橋本甲狀腺炎的中西醫(yī)治療進(jìn)展

郭　磊，徐蓉娟，葛芳芳，李　紅

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

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綜述

橋本甲狀腺炎的中西醫(yī)治療進(jìn)展

郭磊1，徐蓉娟1，葛芳芳2，李紅1

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

[關(guān)鍵詞]橋本甲狀腺炎；西醫(yī)治療；中醫(yī)藥治療；數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)

隨著人們生活節(jié)奏的加快以及環(huán)境和飲食習(xí)慣的改變，甲狀腺疾病的發(fā)病率近年呈大幅上升趨勢[1]，據(jù)中國健康教育中心公布的最新數(shù)據(jù)[2]目前我國有超過2億甲狀腺疾病患者，已接近或超過糖尿病的發(fā)病數(shù)[3]。橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)又稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis)，是一種自身免疫性甲狀腺疾病，約占甲狀腺疾病的22.5%[4]，女性的發(fā)病率顯著高于男性，由于其發(fā)病隱匿，且與甲狀腺癌的發(fā)病密切相關(guān)。近年國內(nèi)外學(xué)者對HT進(jìn)行了廣泛深入的研究，現(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合治療橋本的現(xiàn)狀綜述如下。

1HT的癥狀、體征與診斷

本病多發(fā)于女性，起病隱匿，發(fā)展緩慢，病程較長，常無特殊感覺，典型者甲狀腺彌漫腫大，多數(shù)無壓痛，質(zhì)地較韌，容易隨吞咽時(shí)活動。臨近組織如氣管、食管和喉返神經(jīng)可受壓，常有咽部不適感或頸部壓迫感。少數(shù)早期可有甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)，后期因甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞而多伴有甲狀腺功能低下，故在漫長的病程中，臨床上因表現(xiàn)形式分為甲狀腺功能正常期，亞臨床甲減期及甲減期。

由于HT自身免疫性的特點(diǎn)，?？砂榘l(fā)其他自身免疫性疾病[5]，如干燥綜合征、自身免疫性肝病、腎上腺功能減退、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀旁腺功能減退、Ⅰ型糖尿病、重癥肌無力等。Konturek等[6]報(bào)道HT合并甲狀腺癌的發(fā)生率已增長至0.5%～58%；對于HT是否是發(fā)生甲狀腺癌的高危險(xiǎn)因素，何永剛等[7]對10年甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究，病理提示HT是甲狀腺乳頭狀癌的高危險(xiǎn)因素。

凡是彌漫性甲狀腺腫大，質(zhì)地較韌，特別是伴峽部錐體葉腫大，不論甲狀腺功能有否改變，均應(yīng)懷疑HT，血清TPOAb和TgAb陽性即可診斷[9]。臨床表現(xiàn)不典型者需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測定結(jié)果才能診斷,即TGAb、TPOAb用放免法測定,連續(xù)2次結(jié)果≥60%以上[10]。如臨床疑有本病,而血中抗體滴度不高,應(yīng)做針吸或活檢病理學(xué)檢查，F(xiàn)NAC檢查有確診價(jià)值[11]。伴臨床甲減或亞臨床甲減進(jìn)一步支持診斷。超聲檢查對診斷有一定的意義，對于抗體水平不高的患者超聲提示腺體回聲不均勻可能對于篩查HT有所幫助[12]。

2HT西醫(yī)治療

如果甲狀腺功能正常，隨訪則是HT處理的主要措施，一般主張每6個(gè)月到1年隨訪1次，主要檢查甲狀腺功能，必要時(shí)可行甲狀腺超聲檢查。目前尚無針對病因的確切治療方法，提倡低碘飲食，但不能阻止該病進(jìn)展。甲減和亞臨床甲減的治療主要以左旋甲狀腺素(L-T4) 替代治療。橋本甲亢者一般不主張抗甲狀腺藥物治療，若用當(dāng)以小劑量、短程為宜，密切復(fù)查甲狀腺功能，對癥治療可用心得安，慎用131I及手術(shù)治療[13]。關(guān)于甲狀腺腫的治療中[14]，對于沒有甲減者，L-T4可能具有緩解甲狀腺腫的作用 ，對年輕患者效果明顯，甲狀腺腫大顯著、疼痛、有氣管壓迫、經(jīng)內(nèi)科治療無效者或者疑合并有甲狀腺癌者，可手術(shù)切除，術(shù)后多伴甲減，需終身甲狀腺激素替代治療。

