超聲診斷兒童社區(qū)獲得性肺炎研究進展

鄧清月綜述，符 州審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶400014）

超聲診斷兒童社區(qū)獲得性肺炎研究進展

鄧清月綜述，符 州審校
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶400014）

超聲學(xué)； 診斷； 肺炎； 兒童； 綜述

社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是兒童常見的多發(fā)疾病，嚴(yán)重影響兒童健康。2015年WHO估算全球約有922 000名兒童死于CAP，其中5歲以下兒童約占15%［1］。依據(jù)兒童CAP管理指南，CAP可依據(jù)患兒癥狀及體征臨床診斷，一般具有發(fā)熱、咳嗽、氣促、面色改變、肺部濕性啰音、管狀呼吸音及吸氣性三凹征等呼吸道征象［2］。然而CAP的癥狀和體征隨兒童的年齡和病因的不同而變化［3-6］，癥狀及體征的多變性，使CAP診斷更加復(fù)雜。準(zhǔn)確、快速診斷CAP，對患兒的治療及預(yù)后有重要意義。

1 診斷CAP的傳統(tǒng)影像學(xué)輔助檢查及應(yīng)用的局限性

1.1 胸部X線片（胸片） 目前胸片是兒童CAP診斷的首選影像學(xué)檢查。然而，胸片有諸多限制，首先，其使兒童暴露于電離輻射中，會使兒童基因突變與患癌的風(fēng)險增高［7］。因此，在各國兒童CAP管理指南里，為了減少胸片的電離輻射作用，均對X線片檢查進行了嚴(yán)格的規(guī)定，建議在無并發(fā)癥或無病情加重的情況下，胸部側(cè)位X線片不作為常規(guī)檢查手段，對復(fù)查指證也做了詳細的闡述，以減少兒童暴露于射線的危害；其次，讀片者自身與讀片者之間對胸片的解釋具有較大的變異性，導(dǎo)致對病情的判斷存在一定差異。此外，當(dāng)臨床高度懷疑CAP時，即使胸片未見異常仍不能排除診斷［8］。另有報道稱，胸片對小于1 cm的肺實變檢測不敏感。而在資源匱乏地區(qū)，胸片缺乏實用性與便攜性［9］。

1.2 胸部斷層掃描（胸部CT） 胸部CT相較胸片準(zhǔn)確性更高，被認為是影像學(xué)“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其電離輻射更強、患兒合作困難、需使用鎮(zhèn)靜劑、不能對危重患者實施床旁檢查及費用更高等原因，一般不用于兒童CAP診斷。

2 肺部超聲（lung ultrasonography，LUS）

2.1 LUS歷史背景 超聲是臨床上常用的一種重要的影像學(xué)檢查手段，但因正常肺組織內(nèi)存在較多氣體，超聲聲束在遇到氣體時會產(chǎn)生全反射，所以長期以來肺部被視為超聲檢查的禁區(qū)。隨著認識的提升與技術(shù)的成熟，這樣的禁區(qū)已經(jīng)被打破。1986年Weinberg等［10］通過演示超聲聲像圖中肺實變的支氣管充氣征表現(xiàn)，首次提出了利用超聲評估CAP。近年來，在某些急診科與重癥監(jiān)護室，超聲已被常規(guī)用于肺炎的影像學(xué)診斷與隨訪［11］。

2.2 LUS的基本原則 由于兒童的胸壁較薄，胸骨與肋骨的骨化程度比較低，使其具備了透聲性，而幾乎所有的肺部病變都具有氣與水的相互消長，這為LUS檢查提供了基礎(chǔ)；一般簡單的M型和B型超聲設(shè)備都可用于肺部檢查，高頻線性探頭（7.5～10.0 MHz）適合檢查表淺的胸膜及胸膜下病變，低頻凸性探頭（2.0～5.0 MHz）能提供良好的分辨率，適合較深部的病變和體型肥胖者；大部分急性肺部病變靠近肺部外周并且累及胸膜，所有的LUS聲像圖征象都自胸膜線發(fā)出，而征象大多基于對偽影的分析；人類從出生到死亡，肺一直不停隨著呼吸運動，LUS可以實時觀察這一動態(tài)過程［12-14］。

2.3 LUS檢查體位與步驟 LUS檢查體位可取仰臥、半臥、側(cè)臥、俯臥及坐位，一般檢測的步驟為仰臥位的前胸壁，腋中線前后的側(cè)胸壁、后胸壁。一般輕癥患者取側(cè)臥或是坐位以系統(tǒng)地檢查后胸壁，而機械通氣與創(chuàng)傷性危重患者一般采用仰臥位。系統(tǒng)的超聲檢查可以獲得與胸部CT檢查相似的效果［15］。

