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    檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生血細(xì)胞分析復(fù)檢教學(xué)探討

    2016-02-21 06:36:56蔡早育戴偉良佛山市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科廣東528000
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2016年1期
    關(guān)鍵詞:血細(xì)胞涂片白細(xì)胞

    蔡早育,戴偉良(佛山市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,廣東528000)

    檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生血細(xì)胞分析復(fù)檢教學(xué)探討

    蔡早育,戴偉良(佛山市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,廣東528000)

    【提要】血細(xì)胞分析是檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生必須學(xué)習(xí)的檢驗(yàn)項(xiàng)目,細(xì)胞形態(tài)學(xué)是血細(xì)胞分析中的重點(diǎn),對(duì)某些疾病的診斷起著重要作用,如瘧疾及某些白血病,都是依靠細(xì)胞形態(tài)學(xué)來(lái)診斷。而學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中往往忽視對(duì)血細(xì)胞形態(tài)的認(rèn)識(shí),對(duì)復(fù)檢規(guī)則不夠重視,不知道哪些結(jié)果該用顯微鏡檢查,哪些結(jié)果該稀釋重做。為了提高實(shí)習(xí)生對(duì)復(fù)檢規(guī)則的認(rèn)識(shí)和復(fù)檢的重要性,提高血細(xì)胞分析的檢驗(yàn)技術(shù)水平,對(duì)教學(xué)過(guò)程的體會(huì)進(jìn)行總結(jié),以便不斷提高教學(xué)水平和實(shí)習(xí)生的基本技能。

    實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和方法;血細(xì)胞;臨床實(shí)習(xí);學(xué)生;教學(xué)方法

    血液學(xué)檢驗(yàn)是實(shí)習(xí)重要的一部分,而血細(xì)胞分析必須借助儀器的檢測(cè)。血細(xì)胞分析儀越來(lái)越先進(jìn),本科目前使用的是Sysmex XE-5000全自動(dòng)分析流水線。每批實(shí)習(xí)生來(lái)到血液室都對(duì)先進(jìn)儀器產(chǎn)生較大的興趣,都急于想學(xué)會(huì)如何操作,覺得只要掌握了儀器的使用就可很快發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告;認(rèn)為先進(jìn)的儀器可以替代人工鏡檢,往往忽視了對(duì)細(xì)胞形態(tài)的認(rèn)識(shí),忽視了復(fù)檢的重要性[1]。本文對(duì)實(shí)習(xí)生在血細(xì)胞分析復(fù)檢帶教方面的體會(huì)總結(jié)如下。

    1 讓實(shí)習(xí)生了解血細(xì)胞分析儀的特性和缺點(diǎn)

    本科使用的Sysmex XE-5000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀,在白細(xì)胞分類上采用半導(dǎo)體激光和鞘流進(jìn)樣技術(shù)結(jié)合核酸熒光染色進(jìn)行計(jì)數(shù)和分類,通過(guò)半導(dǎo)體激光和鞘流技術(shù)處理的細(xì)胞可以產(chǎn)生3種信號(hào)來(lái)鑒別細(xì)胞類別。前向散射光(FSC)信號(hào)可反映細(xì)胞體積大小;側(cè)向散射光(SSC)信號(hào)可反映細(xì)胞的顆粒和細(xì)胞核等內(nèi)含物的信息;側(cè)向熒光(SFL)強(qiáng)度信號(hào)可反映細(xì)胞內(nèi)DNA 和RNA的含量[2]。但血細(xì)胞分析儀的分類與人工分類有本質(zhì)的區(qū)別,尚不完全具備識(shí)別所有細(xì)胞形態(tài)的能力,儀器對(duì)正常細(xì)胞的分類比較準(zhǔn)確,對(duì)病理細(xì)胞的識(shí)別往往出現(xiàn)錯(cuò)誤。在形態(tài)學(xué)檢查方面只能作為篩查手段,對(duì)可疑或異常的標(biāo)本必須進(jìn)行顯微鏡復(fù)檢。

    2 讓學(xué)生知道復(fù)檢與鏡檢的重要性

    血細(xì)胞分析儀測(cè)定原理和各檢測(cè)項(xiàng)目的閾值是人為設(shè)定的,而且是固定的,但是患者血細(xì)胞的變化千姿百態(tài),不能完全識(shí)別多變的細(xì)胞形態(tài)[3]。如中性粒細(xì)胞中毒性病變、異形淋巴細(xì)胞、瘧原蟲、幼稚細(xì)胞、有核紅細(xì)胞等儀器不能區(qū)分。由于沒有復(fù)檢而產(chǎn)生的漏檢白血病、異常淋巴細(xì)胞、瘧原蟲、乙二胺四乙酸(EDTA)依賴性血小板假性降低可引起醫(yī)療差錯(cuò)。部分檢驗(yàn)人員對(duì)儀器檢測(cè)原理和儀器性能不完全了解而發(fā)出錯(cuò)誤的報(bào)告。所以,血細(xì)胞分析儀的檢測(cè)結(jié)果僅屬于過(guò)篩而已,不能完全代替人工鏡檢。人工鏡檢結(jié)果是一些疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”(如確定白血?。⑦z傳性疾病的診斷依據(jù)(如球形紅細(xì)胞增多癥),幫助血小板疾病的診斷(如血小板減少性紫癜、血小板增多癥等),診斷血液寄生蟲(如瘧原蟲、黑熱?。┑?。

