏡檢查，取得了很好的成效。日本每年普查人數(shù)達（300～500）萬，每年發(fā)現(xiàn)胃癌3 000～6 000例，發(fā)現(xiàn)率約為0.12%，其中早期胃癌近年來達到70%以上。韓國2009年篩查目標人群包括40歲以上6842209人，2328715接受胃鏡或上消化道鋇餐造影，其中胃鏡篩查者達56.3%。

2.2大眾消化道癌防治知識缺乏及主動內(nèi)鏡檢查意識薄弱有癥狀才就診、找醫(yī)生檢查的傳統(tǒng)觀念在我國仍然十分牢固，特別是對內(nèi)窺鏡檢查，很少有患者沒有相關癥狀和檢查提示而來進行內(nèi)鏡檢查。由于早期消化道癌缺乏特異的癥狀和體征，一旦出現(xiàn)癥狀才進行內(nèi)鏡檢查診斷出的消化道癌大多數(shù)屬中晚期。雖然隨著我國經(jīng)濟生活水平的提高，人們對健康的認識和健康檢查的意識有所提高，定期體檢人群逐步增多，但大多數(shù)仍然只愿意接受常規(guī)血液、體液、彩超及CT等無創(chuàng)檢查，對胃腸鏡檢查還有一種恐懼心理，導致體檢中胃腸鏡檢查率低。但是，目前消化道腫瘤診查尚缺乏理想的標志物，內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤的唯一直接手段。

2.3醫(yī)生內(nèi)鏡檢查還不夠規(guī)范，對消化道早癌診斷水平及經(jīng)驗有待提高由于我國缺乏系統(tǒng)的內(nèi)鏡醫(yī)生培養(yǎng)體系，國內(nèi)內(nèi)鏡醫(yī)師培養(yǎng)基本采用以“師傅帶徒弟”的模式，且缺乏可遵循的統(tǒng)一規(guī)范的內(nèi)鏡檢查標準，因此內(nèi)鏡醫(yī)生在內(nèi)鏡檢查及操作水平方面參差不齊。由于國內(nèi)內(nèi)鏡檢查大多集中在二、三級醫(yī)院，單位時間內(nèi)檢查患者人數(shù)多，內(nèi)鏡檢查術前準備欠充分，檢查時間往往較短，導致檢查不夠細致，其次內(nèi)鏡醫(yī)師對消化道早癌的認識和重視不足，檢查過程中消化道早癌漏診潛在的可能性較高。有報道即使在日本，胃鏡檢查操作經(jīng)驗＜10年的內(nèi)鏡醫(yī)師胃癌漏診率達25.8%；操作＞10年內(nèi)鏡醫(yī)師胃癌漏診率仍達10%～20%。

3　提高消化道早癌檢出率的對策

3.1逐步開展多種模式相結合的消化道早癌篩查工作消化道腫瘤的篩查包括普查、高危人群篩查及機會性篩查等。目前在我國要開展系統(tǒng)的消化道癌普查工作，受人口因素和經(jīng)濟條件的制約尚不可行，也不現(xiàn)實。當前首先還需做好機會性篩查工作，機會性篩查屬于一種被動性篩查，即將日常的醫(yī)療服務與目標疾病患者的篩查結合起來。在患者就醫(yī)過程中，對具有高危因素的人群根據(jù)患者高危因素、癥狀及相關檢查的陽性提示進行篩查。吳云林報道，通過加強早期胃癌臨床診斷工作，2005年上海10家醫(yī)院早期胃癌檢出率9.05%，2007年上海12家醫(yī)院為14.06%，2010年上海瑞金醫(yī)院早期胃癌檢出率達22.6%。在發(fā)展中國家，機會性篩查是提高消化道腫瘤檢出率切實可行的方法，經(jīng)濟效益比、順從性好，是開展篩查的初步階段，適合我國目前國情。但是它是被動性篩查，漏診率高，對于總體人群的早期腫瘤檢出率提高有限。

針對消化道腫瘤高風險人群進行篩查，即高危人群篩查，是提高早癌檢出率的可行方法。目前可以根據(jù)問卷法、血清學檢查及大便隱血檢查篩選出消化道癌高危人群，然后進行進一步內(nèi)鏡檢查。胃癌的血清學檢查主要根據(jù)幽門螺桿菌、血清胃蛋白酶原和胃泌素 G-17檢測來篩查出高危人群。但是對于我國龐大的人口基數(shù)，即使是針對高危人群進行篩查，要大規(guī)模開展，我們醫(yī)療資源仍無法負擔；而且目前世界上尚缺乏簡便、有效的篩查消化道癌高危人群的指標和手段。根據(jù)我國指南，胃癌高危人群包括以下幾點：年齡40歲以上，男女不限；胃癌高發(fā)地區(qū)人群；幽門螺桿菌感染者；既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術后殘胃、肥厚性胃炎及惡性貧血等胃癌前疾??；胃癌患者一級親屬；存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙及重度飲酒等）。結直腸高危人群包括：大便潛血陽性，一級親屬有結直腸癌病史，以往有腸道腺瘤史，本人有癌癥史，有大便習慣的改變；符合以下任意2項者：慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、長期精神壓抑、有報警信號。高危人群篩查是一種可以在我國局部范圍內(nèi)逐步開展的篩查模式。

