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    《內(nèi)經(jīng)》結(jié)與結(jié)證初探

    2016-02-21 12:12:54李藝指導(dǎo)冼紹祥李南夷
    新中醫(yī) 2016年8期
    關(guān)鍵詞:六腑靈樞內(nèi)經(jīng)

    李藝指導(dǎo):冼紹祥,李南夷

    1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東廣州510006;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東廣州510405

    《內(nèi)經(jīng)》結(jié)與結(jié)證初探

    李藝1指導(dǎo):冼紹祥2,李南夷2

    1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東廣州510006;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東廣州510405

    《內(nèi)經(jīng)》首次提出結(jié)與結(jié)證之概念,盡管內(nèi)容較為分散,但仍可見其理論架構(gòu)之端倪。筆者主要從生理之結(jié)與病理之結(jié)分而論之。由結(jié)導(dǎo)致的臨床病證稱為結(jié)證。其臨床表現(xiàn)與病因、病位、病程等因素有關(guān),結(jié)不同,表現(xiàn)也有所不同。與結(jié)證相關(guān)的病癥有痹證、腫瘤、中風(fēng)、胸痹心痛、消渴、便血、癃閉、水腫等。治療采用解結(jié)與散結(jié)相結(jié)合,注重多方法多途徑多靶點結(jié)合,長期綜合治療。對其整理研究,期盼對上述慢性疾病的防治,且對中醫(yī)理論的發(fā)展都具有重要的意義。

    結(jié);結(jié)證;《內(nèi)經(jīng)》

    結(jié),從糸從吉,本義指用線、繩等條狀物將兵器束或編織起來,也指用線繩綰成的疙瘩。據(jù)現(xiàn)代字典,結(jié)有系、綰、聚;合、收束、完了等義?!敖Y(jié)”是《內(nèi)經(jīng)》的常用字,可作名詞也可作動詞,在不同篇章中含義不同,有言體表結(jié)節(jié)者,有言經(jīng)絡(luò)終端或交結(jié)者,有言病邪集聚者,有言氣血凝結(jié)不通者。在多數(shù)情況下,結(jié)與疾病有關(guān)。筆者溫習(xí)《內(nèi)經(jīng)》感到其中“結(jié)”值得挖掘研究,或許它是被忽視的卻具有重要臨床意義的中醫(yī)學(xué)概念。現(xiàn)將《內(nèi)經(jīng)》與“結(jié)”相關(guān)條文整理如下,并略陳管見,以供討論。

    1 生理性結(jié)

    1.1 結(jié)喉《內(nèi)經(jīng)》用結(jié)有疙瘩、結(jié)節(jié)之義來表述人體具結(jié)節(jié)、結(jié)塊特性的組織結(jié)構(gòu),如《靈樞·骨度》所言“結(jié)喉以下至缺盆中長四寸”之結(jié)喉即喉結(jié),系正常解剖體表標(biāo)志[1]。

    1.2 經(jīng)“結(jié)”結(jié)由線、繩等條狀物編織而成,又有集結(jié)、交結(jié)、結(jié)束之義,人體經(jīng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)與功能正與此相似,《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)相關(guān)篇章多處用到“結(jié)”來表述經(jīng)絡(luò)筋脈的循行終止、集結(jié)交匯與聯(lián)絡(luò)。如《靈樞·根結(jié)》曰:“太陽根于至陰,結(jié)于命門,命門者目也。陽明根于厲兌,結(jié)于顙大,顙大者鉗耳也。少陽根于竅陰,結(jié)于蔥籠,蔥籠者耳中也?!幐陔[白,結(jié)于太倉。少陰根于涌泉,結(jié)于廉泉。厥陰根于大敦,結(jié)于玉英,絡(luò)于膻中。”《靈樞·經(jīng)脈》曰:“足厥陰之別,名曰蠡溝,……其別者,循經(jīng)上睪,結(jié)于莖?!贝私Y(jié)是經(jīng)絡(luò)終止與經(jīng)氣歸結(jié)之處。又如《靈樞·經(jīng)別》曰:“足太陰之正,上至髀,合于陽明,與別俱行,上結(jié)于咽,貫舌中,此為三合也?!贝私Y(jié)則有循行聯(lián)結(jié)之義。