    3 介紹本實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)用的血細(xì)胞分析復(fù)檢規(guī)則

    本科根據(jù)2005年國(guó)際血液學(xué)復(fù)檢專家組推薦的41條自動(dòng)血細(xì)胞分析和分類復(fù)檢規(guī)則[4]、復(fù)檢假陰性率符合國(guó)際血液學(xué)復(fù)審協(xié)作組不超過(guò)5.0%的規(guī)定;再根據(jù)血細(xì)胞分析儀的IP信息對(duì)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板的數(shù)量及形態(tài)學(xué)異常報(bào)警提示,制定出以下16條復(fù)檢規(guī)則,并且通過(guò)人工驗(yàn)證后由本科室邱志琦等[5]發(fā)表相關(guān)論文。(1)臨床醫(yī)生明確要求涂片鏡檢的。(2)新生兒末梢血首次檢測(cè)標(biāo)本必須涂片鏡檢。(3)白細(xì)胞首次計(jì)數(shù)低于2.5×109L-1或大于25.0×109L-1必須重測(cè)標(biāo)本,涂片鏡檢。(4)血小板首次計(jì)數(shù)結(jié)果小于80×109L-1或大于800×109L-1,必須涂片鏡檢。(5)白細(xì)胞分類無(wú)結(jié)果或結(jié)果不全,必須復(fù)檢和涂片鏡檢人工分類。(6)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)超出線性范圍,必須涂片鏡檢,高出線性范圍需稀釋標(biāo)本后重新測(cè)定。(7)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板任何一項(xiàng)計(jì)數(shù)無(wú)結(jié)果,檢查標(biāo)本是否有凝塊;重測(cè)標(biāo)本,如果維持不變,用替代方法計(jì)數(shù),涂片鏡檢。(8)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容(HCT)、血小板計(jì)數(shù)與歷史記錄相差大于30%,必須重測(cè)標(biāo)本,需要時(shí)涂片鏡檢。(9)儀器白細(xì)胞分類的淋巴細(xì)胞大于0.65(成人)或大于0.80(<12歲),必須涂片鏡檢。(10)儀器白細(xì)胞分類的單核細(xì)胞大于0.15(成人)或大于0.20(<12歲),必須涂片鏡檢。(11)儀器白細(xì)胞分類的嗜酸性粒細(xì)胞大于0.15,必須涂片鏡檢。(12)儀器白細(xì)胞分類的嗜堿性粒細(xì)胞大于0.05,必須涂片鏡檢。(13)儀器白細(xì)胞分類的中性粒細(xì)胞大于0.90,必須涂片鏡檢。(14)儀器分析結(jié)果如有以下提示:散點(diǎn)/直方圖異常報(bào)警、血小板聚集、小紅細(xì)胞/紅細(xì)胞碎片、有核紅細(xì)胞、異形淋巴、未成熟粒細(xì)胞/桿狀核粒細(xì)胞和幼稚細(xì)胞等須涂片鏡檢。(15)血紅蛋白低于70g/L、紅細(xì)胞平均體積(MCV)<60 fL或大于110 fL(成人),必須涂片鏡檢,觀察紅細(xì)胞的大小和形態(tài)等。特別是MCV<60 fL,紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)在異常范圍時(shí),要觀察血小板分布和計(jì)數(shù)情況,如果有不相符時(shí),排除人為原因后應(yīng)作血小板人工計(jì)數(shù)。(16)血小板計(jì)數(shù)低于80×109L-1,血小板計(jì)數(shù)結(jié)果后有星號(hào)提示(查看標(biāo)本是否有凝塊),需要做顯微鏡檢查以確定真性或假性血小板減少(EDTA引起血小板減少)。必要時(shí)進(jìn)行人工計(jì)數(shù)。如果鏡下見血小板聚集時(shí),可用枸櫞酸鈉或肝素抗凝血重新測(cè)定。

