腎動脈瘤治療進展

王志向，王林輝

(1.第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院泌尿外科，上海 200003;2.解放軍第458醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510602)

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·綜 述·

腎動脈瘤治療進展

王志向1,2，王林輝1

(1.第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院泌尿外科，上海 200003;2.解放軍第458醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510602)

腎動脈瘤是一種臨床上少見的腎動脈疾病。隨著手術(shù)技術(shù)的進步和大量隨訪研究的開展，腎動脈瘤治療方法和治療理念在最近幾年發(fā)生了較大的變化。本文總結(jié)歸納了目前國內(nèi)外關(guān)于腎動脈瘤的手術(shù)治療及介入的文獻報道，指出了腎動脈瘤在手術(shù)治療及介入方面研究的主要變化點，討論了腎動脈瘤的類型、發(fā)病機理、手術(shù)影響因素，在此基礎(chǔ)上，對腎動脈瘤的治療研究前景進行了展望。

腎動脈瘤；手術(shù)治療；腹腔鏡手術(shù)

隨著影像學技術(shù)的進步及B超、CT(computeried tomography)等檢查手段的普及，腎動脈瘤的檢出率逐年增加，但近年隨著國內(nèi)外外科微創(chuàng)技術(shù)的進步以及腎動脈瘤多項大規(guī)模臨床隨訪試驗的結(jié)束，大家對腎動脈瘤的手術(shù)治療適應(yīng)證、手術(shù)方案選擇等有了進一步的認識。本文綜合國際上腎動脈瘤的相關(guān)研究，對其診治現(xiàn)狀、相關(guān)進展等問題進行綜述。

1 腎動脈瘤概述

腎動脈瘤是動脈壁局部薄弱后所形成的永久性異常擴張。動脈粥樣硬化、創(chuàng)傷、感染、梅毒及先天性病變等是引起動脈瘤的主要因素。在上述因素作用下，日積月累，動脈管壁日益薄弱，血流壓力作用于管壁使其外凸而形成動脈瘤。目前研究表明：動脈瘤最大相關(guān)因素是動脈粥樣硬化，其余依次是創(chuàng)傷、遺傳因素、梅毒感染、纖維發(fā)育不良等。腎動脈瘤曾經(jīng)有許多種分型的方法，目前被學者所推崇的是RUNDBACK等[1]提出的分型：1型是起源于腎動脈或其分支的囊狀動脈瘤；2型是腎動脈主干的梭形動脈瘤；3型是腎實質(zhì)內(nèi)型動脈瘤。此分型對治療方案選擇有指導意義。

2 臨床表現(xiàn)

腎動脈瘤是一種非常少見的疾病，它屬于動脈瘤的一種，其發(fā)病率很低。由于影像學的發(fā)展，腎動脈瘤的檢出率明顯提高。在普通人群，腎動脈瘤的發(fā)病率大約為0.01%～0.09%，在血管造影檢查的人群中，腎動脈瘤的發(fā)病率約為0.3%～2.5%。

小的腎動脈瘤患者通常無特殊不適，常在患者體檢行CT檢查時被發(fā)現(xiàn)。腎動脈瘤患者大約有75%伴有高血壓，而且在數(shù)年內(nèi)保持持續(xù)的高血壓狀態(tài)。除了高血壓癥狀以外患者還可表現(xiàn)為腎功能減退、血尿、腎盂積水、腰、腹痛等。尤其是腎內(nèi)動脈瘤患者血尿較為明顯。

腹部平片檢查很難發(fā)現(xiàn)腎動脈瘤，只有腎動脈瘤伴有鈣化時才能在腹部平片檢測中發(fā)現(xiàn)，此時可見腎動脈部位有“蛋殼樣”鈣化影。腎動脈瘤臨床檢查主要依靠B超、CT和血管造影檢查。這些檢查可以清楚顯示動脈瘤體的位置以及與腎臟的關(guān)系。血管造影檢查對血流動力學的直觀表現(xiàn)也有獨到的效果，可同時鑒別其他血管疾?。喝绾喜屿o脈瘺等。這對手術(shù)中處理瘤體、預(yù)防出血極有幫助。