    經(jīng)絡(luò)循行各有其道,又彼此聯(lián)系,除以首尾相連外,交叉結(jié)合也是形式之一,《內(nèi)經(jīng)》稱之為“結(jié)”。如《靈樞·寒熱病》曰:“三結(jié)交者,陽明、太陰也,臍下三寸關(guān)元也?!薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸叭幹唤Y(jié)于腳也”[2]。

    1.3 筋“結(jié)”《靈樞·經(jīng)筋》闡述了十二經(jīng)筋循行規(guī)律,除主干外,還分出眾多的支別絡(luò)以結(jié)的形式聯(lián)綴百骸維絡(luò)周身,如“足太陽之筋,起于足小指上,結(jié)于踝,邪上結(jié)于膝,其下循足外側(cè),結(jié)于踵,上循跟,結(jié)于腘;其別者,結(jié)于腨外,上腘中內(nèi)廉,與腘中并上結(jié)于臀,上挾脊上項;其支者,別入結(jié)于舌本;其直者,結(jié)于枕骨,上頭下顏,結(jié)于鼻;其支者,為目上網(wǎng),下結(jié)于頄。其支者,從腋后外廉,結(jié)于肩髃;其支者,入腋下,上出缺盆,上結(jié)于完骨;其支者,出缺盆,邪上出于頄?!贝怂灾睢敖Y(jié)”含有聯(lián)結(jié)、結(jié)聚之義,《類經(jīng)》注:“結(jié),聚也?!保?]這也是筋的結(jié)構(gòu)特點之一,故《素問·皮部論》指出:“皮有分部,脈有經(jīng)紀(jì),筋有結(jié)絡(luò),骨有度量,其所生病各異,別其分部,左右上下,陰陽所在,病之始終?!币蚪顣诠?jié),故結(jié)絡(luò)最盛于四肢關(guān)節(jié)部位。

    2 病理性結(jié)

    從病理角度而言,結(jié)是病機,也是病證,具有自身形成規(guī)律和臨床證候,并與多種疾病的發(fā)生發(fā)展密切有關(guān)。其含義有集結(jié)、結(jié)聚、凝結(jié)、郁結(jié)等。《內(nèi)經(jīng)》所載結(jié)證如下。

    2.1 邪結(jié)因外感六淫,或內(nèi)有伏邪,復(fù)加新感,兩邪相搏,聚結(jié)而成?!端貑枴乎蝉氛摗吩唬骸胺虿≈忌玻瑯O微極精,必先入結(jié)于皮膚?!贝搜孕敖Y(jié)于表,是外感疾病初起階段的主要病機?!鹅`樞·歲露論》闡述伏邪新感相摶致結(jié)的機制,其曰:“虛邪入客于骨而不發(fā)于外,至其立春,陽氣大發(fā),腠理開,因立春之日,風(fēng)從西方來,萬民又皆中于虛風(fēng),此兩邪相摶,經(jīng)氣結(jié)代者矣?!薄额惤?jīng)》注:“邪留而不去,故曰結(jié)。當(dāng)其令而非其氣,故曰代。觀《陰陽應(yīng)象大論》曰:“冬傷于寒,春必溫病。即此之謂也?!保?]《靈樞·賊風(fēng)》中結(jié)之形成不僅是新舊邪相襲,還有內(nèi)外相因,外感與內(nèi)傷七情飲食合而致病。其曰:“嘗有所傷,于濕氣藏于血脈之中,分肉之間,久留而不去;若有所墮墜,惡血在內(nèi)而不去。卒然喜怒不節(jié),飲食不適,寒溫不時,腠理閉而不通。其開而遇風(fēng)寒,則血氣凝結(jié),與故邪相襲,則為寒痹。”