3.2加強消化道癌早診早治健康宣教要在全社會推廣普及消化道癌防治知識，特別是消化道癌早診斷、早治療的意義，各級醫(yī)院、社區(qū)服務中心的醫(yī)生積極主動向患者宣教胃腸鏡檢查重要性及內(nèi)鏡檢查相關知識，消除人群對內(nèi)鏡檢查恐懼心理，并通過多種媒體形式普及消化道早癌相關知識，提高人群對消化道癌早期診斷的意識?？傊?，要全社會，特別是醫(yī)務人員，重視消化道癌早診早治工作。

3.3規(guī)范化的內(nèi)鏡檢查對提高消化道早癌檢出的必要性

3.3.1良好術前準備充分的術前準備是進行安全有效的內(nèi)鏡檢查的前提。內(nèi)鏡檢查前先了解病史及檢查目的等。檢查前給予必要的祛泡劑如二甲硅油、西甲硅油，有條件口服鏈酶蛋白酶等去黏液劑。術前給予丁溴東莨菪堿等減輕胃腸痙攣，也對檢查有益，而地西泮注射也可減少患者檢查反應。內(nèi)鏡檢查反應大或明顯恐懼者可選擇在麻醉師配合下使用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉，以提高受檢者對內(nèi)鏡檢查的接受度，而且檢查過程中內(nèi)鏡醫(yī)師也可以從容細致地觀察。腸鏡檢查患者腸道準備非常重要，腸道準備清潔是內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)早期腫瘤病變，減少漏診的必要條件。

3.3.2規(guī)范化的內(nèi)鏡檢查上消化道內(nèi)鏡檢查在內(nèi)鏡直視下觀察咽部，進入食管后開始循腔進鏡，食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部、直至十二指腸降段。然后退鏡，依次從十二指腸降段、十二指腸球部、幽門、胃竇、胃角、胃底、胃體逐步細致觀察，同時留取清晰圖片。一次胃鏡檢查要拍攝到每個部位，一般至少要留取24張照片，目前國內(nèi)專家多推薦保留40張圖片。下消化道檢查在良好腸道準備情況下進境至回腸末端后緩慢邊退鏡邊觀察，注意觀察腸瓣后面區(qū)域，盡可能保持無死角觀察。對于直腸近肛門處不易觀察者可予以反轉鏡身觀察。國內(nèi)外研究認為延長退鏡時間可以增加結直腸息肉的檢出率，目前推薦結腸鏡檢查時退鏡觀察時間不低于6 min，有研究認為退鏡觀察超過8 min可顯著提高息肉檢出率。檢查過程中不僅可以觀察消化道全貌，還需重點觀察如黏膜色澤改變、表面血管分布狀態(tài)變化、黏膜隆起及凹陷改變，要注意消化道蠕動及內(nèi)腔的形狀等。如發(fā)現(xiàn)病變應描述病變部位、大體類型及大小范圍等，必要時予噴灑化學染色劑、電子染色以及放大內(nèi)鏡等進一步檢查觀察。對可疑病變應進行病理活檢。

4　內(nèi)鏡新技術及新方法的應用可提高消化道早癌檢出和診斷率

4.1色素內(nèi)鏡它是一種通過內(nèi)鏡下對病灶噴灑染料觀察消化道黏膜病變的一種方法。常用染料有亞甲藍、盧戈氏液、靛胭脂、剛果紅、甲苯胺藍及醋酸等。亞甲藍是一種可以被消化道黏膜吸收的深藍色染料，可使腸化生組織著色深染。盧戈氏液可與正常上皮內(nèi)的糖原起反應變?yōu)樽厣[瘤組織不著色，可以清楚地顯示出病變的大小和范圍，一般用于食管的檢查。靛胭脂是一種不被消化道黏膜著色的深藍色染料，可沉積于黏膜皺襞和凹窩之間，清楚地對比出黏膜的凹凸變化及其立體結構。甲苯胺藍是一種可與腫瘤細胞DNA結合的藍色染料，腫瘤細胞的細胞核物質數(shù)倍于正常細胞，因此可被深染。色素染色后可在病變與正常黏膜形成鮮明對比，更清晰地顯示病灶的輪廓和范圍。因此色素內(nèi)鏡可以提高病變的檢出率及內(nèi)鏡活檢陽性率。當單一色素染色觀察病灶不滿意時可考慮雙重或多重染色，有研究發(fā)現(xiàn)在胃內(nèi)予靛胭脂和醋酸的混合物染色后顯示出色澤發(fā)紅病灶常提示早期胃癌。