3 手術(shù)適應(yīng)證

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 腎動脈瘤直徑常為1.5～3.0 cm，但國外也有25 cm的巨大腎動脈瘤的報道[2-3]。由于腎動脈瘤扭轉(zhuǎn)及壓迫腎動脈導致腎灌注量不足，引起繼發(fā)性腎性高血壓。目前研究認為任何直徑>2 cm的腎動脈瘤都有較高的破裂的危險性，直徑>4 cm的腎動脈瘤更是非常容易破裂。如果腎動脈瘤破裂，患者的預(yù)后將很差。大約有10%的死亡率，而且腎切除的可能性也很大。目前腎動脈瘤手術(shù)主要為了防止腎動脈瘤破裂或者治療腎動脈瘤導致的繼發(fā)性高血壓。1960年IPPOLITO等報道了169例無鈣化的腎動脈瘤中24例出現(xiàn)了破裂。1968年CERNY發(fā)表的文章認為：30%的腎內(nèi)型腎動脈瘤最終都會破裂。對于無癥狀的腎動脈瘤患者，臨床上行手術(shù)治療主要是防止腎動脈瘤的破裂。一般認為直徑>2 cm的腎動脈瘤，且合并腰痛、血尿、腎血管性高血壓者需要進一步手術(shù)治療[4]。但最近多項研究結(jié)果表明：自然病程中，腎動脈瘤通常生長緩慢，生長速度約0.06～0.6 mm/年[5-6]。多個大樣本隨訪研究發(fā)現(xiàn)腎動脈瘤自發(fā)破裂的的幾率很低[4-6]。多位學者認為目前腎動脈瘤的手術(shù)過于偏激，很多患者都無需手術(shù)治療，目前2 cm作為手術(shù)治療的界限容易導致過度治療[6-8]。

3.2 合并妊娠的腎動脈瘤患者的治療方案選擇 妊娠婦女由于可能伴發(fā)妊娠高血壓、腹內(nèi)壓力增大等危險因素，腎動脈瘤破裂具有更大風險。國外報道的腎動脈瘤瘤體破裂、母嬰死亡率均較高[9-10]。故妊娠婦女患者的手術(shù)更應(yīng)慎重，一般選擇在妊娠的3～6月。對于妊娠合并腎動脈瘤患者，血管腔內(nèi)介入手術(shù)雖然對腹腔影響小，但手術(shù)操作過程中面臨X線輻射等問題，有可能導致胎兒畸形。尤其是在妊娠合并腎動脈瘤破裂時，這給孕婦和胎兒帶來更大風險，也讓醫(yī)生陷入進退兩難之地。目前對于妊娠合并腎動脈瘤還沒有明確的手術(shù)方案推薦，腔內(nèi)介入和外科手術(shù)均有報道[9, 11]，兩種手術(shù)各有利弊，術(shù)者應(yīng)綜合瘤體情況及患者意愿進行手術(shù)方案的選擇。建議對腎動脈瘤體積較大的育齡期婦女，最好選擇在妊娠前進行手術(shù)處理。

3.3 術(shù)前評估 血壓高、瘤體體積大、瘤壁厚度等可以直接影響瘤體的破裂幾率，而選擇手術(shù)時除考慮腎動脈瘤的直徑外，患者的年齡、是否為孤立腎臟、瘤體膨脹的程度、瘤壁的鈣化、血栓、不可控制的高血壓以及腎功能不全等在手術(shù)前還應(yīng)正確評估。

4 手術(shù)治療進展

目前腎動脈瘤的治療手段主要有3種：腔內(nèi)介入、開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)。歷史上開放手術(shù)作為治療腎動脈瘤的標準手術(shù)，以能夠處理復雜腎動脈瘤而備受青睞。而腔內(nèi)介入治療無需對腎臟及其周圍組織進行游離，避開了腎動脈周圍的復雜解剖關(guān)系，具有特殊的微創(chuàng)性，手術(shù)并發(fā)癥較少，越來越受到推崇[12]。腹腔鏡手術(shù)處理腎動脈瘤是近幾年才出現(xiàn)、并逐漸成熟起來的一種新的微創(chuàng)手術(shù)方法，也引起大家的重視。GONZALE等[13]認為1型腎動脈瘤可以選擇腔內(nèi)介入和外科手術(shù)，2型腎動脈瘤僅建議選擇外科手術(shù)治療，3型腎動脈最佳治療方案是腎動脈分支超選栓塞。

4.1 腔內(nèi)介入 目前腔內(nèi)介入治療有螺圈栓塞法、腎動脈分支栓塞術(shù)和經(jīng)皮支架植入術(shù)等。由于介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率(3%～5%)與外科手術(shù)(30%)相比較低，但可以發(fā)生在操作的任何步驟中。一般有以下幾個方面的并發(fā)癥，即急性并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥(再狹窄)。急性并發(fā)癥：腎梗死或腎部分梗死和急性腎功能衰竭。術(shù)中應(yīng)嚴格遵循操作適應(yīng)證，一旦發(fā)生急性腎動脈瘤閉塞，應(yīng)及時開腹行腎動脈血流重建。