    如果邪結(jié)日盛,正不勝邪,則邪將循經(jīng)相傳,由表及里,結(jié)于不同部位,致使病證叢生?!鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰:“虛邪之中人也深……有所結(jié),氣歸之,衛(wèi)氣留之,不得復(fù)反,津液久留,合而為腸瘤,久者數(shù)歲乃成,以手按之柔。已有所結(jié),氣歸之,津液留之,邪氣中之,凝結(jié)日以易甚,連以聚居,為昔瘤,以手按之堅。有所結(jié),深中骨,氣因于骨,骨與氣并,日以益大,則為骨疽。有所結(jié),中于肉,宗氣歸之,邪留而不去,有熱則化而為膿,無熱則為肉疽。凡此數(shù)氣者,其發(fā)無常處,而有常名也?!庇纱丝梢钥闯?,邪結(jié)具有的一些共同特點:邪留而不去,氣血津液凝結(jié),緩慢發(fā)展,日以易甚,由無形變有形,由柔變堅,發(fā)無常處。

    2.2 氣結(jié)由于七情內(nèi)傷,尤以憂思過度,氣郁不行,日久成結(jié)?!端貑枴づe痛論》指出:“百病生于氣也,……思則氣結(jié),……思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結(jié)矣?!逼咔槭д{(diào),氣結(jié)于里,是內(nèi)傷發(fā)病的主要病機之一?!端貑枴な栉暹^論》亦曰:“離絕菀結(jié),憂恐喜怒,五臟空虛,血氣離守,……故傷敗結(jié),留薄歸陽,膿積寒炅?!薄额惤?jīng)》注:“故,舊也。言舊之所傷,有所敗結(jié),血氣留薄不散,則郁而成熱,歸于陽分,故膿血蓄積,令人寒炅交作也?!保?]七情失調(diào),五志過極,必內(nèi)傷五臟,擾亂氣血,以致氣血結(jié)滯,郁而化熱,血敗成膿。

    2.3 脈結(jié)又稱絡(luò)結(jié),由于外感六淫,內(nèi)傷七情飲食,或加跌仆墮墜,致氣血不行,脈絡(luò)凝澀,結(jié)而不通而成。結(jié)在脈絡(luò),故稱脈結(jié)?!鹅`樞·禁服》“陷下者,脈血結(jié)于中,中有著血,血寒”即此之謂。行氣血者,經(jīng)脈也。故結(jié)之好發(fā)部位多在經(jīng)絡(luò)筋脈,并與痹證關(guān)系密切。痹證以肢體疼痛為主癥,經(jīng)絡(luò)結(jié)而不通,不通則痛為基本病機。如《靈樞·陰陽二十五人》曰:“切循其經(jīng)絡(luò)之凝澀,結(jié)而不通者,此于身皆為痛痹?!背宰C外,經(jīng)絡(luò)阻滯,氣血凝結(jié),甚者脈絡(luò)閉塞,失于溫潤濡養(yǎng),還會導(dǎo)致相應(yīng)臟腑、肢體的種種病癥,甚至危及生命。如《靈樞·逆順肥瘦》曰:“夫沖脈者,……伏行出跗屬,下循跗,入大指間,滲諸絡(luò)而溫肌肉。故別絡(luò)結(jié)則跗上不動,不動則厥,厥則寒矣。”此動脈搏動消失,提示脈絡(luò)結(jié)滯閉塞;氣血不通,失于溫煦,則肢端厥冷成寒厥證,甚則壞疽。又《靈樞·九宮八風(fēng)》曰:“脈閉則結(jié)不通,善暴死?!蹦壳案呔影袷椎亩笾滤兰膊≈酗L(fēng)與真心痛正是由于脈閉結(jié)不通所致,只是前者是腦脈閉阻,后者是心脈閉阻。脈結(jié)是心腦血管疾病的共同病機。