2.4 正常的聲像圖征象

2.4.1 肺滑動征 超聲聲束到達胸膜時發(fā)生全反射，聲像圖顯示依次為皮膚、肌層、肋骨、完整的胸膜線（表現(xiàn)為光滑的強回聲線）。B型超聲聲像圖中可見臟、壁2層胸膜隨著呼吸運動相互滑動，此種運動稱為肺滑動征［16］。其在M型超聲中表現(xiàn)為肋骨下約0.5 cm隨呼吸來回運動的高回聲線［13］。

2.4.2 A線 正常肺組織含氣良好，因空氣的高聲阻抗，超聲聲束到達胸膜后產(chǎn)生全反射，不能穿透到達肺實質(zhì)，因而在胸膜后方發(fā)生混響偽像，產(chǎn)生多條與胸膜線平行的等距線，稱為A線。

2.4.3 胸膜線與蝙蝠征 胸膜線在肺超聲聲像圖上表現(xiàn)為肋骨陰影之間相對于充氣肺臟的臟、壁層胸膜的強回聲線，長度約2.5 cm，與其上約0.5 cm處相鄰肋骨（約2 cm長的高回聲線，間隔2 cm）構(gòu)成蝙蝠樣圖像，稱蝙蝠征［17］。

2.4.4 海岸征 M型超聲上胸壁與胸膜線平行，其下呈沙粒狀圖像代表正常的肺實質(zhì)，稱海岸征，為肺正常動態(tài)征象。

2.5 異常的聲像圖征象

2.5.1 B線與彗星尾征 當(dāng)肺部出現(xiàn)炎癥時，肺含氣減少，而炎癥滲出增多，氣液間聲阻抗增大，超聲在氣液交界處發(fā)生強烈混響從而形成彗星尾征，向遠場延伸即為B線。其特點為起自胸膜線，呈強回聲，激光樣，無衰減，可直達屏幕邊緣，擦掉A線，隨肺臟滑動一起運動。B線的數(shù)量取決于肺通氣損失的程度，其回聲的強度隨著吸氣運動增加。B線之間的平均距離及數(shù)量可通過探頭測量，這包含了重要的臨床信息：間距小于或等于3 mm的多條B線，稱為B3線，其與胸部CT顯示的毛玻璃影相關(guān)，提示有肺泡性肺水腫的可能；而間距大于7 mm的多條B線，稱為B7線，則提示有小葉間隔增厚的可能［18］。

2.5.2 支氣管充氣征 支氣管充氣征是不均勻的組織樣的超聲圖像，呈點狀或是線狀高回聲征象，多見于肺實變時的感染區(qū)域。支氣管充氣征是診斷肺炎重要的依據(jù)，而超聲診斷支氣管充氣征可能比胸片更加精準(zhǔn)［19］。

3 LUS在診斷兒童CAP中的應(yīng)用

3.1 CAP各期的聲像圖表現(xiàn) 在肺炎的充血期，大多數(shù)肺泡尚含氣良好，故聲像圖上一般不能顯示病變。當(dāng)病變逐漸進展至實變期時，聲像圖上表現(xiàn)最具特征的征象是B線。若肺的含氣量進一步減少或消失，病變區(qū)域內(nèi)以組織的水腫增厚與滲出物的蓄積為主要的病理改變時，聲像圖上可見B線消失，代之以三角形或和肺葉形態(tài)相似的圖像，回聲強度與肝臟或脾臟相似。若病變進展不一，則同一病灶內(nèi)可同時出現(xiàn)低回聲、等回聲或混合回聲等多種聲像表現(xiàn)［20］。當(dāng)病變進入到消散期時，肺實變區(qū)域縮小，回聲較前增強，支氣管內(nèi)的氣體反射較前增加，病變肺部可見散在斑片樣的氣體回聲。當(dāng)肺組織再次充氣正常后，肺內(nèi)結(jié)構(gòu)將無法顯示。