    4 鏡檢過(guò)程的實(shí)用經(jīng)驗(yàn)帶教

    鏡檢前首先要制作好一張血涂片,厚薄適中,頭體尾分明,分布均勻,邊緣整齊,兩邊留有空隙。血膜要干透,染色時(shí)間要控制好,沖洗時(shí)用流水沖去染液[6]。復(fù)檢時(shí)與歷史結(jié)果對(duì)照,二者相差多少,就是通常說(shuō)的δcheck,對(duì)于同一患者來(lái)說(shuō),若情況穩(wěn)定,則在一段時(shí)間內(nèi),同一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目會(huì)保持基本穩(wěn)定,δ值應(yīng)該比較小,如結(jié)果與最近一次相似可以不再進(jìn)行分類。通過(guò)了解臨床診斷印證檢驗(yàn)結(jié)果,如淋巴瘤或化療患者的單核細(xì)胞增高、化療患者的白細(xì)胞和血小板低、過(guò)敏性疾病或化療患者嗜酸性粒細(xì)胞較高,且XE-5000儀器測(cè)定嗜酸性粒細(xì)胞比較準(zhǔn)確,看片時(shí)只需瀏覽。儀器分類各項(xiàng)正常時(shí)很少見到異常淋巴細(xì)胞,血小板計(jì)數(shù)減少時(shí)應(yīng)觀察有沒有因抽血不順利引起聚集,或EDTA介導(dǎo)血中出現(xiàn)冷抗體引起聚集。由于儀器閾值設(shè)置,體積過(guò)大或過(guò)小也會(huì)引起血小板減少。發(fā)熱患者血小板減少時(shí)應(yīng)注意觀察有沒有瘧原蟲。油鏡下每視野見到1個(gè)血小板,相當(dāng)于血小板計(jì)數(shù)為10×109L-1。用高倍鏡對(duì)白細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行評(píng)估:白細(xì)胞4.0×109~7.0×109L-1時(shí),每高倍視野可見到2~4個(gè)白細(xì)胞;>7.0×109~10.0×109L-1,每高倍視野可見到4~6個(gè)白細(xì)胞;>10.0×109L-1~13.0×109L-1,每高倍視野可見到6~10個(gè)白細(xì)胞;>13.0×109L-1~18.0×109L-1,每高倍視野可見到10~12個(gè)白細(xì)胞[7]。一般白細(xì)胞分類數(shù)量:0.5×109L-1~1.0×109L-1分50個(gè)白細(xì)胞;1.0×109L-1~30.0×109L-1分100個(gè)白細(xì)胞;>30.0×109L-1分類200個(gè)白細(xì)胞。白細(xì)胞少于0.5×109L-1可不進(jìn)行人工分類。

    5 將理論與實(shí)際相結(jié)合加強(qiáng)對(duì)復(fù)檢規(guī)則的認(rèn)識(shí)

    學(xué)生在校階段沒有經(jīng)過(guò)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)識(shí)別技能的系統(tǒng)培訓(xùn),單純理論描述使學(xué)生無(wú)法體會(huì)及理解細(xì)胞的形態(tài)。由于細(xì)胞各階段的形態(tài)都不同,而且細(xì)胞的形態(tài)往往會(huì)受到自身發(fā)育階段或自身病理改變的影響而發(fā)生改變,從而增加了辨認(rèn)的難度[8]。教師在帶教復(fù)檢過(guò)程中先示范推片技術(shù),再找出各種不同系統(tǒng)、不同階段的細(xì)胞給學(xué)生看,同時(shí)找出不同系統(tǒng)較難鑒別的細(xì)胞涂片,讓學(xué)生反復(fù)辨認(rèn),加深印象。在看片的同時(shí)讓實(shí)習(xí)生觀看血細(xì)胞的散點(diǎn)和直方圖,并且對(duì)每條復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行細(xì)致的講解,使學(xué)生加深理解復(fù)檢規(guī)則,這種理論聯(lián)系實(shí)際的反復(fù)學(xué)習(xí),使實(shí)習(xí)生的操作技能不斷提高。

    [1]聶靜,高俊巖,邢蘭云.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)加強(qiáng)血涂片顯微鏡檢驗(yàn)教學(xué)的必要性[J].臨床輸血與檢驗(yàn),2010,2(3):273-275.

    [2]蔡早育,戴偉良.XE-5000檢測(cè)網(wǎng)織血小板在血液病中的臨床應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(1):27-28.

    [3]盧興國(guó),叢玉?。畱?yīng)重視和提升傳統(tǒng)血液形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)診斷水平[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,29(6):481-482.

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    [5]邱志琦,李震乾,伍啟康,等.全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀復(fù)檢規(guī)則的建立及評(píng)價(jià)[J].實(shí)用醫(yī)技雜志雜,2013,20(4),370-372.

    [6]杜霞.血涂片制備步驟的改進(jìn)[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2008,26(13):12.

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    10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.056

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    1009-5519(2016)01-0138-03

    (2015-07-24

    2015-09-12)

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