    2.4 結(jié)絡(luò)結(jié)絡(luò)是脈結(jié)之特殊類型。《內(nèi)經(jīng)》中有六處提到結(jié)絡(luò)一詞,除上述筋之結(jié)絡(luò)屬于生理性之外,其余五處均屬病理性?!鹅`樞·陰陽二十五人》中“其結(jié)絡(luò)者,脈結(jié)血不和”道出了結(jié)絡(luò)的病理實質(zhì)。結(jié)絡(luò)具有幾個特點:其一,行于表。“經(jīng)脈者常不可見也,其虛實也以氣口知之,脈之見者皆絡(luò)脈也。……諸絡(luò)脈皆不能經(jīng)大節(jié)之間,必行絕道而出,入復(fù)合于皮中,其會皆見于外”(《靈樞·經(jīng)脈》)。其二,有結(jié)節(jié)。如《素問·刺腰痛》曰:“在郄中結(jié)絡(luò)如黍米”。其三,是解結(jié)治療的靶點。《靈樞·官針》曰:“經(jīng)刺者,刺大經(jīng)之結(jié)絡(luò)經(jīng)分也?!薄鹅`樞·官能》:“結(jié)絡(luò)堅緊,火之所治?!?/p>

    2.5 腑結(jié)《靈樞·本臟》中首次提到腑結(jié),此“結(jié)”與“直”相對,有迂曲、結(jié)滯、不通之義?!傲?,所以化水谷而行津液者也”[1],傳化物而不藏,以通為順。如果腑氣壅滯不通,失于傳化之功,則成腑結(jié)。腑結(jié)易因壅滯日久,郁而化熱,血敗肉腐,化膿成癰,正如《靈樞·脈度》所言:“六腑不和則留結(jié)為癰”。

    六腑內(nèi)合五臟,外應(yīng)于皮肉筋骨,六腑之結(jié)在相應(yīng)體表都會有所反映,可為診查腑結(jié)的方法之一。如《靈樞·本臟第四十七》所記載,皮肉不相離者,大腸結(jié);諸陽經(jīng)脈皆多紆屈者,小腸結(jié);肉小里累者,胃結(jié),胃結(jié)者,上管約不利也;爪惡色黑多紋者,膽結(jié)也;稀毫毛者,三焦、膀胱結(jié)也?!鹅`樞·衛(wèi)氣》指出:“六腑者,所以受水谷而行化物者也?!畾饨终?,能知解結(jié)契紹于門戶?!薄额惤?jīng)》注:“街,猶道也。契,合也。紹,繼也。門戶,出入要地也。六腑主表,皆屬陽經(jīng),知六腑往來之氣街者,可以解其結(jié)聚,凡脈絡(luò)之相合相繼,自表自內(nèi),皆得其要,故曰契紹于門戶。”[3]腑結(jié)治療的關(guān)鍵在于把握六腑的功能特點,通利腑氣,解其結(jié)聚。

    2.6 陰、陽結(jié)《素問·陰陽別論》曰:“結(jié)陽者,腫四肢。結(jié)陰者,便血一升,再結(jié)二升,三結(jié)三升。陰陽結(jié)斜,多陰少陽曰石水,少腹腫?!贝岁庩栔覆课欢?。四肢為諸陽之本,故屬陽,四肢經(jīng)脈郁結(jié),則成結(jié)陽證,表現(xiàn)為四肢腫脹。此證可與上述脈結(jié)而結(jié)在四肢者相參。結(jié)陰者,結(jié)在肝膽胃腸,因腹腔內(nèi)臟屬陰,故稱結(jié)陰。結(jié)滯于里,陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢,而致便血,且結(jié)越甚便血越多。結(jié)在內(nèi)臟,尚有臟腑部位高下之不同,臨證還需區(qū)別對待?!瓣庩柦Y(jié)斜多陰少陽”謂邪結(jié)于陰陽之間而偏于陰,即盆腔也,既不在腹腔又不在四肢,但偏向腹,故言“多陰少陽”。盆腔之結(jié)見于癃閉與婦科肌瘤與囊腫,臨床表現(xiàn)為少腹腫,因質(zhì)硬,故稱石水?!端貑枴り庩杽e論》又曰:“二陽結(jié)謂之消,三陽結(jié)謂之隔,三陰結(jié)謂之水,一陰一陽結(jié),謂之喉痹?!贝岁庩栄越?jīng)絡(luò),也指臟腑。因邪聚諸經(jīng),經(jīng)氣結(jié)滯,臟腑受損,氣血不和,郁結(jié)成疾。二陽結(jié),指陽明胃郁結(jié)化火,導(dǎo)致中消之病,多食易饑,肌肉消瘦。三陽結(jié),指太陽小腸膀胱邪氣郁結(jié),阻隔于內(nèi),以致小便不利。三陰結(jié),指邪結(jié)于太陰肺脾,通調(diào)運化失司,水飲內(nèi)停而致水腫病。一陰一陽結(jié)者,指厥陰與少陽同病,木郁化火,上灼于喉,而成喉痹。

