原發(fā)性皮膚彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（腿型）1例

郭賀賀，劉艷娟，李　廣，孫志強(qiáng)（.貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州貴陽(yáng)550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院血液科，貴州貴陽(yáng)55004；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，貴州貴陽(yáng)550004）

原發(fā)性皮膚彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（腿型）1例

郭賀賀1，劉艷娟1，李廣1，孫志強(qiáng)2，3△（1.貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州貴陽(yáng)550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院血液科，貴州貴陽(yáng)550014；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，貴州貴陽(yáng)550004）

淋巴瘤，B細(xì)胞；皮膚腫瘤；下肢；病例報(bào)告

非霍奇金淋巴瘤（NHL）約占所有淋巴瘤的80%～90%，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是NHL中最常見(jiàn)的亞型，占所有NHL的30%～40%，亞洲國(guó)家一般大于40%，且呈逐年上升趨勢(shì)。DLBCL可原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外器官，超過(guò)50%的患者診斷時(shí)已有結(jié)外病變侵犯，最常見(jiàn)的結(jié)外病變部位是胃腸道和骨髓。而原發(fā)性皮膚彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（PCLBCL）很罕見(jiàn)，腿型僅占PCLBCL 的10%～20%［1］，此型相關(guān)報(bào)道較少。作者近期收治1例PCLBCL-腿型（PCLBCL-LT）患者，現(xiàn)將診療結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1病史患者，男，75歲。因“發(fā)現(xiàn)右下肢多發(fā)腫物20+天”于2014年6月30日入院?；颊?0+天前右大腿下段內(nèi)側(cè)無(wú)明顯誘因生長(zhǎng)一腫物，稍感壓痛，皮溫稍高，數(shù)日后患者發(fā)現(xiàn)腫物周?chē)?、右大腿上段前?cè)、右小腿中段前外側(cè)有腫物生長(zhǎng)，右上腿下段內(nèi)側(cè)有數(shù)枚腫物，顏色發(fā)紅，表面少許痂殼生成。患者無(wú)發(fā)熱、消瘦、盜汗等臨床表現(xiàn)，既往有“闌尾炎”、“胃潰瘍”病史，無(wú)食物和藥物過(guò)敏史，無(wú)血液病史。

1.2體格檢查體溫36.5℃，心率64次/分，呼吸20次/分，血壓150/68 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意識(shí)清，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸廓正常，無(wú)壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，肝脾未觸及。右大腿上段前側(cè)見(jiàn)一直徑約1.5 cm腫物，顏色較紅，質(zhì)地稍硬，無(wú)波動(dòng)感；右大腿下段內(nèi)側(cè)見(jiàn)3枚腫物，直徑約3 cm，顏色暗紅，表面稍許痂殼附著，皮溫稍高，質(zhì)地硬，壓痛明顯；右小腿中段外側(cè)見(jiàn)一直經(jīng)約2 cm腫物，顏色暗紅，壓痛明顯。右下肢肢端血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)可。

1.3實(shí)驗(yàn)室輔助檢查C反應(yīng)蛋白4 mg/mL；肌酸激酶同工酶11.77 U/L；乳酸脫氫酶169.22 U/L；β2微球蛋白3.00 mg/L。頸部CT顯示：（1）頸部增強(qiáng)CT未見(jiàn)異常密度影；（2）所見(jiàn)骨密度增高，氟骨癥可能性大，其他骨病待排；（3）頸段椎管狹窄。胸部和全腹增強(qiáng)CT顯示：（1）右腹股溝區(qū)軟組織占位；（2）右肺上葉舌段結(jié)節(jié)影，性質(zhì)待排；（3）考慮雙肺下葉墜積性肺炎，右肺少許炎性滲出可能；（4）雙側(cè)少量胸腔積液；（5）肝右葉鈣化斑。全身淺表淋巴結(jié)B超未見(jiàn)腫大。血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。

1.4診治經(jīng)過(guò)患者于7月3日行細(xì)針穿刺活檢：右大腿中段腫瘤及右膝關(guān)節(jié)上方腫瘤，傾向淋巴造血系統(tǒng)腫瘤——結(jié)外淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）。為進(jìn)一步評(píng)估，7月9日行骨髓穿刺，結(jié)果未見(jiàn)異常。7月11日行淋巴結(jié)活檢術(shù)，取出右側(cè)大腿區(qū)一枚腫塊，大小約2.0cm×1 cm×0.6 cm，質(zhì)地硬；病理結(jié)果顯示：腫瘤細(xì)胞異形性明顯，核仁明顯，染色質(zhì)濃集，病理性核分裂象較多（圖1）；免疫組織化學(xué)結(jié)果支持非霍奇金淋巴瘤——彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，腫瘤呈：Vim（+）、CD20（+）、CD79a（+）、CD19（+）、PAX-5（+）、Ki-67 80%（+）、BcL-6（+）、MUM-1 （+）、BcL-2（+）、CD4（-）、CD3（-）、CD5（-）、CD8（-）、CD7 （-）、CD10（-）、CD56（-）、GrB（-）、CD2（-）、TIA-1（-）、CK （-）（圖2）。綜合上述檢查結(jié)果確診為PCLBCL腿型（TNM分期T2C）。予CHOP方案（環(huán)磷酰胺600 mg、多柔比星40mg、長(zhǎng)春新堿1 mg、地塞米松10 mg）化療。經(jīng)化療5個(gè)療程后，患者右側(cè)大腿腫物面積較前明顯縮小，提示治療有效，患者病情平穩(wěn)，目前隨訪中。