硒是否可作為 AITD的常規(guī)治療手段, 目前尚無定論。有研究表明，硒參與甲狀腺激素的合成和釋放，增加谷胱甘肽過氧化物酶的活性[15]，可以清除自由基，控制氧化損傷，同時(shí)能有效地提高機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫功能；低硒時(shí)可能會引起谷胱甘肽過氧化物酶的抗氧化作用減弱，氧自由基增多，從而誘發(fā)和延續(xù)甲狀腺的自身免疫反應(yīng)[16]，對于自身免疫性甲狀腺疾病，適量補(bǔ)硒有助于改善病情[17-18]。Toulis等[19]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)硒治療還可顯著降低HT患者血清TPOAb水平。金晶等[20]對硒治療自身免疫性甲狀腺炎的系統(tǒng)評價(jià)指出硒劑作為橋本病的輔助療法是一種安全且有效的方法。但近年來發(fā)現(xiàn)，長期補(bǔ)硒治療會引發(fā)一些不良反應(yīng)，如過敏性肝損害等。

糖皮質(zhì)激素可以廣泛用于自身免疫性甲狀腺疾病的治療,由于糖皮質(zhì)激素的免疫抑制治療缺乏特異性以及其不良反應(yīng),從而使用受限，關(guān)鍵是如何權(quán)衡利弊,合理應(yīng)用。目前,雖然對于糖皮質(zhì)激素治療自身免疫性甲狀腺疾病尚缺乏一定的治療規(guī)范可循,但只要掌握在免疫相關(guān)的甲狀腺疾病中,如果患者處在疾病早期或活動期或者已經(jīng)出現(xiàn)了并發(fā)癥,使用激素則有利于疾病的控制和康復(fù),可謂利大于弊[21]。吳樹君[22]用激素局部注射治療HT的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用局部注射曲安奈德能有效控制甲狀腺局部免疫反應(yīng), 可使患者甲狀腺明顯縮小，且TPOAb、TgAb明顯降低，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生率。

白耀[23]認(rèn)為采用非病毒媒介物局部IL-10基因療法治療橋本病是一種新的和有效的手段；有學(xué)者應(yīng)用生物制劑安福隆(干擾素α-2b)治療HT患者,療效明顯優(yōu)于潑尼松對照組,其可能的機(jī)制為干擾素可以滅活一些T細(xì)胞輔助因子而阻止自身抗體形成,抑制遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展,從而阻止多種抗甲狀腺抗體對甲狀腺細(xì)胞膜的破壞[24]；他汀類藥物在改善血脂代謝的同時(shí),還具有抑制炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)作用,可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫狀態(tài)而改善HT亞臨床甲減患者的甲狀腺功能；Mori等[25]認(rèn)為他汀類藥物能夠誘導(dǎo)Th1細(xì)胞因子的極化,通過促進(jìn)體內(nèi)Th1細(xì)胞因子上調(diào)和誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡而降低自身免疫反應(yīng)，從而起到減少甲狀腺細(xì)胞破壞的作用。