    2.7 其他結(jié)《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,宦者無須的原因也在于脈傷血結(jié)不榮,如《靈樞·五音五味》提到:“宦者去其宗筋,傷其沖脈,血瀉不復(fù),皮膚內(nèi)結(jié),唇口不榮,故須不生?!薄端貑枴す强照摗吩唬骸叭蚊}為病,男子內(nèi)結(jié)七疝,女子帶下瘕聚?!贝私Y(jié)指經(jīng)氣內(nèi)結(jié),氣血凝澀,在任脈則患疝瘕之病。

    “結(jié)”也指結(jié)脈,脈來遲,時一止者?!鹅`樞·終始》所謂平人“六經(jīng)之脈不結(jié)動也”與《素問·平人氣象論》中“胃之大絡(luò),名曰虛里……結(jié)而橫,有積矣”均做結(jié)脈解。

    3 結(jié)的治療方法

    《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于結(jié)的治療方法包括散結(jié)與解結(jié)。前者見于《素問·至真要大論》,“結(jié)者散之”已成為結(jié)證的基本治則之一,但是對于散結(jié)的具體方法《內(nèi)經(jīng)》少有陳述。與此不同,《內(nèi)經(jīng)》介紹解結(jié)的條文相對較多,如《靈樞·刺節(jié)真邪》曰:“脈淖澤者,刺而平之,堅緊者,破而散之,氣下乃止,此所謂以解結(jié)者也。”又“用針之類,在于調(diào)氣……一經(jīng)上實下虛而不通者,此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng),令之不通,視而瀉之,此所謂解結(jié)也?!毕鄬τ谏⒔Y(jié)而言,解結(jié)多用于治療脈結(jié)證。解結(jié)須先查找結(jié)之所在,明確結(jié)的部位,才能施以精準(zhǔn)治療。前述“結(jié)絡(luò)如黍米”與此“上實下虛而不通”均是脈結(jié)之表現(xiàn),可做為辨證依據(jù)?!鹅`樞·根結(jié)》曰:“脈有所結(jié)而不通,……視有余不足,有結(jié)者皆取之”與《靈樞·經(jīng)脈》“諸刺絡(luò)脈者,必刺其結(jié)上”,指出了解結(jié)的基本原則。具體治法有針、刺、灸、熨等,臨床根據(jù)虛實辨證施治。如《靈樞·周痹》指出:“刺痹者,必先切循其下之六經(jīng),視其虛實,及大絡(luò)之血結(jié)而不通,及虛而脈陷空者而調(diào)之,熨而通之?!庇秩纭鹅`樞·禁服第四十八》所述:“陷下者,脈血結(jié)于中,中有著血,血寒,故宜灸之?!本姆?、熨法主要用于虛證與寒證,辨證依據(jù)在于脈絡(luò)虛陷,搏動無力。相反,如果脈絡(luò)盛張,堅緊瘀黑,則屬實證,當(dāng)用針刺放血法,或針灸結(jié)合。如《素問·三部九候論》曰:“上實下虛,切而從之,索其結(jié)絡(luò)脈,刺出其血,以見通之?!薄端貑枴ご萄础芬灿涊d:“刺解脈,在郄中結(jié)絡(luò)如黍米,刺之血射以黑,見赤血而已?!?/p>