4.1.1 螺圈栓塞法 目前螺圈栓塞法是血管腔內(nèi)介入治療腎動脈瘤的常用方法，但不適合于復雜的腎動脈瘤[14]。一般認為：螺圈栓塞法可以通過改變動脈瘤內(nèi)部血流動力學，造成動脈瘤內(nèi)血栓進而使動脈瘤壁受壓減少，停止長大，降低破裂幾率。但MASATOSHI JIBIKI等[14]在對該法處理的腎動脈瘤患者隨訪了(19±28)個月后沒有得到明確的結(jié)論：認為腎動脈瘤在螺圈栓塞術(shù)后動脈瘤局部有血栓形成，也沒有明確報道該手術(shù)對防止腎動脈瘤破裂的受益程度。因此MASATOSHI JIBIKI等認為該方法需要進一步隨訪來確定腔內(nèi)介入的療效。需要注意的是：螺圈栓塞法還有可能因為螺圈脫出腎動脈瘤而導致末端腎動脈的栓塞，造成嚴重手術(shù)并發(fā)癥。

4.1.2 腎動脈分支栓塞術(shù) 該法適用于瘤體位于腎臟一極的腎內(nèi)動脈瘤患者[15]。

4.1.3 經(jīng)皮支架植入術(shù) 經(jīng)皮支架植入也是治療腎動脈瘤的一種有效方法[12]。此外國內(nèi)外還有帶膜支架植入術(shù)治療腎動脈瘤的報道，但由于技術(shù)難度及并發(fā)癥控制等，目前臨床應(yīng)用較少。

4.2 開放手術(shù) 開放手術(shù)治療腎動脈瘤效果較為確切?；颊咧委熀竽I功能損害小，再發(fā)率較低，術(shù)后大多數(shù)高血壓得到有效控制。目前開放手術(shù)采取的手術(shù)策略主要分為兩種：腎動脈修復和腎組織切除。手術(shù)中的的要點是如何保護腎功能。

4.2.1 腎動脈的修復 腎動脈瘤原位腎動脈重建術(shù)適合于瘤體較小的病例。目前腎動脈瘤修復主要在開放手術(shù)下進行，其術(shù)式主要包括動脈瘤切除術(shù)、血管修補術(shù)或者血管移植吻合術(shù)、動脈支架材料修復術(shù)等。①腎動脈原位修補：直接切除腎動脈瘤體，進行動脈破口原位吻合。目前針對動脈瘤在切除后留下動脈的破口主要有兩種外科吻合方式：斷端吻合和修補吻合[15]。選擇哪種吻合方式主要依據(jù)斷端吻合是否會造成動脈狹窄而影響供血。②體外修補和自體腎移植：適用于腎動脈瘤直徑較大的或者位于腎動脈遠端的腎動脈瘤。此時由于切除瘤體較復雜，一般采取切除后體外修復腎動脈，然后再進行自體腎移植。③血管替代：包括自體靜脈替換和動脈支架材料修復[15-16]。目前應(yīng)用較多的腎動脈替代血管是自體靜脈，尤其是大隱靜脈。這是因為大隱靜脈的厚度和直徑與腎動脈較相似，臨床上大隱靜脈是腎動脈瘤體段的良好替代品。隨著材料工程技術(shù)的發(fā)展，越來越多具有更好生物相容性的動脈支架可供手術(shù)醫(yī)生選擇。如果腎動脈瘤太大，需要切除的腎動脈較長，術(shù)中可選擇人工動脈支架進行替代一段腎動脈。

4.2.2 腎組織切除 腎部分切除或腎切除術(shù)的適應(yīng)證[17]：如腎內(nèi)性動脈瘤位于腎臟的一極，選擇性腎動脈栓塞治療效果欠佳者，可行腎部分切除術(shù)。若腎動脈瘤巨大，動脈重建手術(shù)困難，必須行腎切除術(shù)，術(shù)前一定要明確對側(cè)腎功能良好。對于腎內(nèi)型腎動脈瘤，瘤體位于腎臟一極，可采取腎部分切除術(shù)切除腎動脈瘤體。腎臟切除術(shù)適用于在原位行腎動脈重建手術(shù)十分困難，容易出現(xiàn)吻合口漏、假性動脈瘤形成、吻合口狹窄和損傷周圍臟器等并發(fā)癥的腎動脈瘤患者。此外，腎動脈瘤破裂合并缺血性萎縮腎、頑固性高血壓者也可行腎切除術(shù)。但隨著介入技術(shù)和外科微創(chuàng)技術(shù)的進步，目前選擇腎切除術(shù)治療腎動脈瘤越來越少。