3HT的中醫(yī)治療

祖國醫(yī)學(xué)中沒有明確的與本病相對應(yīng)的中醫(yī)病名，但是臨床多將其歸屬于中醫(yī)“癭病”“虛勞”“心悸”等范疇，癭病首見于《諸病源候論·癭候》，有“癭同嬰，嬰之義為繞，因其在頸繞喉而生，狀如纓儕或纓核而得名”之說。 《外科正宗·癭瘤論》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！薄吨T病源候論》記載頸前方出現(xiàn)狀如櫻桃之腫塊是為“癭”，故稱之為“癭瘤”，云：“癭者，由憂恚氣結(jié)而生”“動氣增患”等，中醫(yī)認(rèn)為該病與先天稟賦不足、后天調(diào)攝失當(dāng)、情志內(nèi)傷、飲食水土有關(guān)。脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)盛、痰瘀互結(jié)成此病；或長期情志不暢、肝氣內(nèi)郁、津凝成痰、痰氣交阻于頸，痰阻血瘀，遂成癭腫。

徐蓉娟認(rèn)為橋本的發(fā)病多與情緒等因素有關(guān)[26]，雖初見肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)型，病久甚則損氣傷陽，出現(xiàn)脾腎陽虛之象，臨床以脾腎陽虛、痰瘀互結(jié)為最常見的證型，治療的重點(diǎn)應(yīng)為補(bǔ)氣溫腎，化痰祛瘀，臨證以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮等益氣健脾，附子、桂枝、仙靈脾、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽，柴胡、郁金、枳殼、香附、青皮等疏肝理氣，栝蔞皮、浙貝母、白芥子等化痰散結(jié)，以丹參、桃仁等行滯活血，若局部質(zhì)地較韌或較硬，經(jīng)久不消者用炙甲片、牡蠣、三棱、莪術(shù)等破血行瘀。馬建在本病的的發(fā)展過程中，亦重視辨證與辨病相結(jié)合，以證統(tǒng)方[27]，針對本病的發(fā)病進(jìn)程提出疏肝理氣、軟堅(jiān)散結(jié)、補(bǔ)脾益腎的治療大法，創(chuàng)立了玄夏消癭湯，組方以玄參、夏枯草消癭散結(jié)，青皮、陳皮疏肝理氣，當(dāng)歸、川芎活血化瘀，半夏、桔梗燥濕祛痰，麥冬、牡丹皮滋陰潤燥，針對病人個(gè)體化的癥狀，采用此方進(jìn)行加減變化。唐漢鈞指出本病病機(jī)為正虛邪戀，治則為扶正消癭[28]，方中常用黃芪、黨參、白術(shù)、黃精、山萸肉、白芍、茯苓、柴胡、郁金、香附、浙貝母、夏枯草等藥。目前中醫(yī)界名醫(yī)大家對橋本甲狀腺炎的病因病機(jī)的認(rèn)識雖有不同的偏重，但公認(rèn)的體質(zhì)因素、情志所傷、感受外邪、氣滯、痰凝、血瘀既是橋本甲狀腺炎發(fā)病的基本病機(jī)，又是橋本甲狀腺炎發(fā)病過程中重要的病理產(chǎn)物，對于其治療大都涉及肝脾腎三臟病變[29]，病性為虛實(shí)夾雜，臨床表現(xiàn)常不典型，其發(fā)展過程中可以出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)或者正?；蛘邷p退，臨床實(shí)踐證明，調(diào)肝補(bǔ)脾益腎的中醫(yī)治法不僅能有效地改善患者癥狀，還對相關(guān)免疫指標(biāo)產(chǎn)生良好的影響。

除了上述中醫(yī)的辨證論治外，尚有分期論治HT。程益春教授將橋本發(fā)病過程分為早、中、后3期[30]，早期治療多疏肝行氣、清熱解毒，基本方由小柴胡湯化裁而成；中期病機(jī)多變?yōu)楦斡羝⑻摚我越∑⑹韪?、化痰消癭，予自擬橋本消癭湯加減；病變后期以脾腎陽虛為本，局部痰瘀互結(jié)為標(biāo)。治則為補(bǔ)脾腎、軟堅(jiān)散結(jié)，取桂附地黃湯加軟堅(jiān)散結(jié)藥治之。