3.2 LUS與傳統(tǒng)影像學(xué)的比較 戴九龍等［21］對48例疑似肺炎患者分別進行彩色多普勒超聲檢查與胸部數(shù)字攝影（DR）檢查，以16排螺旋CT檢查結(jié)果為影像學(xué)“金標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)果表明彩色多普勒超聲與胸部DR的靈敏度和特異度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Cortellaro等［22］對120例疑似肺炎的急診患者進行超聲和胸片檢查，以患者的CT檢查和出院時最終診斷結(jié)果作為對照，結(jié)果證實床旁超聲在急診檢查中優(yōu)于胸片，為可靠的檢查方式。Urbankowska等［23］對106例疑似CAP的住院患兒進行LUS與胸片檢查，結(jié)果顯示LUS與胸片在診斷兒童CAP方面幾乎完全一致（Cohenkappa系數(shù)為0.89）。但胸片發(fā)現(xiàn)5例病變靠近肺門患兒，LUS未見異常，提示LUS對靠近肺門的病變顯示欠佳。Caiulo等［7］對102例疑似肺炎的患兒在入院當(dāng)天分別進行LUS和胸片檢查，并隨訪14 d以上，根據(jù)《英國胸科協(xié)會指南》推薦以臨床表現(xiàn)、胸片結(jié)果及疾病進程為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，最終確診89例CAP患兒，而LUS發(fā)現(xiàn)異常者有88例，胸片發(fā)現(xiàn)異常81例；LUS發(fā)現(xiàn)肺實變多于1處26例，而胸片僅發(fā)現(xiàn)了6例，證實LUS在診斷兒童CAP方面不遜于胸片。但有1例胸片發(fā)現(xiàn)病變位于肺實質(zhì)深部的患兒，而LUS未發(fā)現(xiàn)異常，提示LUS對位于肺實質(zhì)深部的病變顯示欠佳。Ianniello等［24］對84例有咳嗽和發(fā)熱臨床表現(xiàn)的住院患兒進行回顧性分析，LUS提示有60例肺炎相關(guān)表現(xiàn)，而胸片提示有47例。13例臨床證實為肺炎的患兒胸片未發(fā)現(xiàn)異常，而LUS有陽性表現(xiàn)。有1例胸片發(fā)現(xiàn)病變位于肩胛骨后方的患兒，LUS未見異常，提示LUS對位于肩胛骨后方的病變顯示欠佳。Ho等［25］對163例診斷為肺炎的兒科住院患兒進行回顧性研究，住院期間胸片結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺炎有152例，敏感性為92.6%；然而LUS發(fā)現(xiàn)有159例，敏感性達97.5%。在LUS檢查中，彗星尾征、空氣支氣管征、液體支氣管征、肺實變內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)和胸腔積液的陽性率分別為 50.9%、93.7%、20.1%、28.9%、27.0%。在隨訪中，23例患兒平均肺炎病變大小從第1天的（10.9±8.7）cm2減少到第3～5天的（5.5±8.2）cm2，最終在7～14 d減少到（2.0±1.9）cm2。提示LUS是診斷兒童肺炎一個靈敏的檢查方法，其同樣可以用于肺炎病程的隨訪。該研究顯示，4例患兒LUS未見異常，而胸片卻顯示了病灶。LUS未能檢出肺炎病灶的可能是由于病灶未延伸至胸膜，或病變位于鎖骨上窩、腋窩或肩胛骨等超聲聲束難以到達的區(qū)域，提示LUS仍有其局限性。

Pereda等［26］對超聲應(yīng)用于診斷兒童肺炎的研究進行了meta分析，共搜集了1 475項研究，并最終納入其中8項（765名兒童）進行meta分析，結(jié)果表明，5項研究使用了經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)生；LUS診斷兒童肺炎的敏感性達96%［95%可信區(qū)間（95%CI）94%～97%］，特異性達93%（95%CI 90%～96%），陽性似然比等于15.3（95%CI 6.6～35.3），陰性似然比等于0.06（95%CI 0.03～0.11）；受試者工作特征曲線下面積為0.98。證實目前研究證據(jù)支持LUS作為診斷兒童肺炎的影像學(xué)檢查。但文章同樣指出納入分析的研究及樣本量較少。

4 小結(jié)與展望

LUS具有無創(chuàng)、費用較低、快捷、可重復(fù)性強等優(yōu)點，尤其適用于對電離輻射敏感的兒童。目前研究表明，LUS在診斷兒童CAP方面不遜于胸片。但LUS對操作人員有依賴性，操作人員缺乏訓(xùn)練或經(jīng)驗不足，難以保證診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。在肺炎前期，LUS可能不顯示病理征象；當(dāng)病變未達到胸膜或靠近肺門或位于肩胛骨、鎖骨上窩、腋窩等區(qū)域時，病灶不易被LUS探及，易致假陰性。LUS作為一種簡便且有效的手段更廣泛地應(yīng)用于兒童CAP診斷與隨訪中，有待進一步發(fā)展及推廣。

［1］World Health Organization.Pneumonia［R］.Geneva：WHO，2015：1-34.