4.2.3 保護腎功能 在腎動脈重建和腎部分切除手術(shù)中保護腎臟功能是很重要的，主要方法有：減少缺血時間、低溫保護、利尿脫水等措施。手術(shù)時間主要與手術(shù)難度和手術(shù)團隊的技術(shù)熟練程度有關(guān)，因此實際操作中保護腎功能的主要措施有以下兩種：①大隱靜脈作為側(cè)支進行主動脈-腎動脈搭橋，減少腎臟缺血時間[18]。②腎臟降溫：PFEIFFER等[19]報道用4 ℃的乳酸鹽溶液進行腎臟灌注，可以減少腎小管壞死，從而達到保護腎功能的目的。還有研究認為在鉗夾腎動脈前，聯(lián)用4 ℃乳酸鹽溶液和0.5 g/kg的甘露醇會達到很好的預(yù)防腎小管壞死的作用。

4.3 腹腔鏡手術(shù)

4.3.1 普通腹腔鏡下腎動脈瘤修復 在2001年GILL等[20]首次報道了這方面的研究。GILL在進行手術(shù)治療前曾在動物身上進行多例腹腔鏡下自體腎移植的試驗，在隨訪1.5～5個月的時間內(nèi)動物的血肌酐、尿素氮等水平均正常，腎血管的動脈造影也正常。接著GILL等在腹腔鏡下治療了1例53歲女性患者、直徑3 cm的腎動脈瘤[20]，手術(shù)取得良好療效。這是首例腹腔鏡手術(shù)處理腎動脈瘤的報道。此后，腹腔鏡手術(shù)處理血管疾病的危急并發(fā)癥(如動脈瘤破裂等)也逐漸見諸報道。至今已有越來越多關(guān)于普通腹腔鏡下成功實施腎動脈瘤手術(shù)的報道[21-25]。目前國內(nèi)外腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)成熟，已可以完成各種復雜的重建手術(shù)，但目前國內(nèi)對于腹腔鏡下腎動脈瘤手術(shù)仍未見報道。

4.3.2 機器人輔助腹腔鏡下腎動脈瘤手術(shù) 2006年LUKE等[26]報道了1例機器人輔助腹腔鏡下成功處理1例左側(cè)2.5 cm的腎動脈瘤的病例[27]。手術(shù)過程和患者恢復都十分順利，至今已經(jīng)有多例機器人輔助腹腔鏡手術(shù)進行腎動脈瘤的切除和腎動脈重建的報道[23, 27-29]，機器人輔助腹腔鏡由于具備3D手術(shù)視野和靈活的機械臂操作，在復雜重建手術(shù)、精細縫合等方面獨具優(yōu)勢。相信以后機器人輔助腹腔鏡手術(shù)進行腎動脈瘤的切除和腎動脈重建將會越來越多。

5 展 望

隨著臨床對腎動脈瘤的研究、尤其是大型的病例樣本回顧性研究，對治療腎動脈瘤提供了良好的指導價值。國內(nèi)外報道的各種巨大腎動脈瘤、各種疑難合并癥的處理、手術(shù)治療的經(jīng)驗對腎動脈瘤的臨床研究有很大的幫助。腎動脈瘤從開始的腎切除到較小的動脈瘤修補，再到后來的自體腎移植治療、血管內(nèi)介入治療，隨著治療理念的革新、治療方法的提高及患者死亡率的下降、術(shù)后癥狀的改善，預(yù)后明顯改觀。目前，腎動脈瘤的治療可能會在以下幾個方面進一步發(fā)展：①腎動脈瘤的發(fā)病機制研究；②早期診斷腎動脈瘤；③各種類型腎動脈瘤手術(shù)適應(yīng)證的明確；④組織工程替代材料進行腎動脈修復；⑤新的微創(chuàng)技術(shù)在腎動脈瘤中的應(yīng)用。從而使得腎動脈瘤朝著損傷更小、并發(fā)癥發(fā)生率更低、更好地維持術(shù)后患者的生活質(zhì)量治療方向發(fā)展。機器人腹腔鏡下手術(shù)處理腎動脈瘤的技術(shù)會更加臻于完善。

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(編輯 王 瑋)

2015-10-25

2016-08-18

王林輝，教授，主任醫(yī)師.E-mail:wlhui@medmail.com.cn

王志向(1984-)，男(漢族)，博士，主治醫(yī)師.研究方向：腎癌的微創(chuàng)治療、腎癌轉(zhuǎn)移機制研究，E-mail:wangzhixiangsmmu@hotmail.com

R737

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.019