經(jīng)腹腔路徑腹腔鏡腎上腺切除術(shù)手術(shù)技巧與要點(diǎn)(附光盤)

蔣紹博

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)中心，山東濟(jì)南 250014)

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·專家論壇·

經(jīng)腹腔路徑腹腔鏡腎上腺切除術(shù)手術(shù)技巧與要點(diǎn)(附光盤)

蔣紹博

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)中心，山東濟(jì)南 250014)

腹腔鏡腎上腺手術(shù)已成為腎上腺外科疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)腹腔路徑腹腔鏡腎上腺切除術(shù)操作空間大，解剖明確，避免人為創(chuàng)造腹膜后間隙，學(xué)習(xí)曲線較短。本文主要探討經(jīng)腹腔路徑腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的主要手術(shù)步驟、各步驟中的手術(shù)技巧、要點(diǎn)及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防處理。對(duì)于合并既往腹部手術(shù)史、肥胖、大體積腫瘤等高風(fēng)險(xiǎn)的患者，熟練的術(shù)者行經(jīng)腹腔路徑腹腔鏡腎上腺手術(shù)同樣可以達(dá)到良好的治療效果。

經(jīng)腹腔； 腹腔鏡； 腎上腺手術(shù)

1 手術(shù)方法

先以經(jīng)腹腔路徑左側(cè)腎上腺切除術(shù)為例。

1.1 手術(shù)體位 采用完全健側(cè)臥位。臍部對(duì)應(yīng)手術(shù)床折點(diǎn)，頭低腳低折刀位以充分拉伸腰部，暴露手術(shù)區(qū)域。

要點(diǎn)：與升高腰橋相比，折刀位更能暴露腹腔手術(shù)空間，避免抬高的腰橋?qū)πg(shù)野擠壓干擾。

1.2 穿刺點(diǎn)的選擇及氣腹建立 第一穿刺點(diǎn)位置固定，多位于鎖骨中線肋緣下，緊貼肋緣。多采用Veress氣腹針于第一穿刺點(diǎn)建立氣腹。該部位有肋弓支撐，力量對(duì)抗性好，腹壁層次清晰，較少有腸粘連。第二、三穿刺點(diǎn)多與第一穿刺點(diǎn)成等腰三角形，穿刺點(diǎn)間間距大于5 cm。

要點(diǎn)：因?yàn)槟I上腺區(qū)在腹腔內(nèi)偏上，第一穿刺點(diǎn)應(yīng)緊鄰肋緣，否則氣腹建立后該切口位置會(huì)隨腹部膨隆而下移，致整體穿刺位置偏向足側(cè)，從而造成操作時(shí)器械行程過(guò)長(zhǎng)，增加手術(shù)難度。

1.3 暴露腎上腺區(qū) 常規(guī)沿Toldt’s 線切開結(jié)腸脾曲處后腹膜，沿腎周筋膜與結(jié)腸系膜間的無(wú)血管間隙游離，將降結(jié)腸向下剝離，并沿該間隙向上游離，打開脾臟外側(cè)脾腎韌帶、脾膈韌帶直至將脾臟完全掀起。暴露腎上極處腎上腺區(qū)。

要點(diǎn)：經(jīng)腹腔路徑探查多數(shù)患者可能有結(jié)腸的輕度粘連，手術(shù)可以一并游離松解粘連。相較于腎臟手術(shù)，結(jié)腸旁溝不必向下切開過(guò)多，只需下翻游離腎臟上極處結(jié)腸即可。下翻結(jié)腸時(shí)需注意避免傷及胰尾，對(duì)于肥胖患者尤為要注意。注意于腎前筋膜前方游離腸道。

暴露左側(cè)腎上腺區(qū)的關(guān)鍵前提是要將脾臟外側(cè)后腹膜打開直至將脾臟完全掀向頭側(cè)，解剖標(biāo)志為切開后腹膜直至看到胃底。腹腔鏡手術(shù)常規(guī)不需要術(shù)前胃腸減壓，在無(wú)法完全掀起脾臟時(shí)要考慮是否麻醉師在麻醉誘導(dǎo)呼吸時(shí)胃部脹氣，胃脹氣阻擋脾臟，致使脾臟無(wú)法向頭側(cè)掀起，必要時(shí)可以手術(shù)臺(tái)上插胃管減壓。對(duì)于初學(xué)者可以術(shù)前準(zhǔn)備好胃腸減壓，以避免出現(xiàn)上述問(wèn)題。打開脾外側(cè)后腹膜時(shí)注意沿脾臟方向向上向內(nèi)打開，這樣既有利于脾臟的掀起，也不會(huì)傷及膈肌造成氣胸。