［2］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30（2）：39-40.

［3］Prayle A，Atkinson M，Smyth A.Pneumonia in the developed world［J］.Paediatr Respir Rev，2011，12（1）：60-69.

［4］Schlaudecker EP，F(xiàn)renck RW Jr.Adolescent pneumonia［J］.Adolesc Med State Art Rev，2010，21（2）：202-219.

［5］Ebell MH.Clinical diagnosis of pneumonia in children［J］.Am Fam Physician，2010，82（2）：192-193.

［6］Shah S，Sharieff GQ.Pediatric respiratory infections［J］.Emerg Med Clin North Am，2007，25（4）：961-979.

［7］Caiulo VA，Gargani L，Caiulo S，et al.Lung ultrasound characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children［J］.Pediatr Pulmonol，2013，48（3）：280-287.

［8］Gereige RS，Laufer PM.Pneumonia［J］.Pediatr Rev，2013，34（10）：438-456.

［9］Davies HD，Wang EE，Manson D，et al.Reliability of the chest radiograph in the diagnosis of lower respiratory infections in young children［J］.Pediatr Infect Dis J，1996，15（7）：600-604.

［10］Weinberg B，Diakoumakis EE，Kass EG，et al.The air bronchogram：sonographic demonstration［J］.AJR Am J Roentgenol，1986，147（3）：593-595.

［11］Via G，Storti E，Gulati G，et al.Lung ultrasound in the ICU：from diagnostic instrument to respiratory monitoring tool［J］.Minerva Anestesiol，2012，78（11）：1282-1296.

［12］Gargani L，Volpicelli G.How I do it：lung ultrasound［J］.Cardiovasc Ultrasound，2014，12：25.

［13］葉熊，張睢揚.肺超聲的臨床應(yīng)用進展［J］.國際呼吸雜志，2012，32（14）：1117-1120.

［14］Dexheimer Neto FL，Dalcin Pde T，Teixeira C，et al.Lung ultrasound in critically ill patients：a new diagnostic tool［J］.J Bras Pneumol，2012，38（2）：246-256.

［15］Caiulo VA，Gargani L，Caiulo S，et al.Lung ultrasound in bronchiolitis：comparison with chest X-ray［J］.Eur J Pediatr，2011，170（11）：1427-1433.

［16］Lichtenstein DA，Menu Y.A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill.Lung sliding［J］.Chest，1995，108（5）：1345-1348.

［17］Lichtenstein DA.Lung ultrasound in the critically ill［J］.Ann Intensive Care，2014，4（1）：1.

［18］Lichtenstein DA，Mezière GA，Lagoueyte JF，et al.A-lines and B-lines： lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in thecritically ill［J］.Chest，2009，136（4）：1014-1020.

［19］Lichtenstein DA，Lascols N，Mezière G，et al.Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill［J］.Intensive Care Med，2004，30（2）：276-281.

［20］Blaivas M.Lung ultrasound in evaluation of pneumonia［J］.J Ultrasound Med，2012，31（6）：823-826.

［21］戴九龍，柳建華.彩色多普勒超聲與胸部DR在肺炎診斷中的價值比較及肺炎聲像特征［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（22）：3630-3632.

［22］Cortellaro F，Colombo S，Coen D，et al.Lung ultrasound is an accurate diagnostic tool for the diagnosis of pneumonia in the emergency department［J］.Emerg Med J，2012，29（1）：19-23.

［23］Urbankowska E，Krenke K，Drobczyński ?，et al.Lung ultrasound in the diagnosis and monitoring of community acquired pneumonia in children［J］.Respir Med，2015，109（9）：1207-1212.

［24］Ianniello S，Piccolo CL，Buquicchio GL，et al.First-line diagnosis of paediatric pneumonia in emergency：lung ultrasound（LUS）in addition to chest-X-ray（CXR）and its role in follow-up［J］.Br J Radiol，2016，89（1061）：20150998.

［25］Ho MC，Ker CR，Hsu JH，et al.Usefulness of lung ultrasound in the diagnosis of community-acquired pneumonia in children［J］.Pediatr Neonatol，2015，56（1）：40-45.

［26］Pereda MA，Chavez MA，Hooper-Miele CC，et al.Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in children：a meta-analysis［J］.Pediatrics，2015，135（4）：714-722.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.024

A

1009-5519（2016）16-2513-03

2016-03-08）