4.2電子染色內(nèi)鏡內(nèi)鏡窄帶成像技術（NBI）是一種非侵入性的光學技術。在普通白光內(nèi)鏡前端安裝特定的濾光片，通過濾光片留下窄帶光波。其中415nm的藍光穿透力弱，對黏膜層的腺體微細結構和表淺血管顯示較好，540 nm的綠光穿透力稍強，對黏膜下層的血管顯示較好。這樣能增強黏膜表面的血管和其他結構的可見度，它的視覺效果具有獲得內(nèi)鏡下染色同等效果。有研究表明，NBI對于食管病變的檢出率明顯高于白光內(nèi)鏡。FICE技術允許在400 ～600 nm波長范圍內(nèi)設定5 nm間隔的任意波長，將已獲取的圖像分解為多個單一波長下的分光圖像，可以選用不同波長的紅綠藍三色光的組合顯示黏膜不同的深度的解剖結構，有利于分析和判斷病變的范圍及性質。

4.3放大內(nèi)鏡（ME） ME指光學放大內(nèi)鏡，通過下壓放大內(nèi)鏡操作桿移動內(nèi)鏡先端部的鏡片，實現(xiàn)光學放大觀察（一般放大50～80倍）。實際操作中在內(nèi)鏡先端安裝一個柔軟的黑帽能達到更好的聚焦。臨床應用中ME常常聯(lián)合NBI技術，可以清晰地顯示消化道黏膜表面微結構和淺表微血管的變化。通過觀察黏膜表面微結構和微血管的改變，對診斷消化道早癌有很大價值。ME-NBI觀察食管黏膜IPCL分型，對診斷食管早期腫瘤病變以及病變浸潤深度都有較高的敏感性和特異性。在診斷早期胃癌中多應用VS分型系統(tǒng)，該系統(tǒng)強調觀察病變邊界、微血管及微結構改變，對診斷早期胃癌準確性高。

4.4超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡（EUS）是高頻超聲探頭和內(nèi)鏡裝置的組合。其結合了胃鏡和超聲檢查的雙重功能。目前有兩種模式的超聲探頭裝置：一種是探頭固定于內(nèi)鏡先端，注入無氣水后可直接探查；另一類微探頭可從內(nèi)鏡活檢鉗道伸至探查部位。EUS可清洗顯示消化道管壁五層結構，腫瘤組織則表現(xiàn)為不均質的低回聲區(qū)改變，伴有正常消化道管壁層次結構的破壞。EUS可根據(jù)最深破壞層次判斷胃癌浸潤深度，研究顯示EUS對胃癌浸潤深度判斷準確率達63%～88%。除了判斷腫瘤浸潤深度，EUS尚能顯示胃癌周圍淋巴結腫大情況。目前 EUS常用于早期消化道腫瘤內(nèi)鏡下治療評估病灶的可切除性。

4.5共聚焦激光顯微內(nèi)鏡共聚焦激光顯微內(nèi)鏡是共聚焦激光掃描顯微鏡和傳統(tǒng)電子胃鏡的結合體，

不僅可以肉眼觀察消化道黏膜病變，亦可獲得消化道黏膜放大1000倍的橫切面圖像，使得內(nèi)鏡醫(yī)師對可疑病灶進行實時模擬組織學診斷，實時獲取消化道黏膜表面及表面下結構的組織學圖像。它對于消化道疾病尤其是早期胃癌等的診斷有重要價值。山東齊魯醫(yī)院應用共聚焦激光顯微內(nèi)鏡分析早期胃癌的表面結構和深部血管，對胃癌分型診斷的敏感性為93.3%，特異性為96.1%。但其觀察范圍僅至黏膜固有層，有一定的局限性，因而無法判斷早期胃癌的浸潤深度；其次就是價格昂貴，無法普及，目前國內(nèi)主要用于科學研究。

略，讀者需要可向編輯部索取）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.002

R735

C

1671-0800（2016）07-0844-04

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

丁小云，男，博士，主任醫(yī)師；寧波大學醫(yī)學院碩士生導師，浙江大學醫(yī)學院兼職碩士生導師；寧波市醫(yī)學會消化分會主任委員，浙江省醫(yī)學會消化分會常務委員、中國醫(yī)師協(xié)會消化分會委員；承擔課題7項，發(fā)表論文40余篇。Email：dyyyding@126.com

2016-07-01（本文編輯：姜曉慶）