4.監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制的建設(shè) 完善的監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制有利于提高內(nèi)部控制體系的執(zhí)行效率，提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效益。監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制有利于提高各部門的工作效率，制定相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，有利于提高醫(yī)院?jiǎn)T工的積極性和熱情。監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制與三道防線結(jié)合，可以更好的發(fā)揮內(nèi)部控制的作用，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估的最佳效益。

1.4 游離并切除腎上腺 充分掀起脾臟后，打開腎上極內(nèi)側(cè)腎周筋膜即可暴露左腎上腺區(qū)。通常可以先行分離腎上腺腎側(cè)緣，該層面沒(méi)有重要血管，可以先行游離該層面。對(duì)于肥胖患者，可以游離出腎上極內(nèi)側(cè)后，緊貼腎上極將左腎上腺連同周圍脂肪一并游離。腎上腺底側(cè)與腰大肌表面間存在天然間隙，繼而游離腎上腺底側(cè)面直至以看到腰大肌表面為解剖標(biāo)志，從而將腎上腺底部鈍性游離，再游離腎上腺脾側(cè)緣后可以將腎上腺遠(yuǎn)端提起，繼而方便暴露中央靜脈并最終完全切除腎上腺。這種先行游離周圍，最后處理中央靜脈的“逆推法”便于初學(xué)者學(xué)習(xí)及常規(guī)開展，不容易造成腎蒂血管損傷等并發(fā)癥。

要點(diǎn)：①經(jīng)腹腔路徑腎上腺手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于直奔目標(biāo)，一旦暴露腎上腺，解剖關(guān)系確切，技術(shù)熟練者不必拘泥于固定的解剖層面及解剖順序，便于手術(shù)操作。經(jīng)腹腔路徑便于辨認(rèn)腎上腺，就腔鏡解剖學(xué)來(lái)說(shuō)，腎上腺位于腎臟內(nèi)上方，緊鄰腎蒂；而非腎上極上方，初學(xué)者應(yīng)注意從腎蒂內(nèi)上方層面尋找，而不是從腎上極處尋找。②游離腎上腺需嚴(yán)格在腎周筋膜內(nèi)進(jìn)行，尤其是脾側(cè)面要避免切開到膜的對(duì)側(cè)，一旦打開這層“窗戶紙”，就如同打開了潘多拉寶盒，會(huì)看到脾動(dòng)脈等解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格于該層界面內(nèi)游離就會(huì)避免損傷脾蒂及胰尾。③技術(shù)熟練術(shù)者也可以先直接暴露并離斷中央靜脈，再行“順推法”切除，也有學(xué)者稱為解剖性經(jīng)腹腎上腺切除術(shù)。因?yàn)槟I上腺周圍組織固定，直接游離暴露中央靜脈有可能造成出血、視野不清等風(fēng)險(xiǎn)。若準(zhǔn)備直接暴露中央靜脈，應(yīng)充分將結(jié)腸下降，打開腎靜脈前方腎前筋膜，暴露左腎靜脈，于生殖靜脈在左腎靜脈入口對(duì)應(yīng)方向?qū)ふ夷I上腺中央靜脈，同時(shí)腎動(dòng)脈往往緊貼中央靜脈，應(yīng)注意避免損傷腎動(dòng)脈這一嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.5 經(jīng)腹腔路徑右側(cè)腎上腺切除術(shù)的不同點(diǎn)