    在結(jié)證治療中,解結(jié)與散結(jié)應(yīng)相互配合,協(xié)同施治。解結(jié)通過針灸物理等外治法直接作用于結(jié)之局部,達到疏通脈絡(luò)氣血之目的。對于結(jié)在臟腑,部位較深者,解結(jié)的作用有限。當(dāng)然現(xiàn)在可以借用新的技術(shù)手段來擴展解結(jié)的適用范圍。散結(jié)是通過藥物內(nèi)治法調(diào)理臟腑,平衡陰陽,疏通氣血,活絡(luò)散結(jié),適用于各類結(jié)證。散結(jié)注重整體,注重辨證,注重長期療效與預(yù)后。

    不論解結(jié)與散結(jié),結(jié)證治療應(yīng)注意幾點:其一,結(jié)證多病程較長,證候復(fù)雜,變證叢生,治療要注重整體,多方法多途徑多靶點結(jié)合。如《靈樞·四時氣》曰:“邪在小腸者,連睪系,屬于脊,貫肝肺,絡(luò)心系。氣盛則厥逆,上沖腸胃,熏肝,散于肓,結(jié)于臍。故取之肓原以散之,刺太陰以予之,取厥陰以下之,取巨虛下廉以去之,按其所過之經(jīng)以調(diào)……小腹痛腫,不得小便,邪在三焦,約取之太陽大絡(luò),視其絡(luò)脈與厥陰小絡(luò)結(jié)而血者?!逼涠Y(jié)屬慢性病證,治療難以速效,應(yīng)有長期治療的計劃。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所說:“血脈凝結(jié),堅搏不往來者,亦未可即柔”。其三,堅定信念,樂觀積極,要知道“結(jié)雖久,猶可解也”(《靈樞·九針十二原》)[1]。

    4 結(jié)語

    《內(nèi)經(jīng)》首次提出結(jié)與結(jié)證之概念,盡管內(nèi)容較為分散,但仍可見其理論架構(gòu)之端倪。結(jié)系因傷于虛邪賊風(fēng),七情失調(diào),飲食不節(jié),或跌仆墮墜,導(dǎo)致臟腑損傷,經(jīng)絡(luò)阻滯,氣血凝結(jié),津液留著,糾結(jié)不散而成。結(jié)無常處,可發(fā)生在身體任何部位,同時結(jié)又相對固定,留著不移。結(jié)為有形,可呈結(jié)斑、結(jié)節(jié)、結(jié)塊或結(jié)瘤之狀,初期柔軟,逐漸變得堅實。由結(jié)導(dǎo)致的臨床病證稱為結(jié)證。其臨床表現(xiàn)與病因、病位、病程等因素有關(guān),結(jié)不同,表現(xiàn)也有所不同。主要表現(xiàn)為局部的麻木、悶脹、疼痛、痿廢。或可見到或觸到有形之結(jié)狀物,質(zhì)地可柔可堅。脈結(jié)有“上實下虛”的特點。結(jié)證起病緩慢,病程較長,逐漸加重。與結(jié)證相關(guān)的病癥有痹證、腫瘤、中風(fēng)、胸痹心痛、消渴、便血、癃閉、水腫等。治療采用解結(jié)與散結(jié)相結(jié)合,注重多方法多途徑多靶點結(jié)合,長期綜合治療。遺憾的是,《內(nèi)經(jīng)》結(jié)證理論沒有得到應(yīng)有的傳承與發(fā)揚,結(jié)只是以肝氣郁結(jié)、痰瘀互結(jié)、散結(jié)等形式零星出現(xiàn)在醫(yī)籍中,其價值沒有引起足夠重視。深入開展結(jié)與結(jié)證研究,構(gòu)建結(jié)證理論體系,探索結(jié)證治療方法,不僅對上述慢性疾病的防治,而且對中醫(yī)理論的發(fā)展都具有重要的意義。

    [1]佚名.靈樞經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1979:47,90,4.

    [2]佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1978:327.

    [3]張景岳.類經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1980:212,987,362.

    (責(zé)任編輯:劉淑婷)

    R221

    A

    0256-7415(2016)08-0006-03

    10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.003

    2015-12-10

    李藝(1989-),女,博士研究生,研究方向:中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。

    冼紹祥,E-mail:xsx@gzucm.edu.cn。

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