中醫(yī)治療HT還有其他特色的方法，李玲等[31]用耳穴埋豆療法(白芥子,王不留行或菜籽)，取穴內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、脾、胃、肝、腎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)療效顯著，可調(diào)節(jié)臟腑功能并有效促進(jìn)腫大的甲狀腺減小或恢復(fù)正常。張毅等[32]用青黛外敷治療橋本甲狀腺炎，不僅可以提高西藥療效，還能有效降低甲狀腺自身免疫性抗體指標(biāo)。卡咪拉等[33]在研究針刺對于自身免疫性甲狀腺炎的作用中指出針灸通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，對甲狀腺激素功能的恢復(fù)產(chǎn)生積極影響。陸健等[34]臨床用穴位埋線為主，配合針灸和少量藥物治療甲狀腺疾病取得了較好的療效。

4HT的中西醫(yī)結(jié)合治療

橋本甲狀腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療是以中醫(yī)治療為基礎(chǔ)聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一種治療手段，并且是治療HT的一種優(yōu)效方法。目前除了傳統(tǒng)的中藥湯劑聯(lián)合西藥治療之外，還有上述中成藥免疫調(diào)節(jié)治療、艾藥治療、針刺治療、穴位埋線治療、中藥外敷治療等中醫(yī)特色療法聯(lián)合西醫(yī)的治療方法。李茂等[35]在觀察口服左旋甲狀腺素聯(lián)合雷公藤多甙治療橋本甲減的療效研究中認(rèn)為口服免疫抑制劑可能是治療橋本甲狀腺炎的一種有效的病因治療方法。張育瑛等[36]應(yīng)用艾灸與口服優(yōu)甲樂結(jié)合治療，對橋本甲狀腺炎患者血清特異抗體及臨床癥狀有顯著的調(diào)節(jié)作用。

5問題與展望

HT的發(fā)病公認(rèn)的與遺傳、環(huán)境因素以及碘過量[37]等有關(guān)，而其發(fā)展為甲狀腺機(jī)能減退癥的自然病程決定了其治療的特殊性，西醫(yī)治療主要以甲狀腺素替代治療為主，有部分患者經(jīng)甲狀腺素替代治療后臨床檢查甲狀腺功能指標(biāo)已正常，但仍有一些癥狀存在，如畏寒、脫發(fā)、腹瀉、記憶力下降、疲勞等。中醫(yī)治療本病對于臨床癥狀的改善效果顯著，主要是通過調(diào)節(jié)臟腑功能和機(jī)體免疫功能而達(dá)到治療的目的，所以要提高中西醫(yī)結(jié)合治療療效，總結(jié)名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)、用藥規(guī)律和學(xué)術(shù)思想顯得格外重要，中醫(yī)藥的傳承經(jīng)過了口傳心授、紙質(zhì)文獻(xiàn)、電子文獻(xiàn)的過程，但是，尚不能有效滿足傳承的需要，因此，基于臨床數(shù)據(jù)的循證傳承也許可作為一種新的模式。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)[38]作為一種有效的信息處理技術(shù)，通過分析中醫(yī)個(gè)體化診療信息特征，提煉出其中蘊(yùn)藏的新理論、新方法，可實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)的有效總結(jié)與傳承。自從基于信息和數(shù)據(jù)技術(shù)的名老中醫(yī)臨床診療經(jīng)驗(yàn)研究思路提出以來，利用多種數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對病案進(jìn)行分析的研究報(bào)道與日俱增，愈來愈在名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用，但目前，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在中醫(yī)領(lǐng)域的研究還處于起步階段，尚需要通過臨床實(shí)踐對其進(jìn)行不斷完善。

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[通信作者]徐蓉娟，E-mail:xrj401118@163.com

[基金項(xiàng)目]國家自然基金資助項(xiàng)目(81373617)；上海市科委項(xiàng)目(15401930400)；浦東新區(qū)名中醫(yī)工作室建設(shè)項(xiàng)目(PDZYXK-3-2014005);上海中醫(yī)藥大學(xué)預(yù)算內(nèi)科研項(xiàng)目(2014YSN32)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.03.042

[中圖分類號]R581.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)03-0333-03

[收稿日期]2015-06-15