1.5.1 第四操作通道 由于有肝臟遮擋，行經(jīng)腹腔路徑右側(cè)腎上腺手術(shù)通常要在第一穿刺通道下方，緊鄰肋緣劍突旁建立第四操作通道，由此通道置入帶鎖扣抓鉗由肝下挑起肝臟，鎖扣固定于側(cè)腹壁。充分挑起肝臟是能否充分暴露腎上腺區(qū)的重要前提。在挑肝前，可以先行游離肝側(cè)緣韌帶及下降結(jié)腸肝曲。由帶鎖扣抓鉗固定側(cè)腹壁這種挑肝方法簡(jiǎn)單實(shí)用，相較腔鏡肝臟拉鉤簡(jiǎn)單快捷，不需要專門拉鉤器械，降低肝臟損傷風(fēng)險(xiǎn)，需要注意的是該穿刺通道需與第一穿刺通道間至少間隔5 cm以上，以避免器械間干擾。

1.5.2 右側(cè)腎上腺的游離 對(duì)于右側(cè)腎上腺手術(shù)，通常可先行游離右腎上腺腎側(cè)面及腎上腺底部腰大肌面，這兩側(cè)層面同樣為乏血管區(qū)，便于游離。游離充分后，筆者常常再行游離腎上腺腔靜脈側(cè)緣，右腎靜脈與下腔靜脈的夾角和右腎上腺之間往往存在一天然腔隙，以剝離棒由此鈍性剝離，往往能將右腎上腺挑起，便于控制腎上腺。下腔靜脈側(cè)遇血管束后需注意不論血管束粗細(xì)均用Hem-o-lok結(jié)扎，避免下腔靜脈出血損傷。因?yàn)橛覀?cè)腎上腺往往向肝下內(nèi)方凸入，此時(shí)可以提拉腎上腺，以充分暴露并離斷右腎上腺中央靜脈，繼而完整切除右腎上腺。

要點(diǎn)：①下腔靜脈是右側(cè)腎上腺手術(shù)最重要的解剖標(biāo)志。下腔靜脈前方往往可以看到十二指腸，下降十二指腸即可暴露下腔靜脈。腔靜脈損傷是嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，充分暴露下腔靜脈可以使術(shù)者更安心分離，減少損傷風(fēng)險(xiǎn)。而右側(cè)腎上腺中央靜脈由下腔靜脈直接發(fā)出，往往偏上偏后，而且較左側(cè)中央靜脈粗短，注意避免游離時(shí)撕脫損傷。 ②筆者建議游離腎上腺時(shí)要熟練掌握剝離棒的使用。剝離棒頭部較鈍，又不像吸引器尖銳，在剝離過(guò)程中可以有效避免損傷血管臟器，沿腎上腺周圍少血管層面剝離，往往出血極少。在分不清解剖層面時(shí)，不要一味使用超聲刀切割，應(yīng)注意鈍性分離以避免不必要的損傷。 ③有些患者右側(cè)腎上腺凸入肝下內(nèi)方很深，這種情況下更要徹底抬起肝臟以充分暴露。盡可能先行控制中央靜脈，以減少出血。對(duì)于處理凸入肝下內(nèi)方過(guò)深的右腎上腺，游離同樣要注意腎上腺與肝內(nèi)面間的腹膜間隙，一旦損傷該層膜往往會(huì)造成肝血管損傷，很難止血。④與左側(cè)腎上腺手術(shù)相比。右側(cè)手術(shù)暴露腎上腺更容易，解剖定位更便捷，但因緊鄰下腔靜脈，手術(shù)出血損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較左側(cè)高。左側(cè)腎上腺解剖不如右腎上腺直觀，而且有胰尾、脾臟干擾，但大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低?？梢钥偨Y(jié)為右側(cè)直觀、風(fēng)險(xiǎn)大；左側(cè)步驟相對(duì)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。也有學(xué)者指出在術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間上右側(cè)小于左側(cè)?？赡艿慕忉尀樽髠?cè)腎上腺接近胰尾和結(jié)腸脾曲， 較右側(cè)分離困難， 而且由于脾的血流豐富， 容易造成損傷出血。