圖1　患者下肢皮損組織HE染色結(jié)果（400×）

圖2　患者下肢皮損組織SP染色結(jié)果（100×）

2　討　論

2008年世界衛(wèi)生組織（WHO）定義DCBCL為彌漫增生的大B細(xì)胞惡性腫瘤，腫瘤細(xì)胞核超過(guò)正常淋巴細(xì)胞的2倍或大于或等于正常吞噬細(xì)胞核［2］。PCLBCL在中國(guó)的發(fā)病率遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家，國(guó)內(nèi)少有相關(guān)報(bào)道。PCLBCL臨床進(jìn)展迅速，常表現(xiàn)為皮膚多發(fā)腫塊，多累及下肢，表現(xiàn)為B細(xì)胞標(biāo)志物CD20、CD79a、MUM-1、Bcl-6陽(yáng)性，大部分Bcl-2強(qiáng)陽(yáng)性，CD10常陰性，這些表型同時(shí)也顯示出腫瘤細(xì)胞具有侵襲性。根據(jù)2008年WHOEORTC（世界衛(wèi)生組織-歐洲癌癥治療研究組）分型，PCLBCL主要分為3個(gè)類(lèi)型：原發(fā)性濾泡中心皮膚淋巴瘤（PCFCL）、原發(fā)性皮膚邊緣帶淋巴瘤（PCMZL）和PCLBCL-LT［3］。腫瘤表達(dá)Bcl-2時(shí)，屬于PCLBCL-LT，不表達(dá)時(shí)，歸屬為其他類(lèi)型。腿型腫瘤細(xì)胞主要由大的、圓形的細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞形態(tài)典型，Bcl-2、MUM-1陽(yáng)性有助于診斷本病。PCLBCL-LT癥狀表現(xiàn)為獨(dú)特的紅色或紫紅色，快速增長(zhǎng)的結(jié)節(jié)或斑塊，經(jīng)常潰爛，部位多位于下肢，單個(gè)或多發(fā)，與其他類(lèi)型的皮膚淋巴瘤的區(qū)別為頻繁的復(fù)發(fā)和預(yù)后差，其預(yù)后取決于患者的病理特征，如年齡、皮膚損傷部位、數(shù)量和疾病持續(xù)時(shí)間，女性發(fā)病率大于男性，Bcl-2陽(yáng)性者5年生存率約41%，陰性約89%。王婷婷等［4］對(duì)7例PCLBCL的臨床病例資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析和免疫組化檢查，發(fā)現(xiàn)7例患者CD20均陽(yáng)性，CD10、CD30、CD3e、CD45RO均陰性，并且發(fā)現(xiàn)年齡越小，預(yù)后越好。本例患者腫物發(fā)生于下肢，根據(jù)腫瘤病理結(jié)果和免疫組化結(jié)果MUM-1、BcL-2均陽(yáng)性，故符合PCLBCL-LT，診斷明確。

根據(jù)2015年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南治療標(biāo)準(zhǔn)，R-CHOP（R表示利妥昔單抗）化療或聯(lián)合局部放療為PCLBCL-LT患者的一線(xiàn)治療方案。本例患者確診后，接受CHOP方案化療5次，隨訪至今未復(fù)發(fā)。但是綜合近年來(lái)的多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，以CHOP或RCHOP方案為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療PCLBCL患者5年生存率僅為50%～66%，進(jìn)一步說(shuō)明PLBCL侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差［5］。此外，F(xiàn)abbri等［6］研究發(fā)現(xiàn)，利妥昔單抗聯(lián)合脂質(zhì)體阿霉素（R-PLD）方案有更好的耐受性，對(duì)各種PCLBCL均有良好的治療效果，并且適用于不適合放療、手術(shù)或CHOP方案的患者，有可能成為未來(lái)治療PCLBCL的一線(xiàn)治療方案。

本例患者根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理組織活檢和免疫組化結(jié)果，診斷為PCLBCL-LT。由于此型較少見(jiàn)，并且預(yù)后不良，及時(shí)行病理學(xué)和免疫組化檢查有助于診斷和及時(shí)行早期治療。

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［3］ Wilcox RA.Cutaneous B-cell lymphomas：2015 update on diagnosis，riskstratification，and management［J］.Am J Hematol，2015，90（1）：73-76.

［4］王婷婷，賈玲，廖文俊，等.原發(fā)性皮膚腿型彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤七例臨床病理學(xué)及基因重排研究［J］.中華病理學(xué)雜志，2015，44（2）：100-105.

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（2015-08-15）