1.6 經(jīng)腹腔鏡路徑腎上腺手術(shù)并發(fā)癥及其防治

1.6.1 術(shù)中出血 腎上腺血供豐富，術(shù)中容易發(fā)生滲血及小血管出血。術(shù)中分離過(guò)程中應(yīng)注意以剝離棒借助腎上腺周圍自然間隙，鈍性游離，清晰暴露術(shù)野。注意辨認(rèn)腎蒂、下腔靜脈等重要血管。一旦發(fā)生小的出血，避免盲目止血，應(yīng)仔細(xì)暴露術(shù)野，腔鏡下腎上腺三組動(dòng)脈無(wú)需專門解剖，一般情況下以超聲刀即可處理。腎上腺中央靜脈是腎上腺主要血供，需以Hem-o-lok夾確切離斷，嚴(yán)重的術(shù)中及術(shù)后出血往往是中央靜脈處理不當(dāng)所致。尤其是右側(cè)腎上腺中央靜脈粗短，位置較深，它的處理是右側(cè)腎上腺手術(shù)的難點(diǎn)，應(yīng)注意充分抬起肝臟，充分暴露下腔靜脈，離斷中央靜脈前充分游離腺體腎側(cè)緣及底部，避免暴力撕扯。

下腔靜脈損傷同樣是右側(cè)腎上腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。行右側(cè)腎上腺手術(shù)需首先明確下腔靜脈走行。下腔靜脈前方的十二指腸往往容易辨認(rèn)，一般不會(huì)發(fā)生損傷；而下腔靜脈壁薄，有時(shí)充盈不明顯，游離時(shí)一定注意避免暴力。一旦發(fā)生下腔靜脈損傷，對(duì)于技術(shù)熟練的術(shù)者，可應(yīng)用5-0無(wú)創(chuàng)傷線于腔鏡下行8字或連續(xù)縫合，只要縫合確切，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.6.2 腹腔臟器損傷 脾臟損傷。左側(cè)腎上腺手術(shù)，游離脾臟時(shí)脾臟與結(jié)腸脾曲或網(wǎng)膜往往存在粘連，若不充分游離，一味地外掀脾臟，往往造成脾門部撕裂傷。對(duì)于小的撕裂傷往往無(wú)需特殊處理，創(chuàng)面壓迫止血紗布，術(shù)后脾臟歸位往往可自行止血。

肝臟損傷。右側(cè)腎上腺手術(shù)，氣腹針建立氣腹時(shí)偶爾會(huì)造成肝臟穿刺傷，這種損傷無(wú)需特殊處理。對(duì)于凸入肝下明顯的右腎上腺腫瘤，游離肝內(nèi)部分時(shí)要注意避免肝臟血管損傷，該部位一旦發(fā)生損傷，因解剖位置深，很難止血，有時(shí)只能止血紗布填塞加壓止血。

胰腺損傷。對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)行左側(cè)腎上腺手術(shù)要注意防止胰尾部損傷。預(yù)防的關(guān)鍵是要注意解剖層面。如前所述，行腎上腺游離一定要在腎周筋膜層次內(nèi)進(jìn)行，通過(guò)筋膜的阻擋，可以有效避免胰腺及脾蒂損傷。一旦術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，一定要保持引流管通常，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素等藥物。嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)可考慮進(jìn)行胰尾的切除。

1.6.3 膈和胸膜損傷 膈和胸膜損傷更多見于左側(cè)。前文提到在游離脾臟時(shí)，應(yīng)順脾臟方向向上向內(nèi)切開后腹膜，避免一味向上切割以損傷膈和胸膜。右側(cè)分離肝臟過(guò)程中，若打開相應(yīng)韌帶過(guò)深、過(guò)于靠上可能造成膈肌損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的較小的膈肌損傷多不會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥。若損傷較大，可于腹腔鏡下予以縫合：方法是囑麻醉師控制呼吸機(jī)充分膨脹肺后，以可吸收線行8字縫合，一般效果確切。必要時(shí)術(shù)后置胸腔閉式引流管。

2 討 論

經(jīng)典理論認(rèn)為經(jīng)腹腔路徑手術(shù)優(yōu)勢(shì)是解剖確切、空間大；缺點(diǎn)是對(duì)腸道干擾多，并發(fā)癥發(fā)生率高[4]。因?yàn)楣P者近十余年來(lái)主要以經(jīng)腹腔路徑手術(shù)為主，體會(huì)經(jīng)腹腔路徑腎上腺手術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于操作空間大，手術(shù)可以直奔目標(biāo)。腹腔可以為手術(shù)提供良好的操作空間，對(duì)于大體積及周圍關(guān)系復(fù)雜的腎上腺疾病優(yōu)勢(shì)明顯[5]。此外，經(jīng)腹腔路徑手術(shù)可以直奔主題，不需人為尋找并解剖腹膜后間隙，對(duì)于熟練的術(shù)者可以根據(jù)具體病情游離時(shí)游刃有余。對(duì)于路徑的選擇，筆者認(rèn)為主要還是取決于術(shù)者對(duì)于某種路徑掌握的熟練度和術(shù)者習(xí)慣。

經(jīng)腹腔路徑手術(shù)的復(fù)雜病例包括腎上腺巨大腫瘤、既往有手術(shù)史、肥胖等等。既往腎上腺周圍器官手術(shù)史的患者腹腔鏡手術(shù)難度會(huì)增加，主要是手術(shù)造成的周圍組織粘連及正常解剖層次的消失。而肥胖患者因?yàn)槟I周及腎上腺周圍的脂肪常會(huì)對(duì)手術(shù)造成干擾[6]。伴隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，上述復(fù)雜情況已不再成為手術(shù)禁忌，建議術(shù)者選擇掌握熟練的操作路徑行手術(shù)。對(duì)于腎上腺巨大腫瘤[7]，筆者經(jīng)驗(yàn)建議一并按嗜鉻細(xì)胞瘤做充分術(shù)前準(zhǔn)備，做好術(shù)中麻醉師及術(shù)后ICU 病房的配合[8]。腎上腺巨大腫瘤的血供往往非常豐富，腫瘤周圍血管束迂曲，術(shù)中應(yīng)注意確切結(jié)扎腫瘤周圍每一束血管，保持術(shù)野干凈，到達(dá)腫瘤主要血供血管時(shí)需先試行以抓鉗暫時(shí)夾閉血管，觀察患者血壓、心率是否劇烈波動(dòng)，后再以Hem-o-lok夾確切夾閉[9]。必要時(shí)應(yīng)考慮包膜內(nèi)切除。

當(dāng)前，泌尿外科微創(chuàng)新技術(shù)，如單孔腹腔鏡、3D腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人等新技術(shù)日益革新[10]，迅猛發(fā)展，腎上腺微創(chuàng)外科在這些新技術(shù)的幫助下也一定能進(jìn)一步提高。在發(fā)展手術(shù)技術(shù)的同時(shí)，伴隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的既往被認(rèn)為是“原發(fā)性高血壓”的患者被診斷出罹患腎上腺疾病等病因，以腎上腺源性高血壓為代表的繼發(fā)性高血壓在高血壓的臨床診治中占據(jù)著越來(lái)越重要的地位，作為泌尿外科學(xué)的重要分支，我們?cè)谔岣呤中g(shù)技術(shù)的同時(shí)，更應(yīng)注意對(duì)于腎上腺源性高血壓疾病的病因篩查及診斷，我相信通過(guò)我們的努力，傳統(tǒng)泌尿外科學(xué)領(lǐng)域也勢(shì)必會(huì)發(fā)生重大革新，廣大泌尿外科學(xué)者也勢(shì)必會(huì)在高血壓外科這一新天地里有新的作為。

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(編輯 王 瑋)

Laparoscopic techniques and key points of trans-peritoneal laparoscopic adrenalectomy

JIANG Shao-bo

(Department of Minimally Invasive Urology,Provincial Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan 250021, China)

Laparoscopic adrenalectomy has been the gold standard for surgical treatment of adrenal diseases. Trans-peritoneal laparoscopic procedures offer large operative space with good exposure, clear anatomic landmarks and short learning curve, avoiding establishing retroperitoneal space. This article mainly discusses the operation steps, surgical techniques and key points, treatment and prevention of common complications. For patients with abdominal surgery history, obesity, large-sized adrenal mass or other high risk factors, experienced surgeons can still achieve good results by trans-peritoneal approach.

transperitoneal approach; laparoscopy; adrenal surgery

2016-06-07

2016-06-27

蔣紹博(1970-)，男(漢族)，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師.研究方向：微創(chuàng)腎上腺高血壓外科. E-mail：jiangshaobo@sdu.edu.cn

R69

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.001