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    輸卵管積水治療方式研究進(jìn)展

    2016-02-21 06:36:56邱相梅綜述權(quán)審校遵義醫(yī)學(xué)院貴州遵義563000遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院計(jì)劃生育科貴州遵義563000
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2016年1期
    關(guān)鍵詞:造口術(shù)積水輸卵管

    邱相梅綜述,李 權(quán)審校(.遵義醫(yī)學(xué)院,貴州遵義563000;2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院計(jì)劃生育科,貴州遵義563000)

    輸卵管積水治療方式研究進(jìn)展

    邱相梅1綜述,李權(quán)2△審校(1.遵義醫(yī)學(xué)院,貴州遵義563000;2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院計(jì)劃生育科,貴州遵義563000)

    不育,女性;穿刺術(shù);妊娠率;輸卵管/外科學(xué);輸卵管疾病;水腫;輸卵管造口術(shù);綜述

    輸卵管性不孕是因各種輸卵管黏膜損害引起的不孕癥,占女性不孕的35%[1]。輸卵管積水是其中最嚴(yán)重的損害,占輸卵管性不孕因素的15%~20%。輸卵管積水的主要病因包括盆腔炎癥性疾病、異位妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥、既往盆腔手術(shù)史、腹膜炎病史和肺結(jié)核病史等[1]。輸卵管積水主要通過子宮輸卵管碘油造影、陰道超聲、腹腔鏡及輸卵管內(nèi)鏡診斷。與其他輸卵管病因引起的不孕癥相比,積水常伴低妊娠率、低受精率和高流產(chǎn)率、高異位妊娠率。即使行體外受精-胚胎移植(IVF-ET),積水的存在對(duì)胚胎也有較大影響,可導(dǎo)致移植失敗。目前臨床上有多種方案治療輸卵管積水,各種方式有利有弊。由于患者輸卵管病變程度不一,對(duì)治療要求存在差異性,增加了臨床處理輸卵管積水的難度。因此,本文主要介紹目前輸卵管積水的多種處理方案,為在臨床工作中,依據(jù)患者病情選擇治療方案提供參考意見。

    1 輸卵管積水與外科手術(shù)治療

    輸卵管積水的外科手術(shù)治療已有多年歷史。多項(xiàng)回顧性研究表明,開腹顯微外科手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)比較,在臨床妊娠率方面無明顯差異,但腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛感輕、平均住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。

    1.1輸卵管傘端成形術(shù)輸卵管傘端成形術(shù)是輸卵管傘端或漏斗部重建的輸卵管手術(shù),是在輸卵管和卵巢之間擴(kuò)大輸卵管內(nèi)徑,以恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。該術(shù)式指當(dāng)輸卵管未完全阻塞時(shí)施行的輸卵管周圍粘連松解術(shù)和(或)輸卵管冗長黏合分離術(shù)。與完全性輸卵管積水的區(qū)別是,該阻塞由輸卵管周圍的粘連帶引起[3]。Zou等[4]對(duì)469例盆腔病變患者,依據(jù)輸卵管與周圍組織粘連范圍、性質(zhì),輸卵管結(jié)構(gòu)、形態(tài)和傘端阻塞情況,將輸卵管盆腔病變分為輕、中、重度進(jìn)行了回顧性分析,結(jié)果顯示,輕度患者2年宮內(nèi)妊娠率為43.6%,胎兒出生率為35.9%,異位妊娠率為11.5%;中度患者依次為34.0%、31.5%、17.0%;重度患者依次為19.4%、16.8%、10.3%,從而得出輸卵管傘端成形術(shù)治療輸卵管積水效果肯定的結(jié)論。輸卵管成形術(shù)針對(duì)積水病變較輕、有自然妊娠概率、年輕、不孕時(shí)間短的患者治療效果顯著。

    1.2輸卵管造口術(shù)輸卵管造口術(shù)是解決輸卵管積水的創(chuàng)新性手術(shù)。術(shù)后妊娠率主要取決于積水的嚴(yán)重程度,若管腔增厚、僵硬,沒有正常的黏膜組織,術(shù)后妊娠率幾乎為零;若黏膜損害輕微,妊娠率可高達(dá)80%[4]。Ahmad等[5]和Chu等[6]對(duì)輸卵管造口術(shù)后自然妊娠率進(jìn)行了meta分析,結(jié)果顯示,總累積妊娠率,術(shù)后6個(gè)月為8.7%(95%CI:6.6%~11.5%),術(shù)后9個(gè)月為13.3%(95%CI 10.6%~16.7%),術(shù)后12個(gè)月為20.0%(95%CI 17.5%~22.8%),術(shù)后18個(gè)月為21.2%(95%CI18.6%~24.1%),術(shù)后24個(gè)月為25.5%(95%CI 22.2%~29.4%)。因輸卵管損害較重,術(shù)后自然妊娠率低,積水會(huì)引起低種植率,建議在處理積水后再行輔助生殖技術(shù)。李百加等[7]通過對(duì)447例因積水行IVF-ET患者進(jìn)行前瞻性研究,輸卵管造口術(shù)與輸卵管切除術(shù)在改善IVF妊娠結(jié)局方面無明顯差異,且造口術(shù)對(duì)卵巢血供無影響。一般而言,輸卵管造口術(shù)僅推薦于輸卵管遠(yuǎn)端損害輕的年輕女性;對(duì)于病變較重的患者,因術(shù)后妊娠率低,增加了異位妊娠率,建議行輔助生殖技術(shù),但因積水的持續(xù)存在會(huì)對(duì)胚胎造成不良影響,建議在行IVF前行輸卵管造口術(shù)。

    1.3IVF-ET前輸卵管積水的外科治療目前,大量研究已證實(shí)輸卵管積水會(huì)引起移植率明顯降低[8],雙側(cè)輸卵管積水將使移植率降低50%[9-10]。Vandromme等[11]的研究證明,輸卵管積水外科手術(shù)后能提高IVF妊娠結(jié)局。積水引起低移植率的機(jī)制可能有:(1)輸卵管液的胚胎毒性。既往有5項(xiàng)研究以低濃度的人類輸卵管液建立小鼠胚囊模型,研究其是否具有胚囊毒性,其中3項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)胚囊的發(fā)育受到損害[12]。(2)氧化應(yīng)激。胚囊的發(fā)育主要依賴大量由葡萄糖轉(zhuǎn)化而來的丙酮酸鹽。對(duì)在輸卵管積液中胚囊發(fā)育情況的研究證明,營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏可導(dǎo)致囊胚發(fā)育停止[13]。(3)子宮內(nèi)膜容受性損傷。胚囊的著床需要子宮內(nèi)膜與胚囊協(xié)調(diào)作用,細(xì)胞因子白介素-1(IL-1)、白血病抑制因子(LIF)、巨噬細(xì)胞集落刺激因子-1(CSF-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)、同源盒基因A10(HOXA10)和整合素αvβ3都與移植窗密切相關(guān),輸卵管積水將導(dǎo)致這些物質(zhì)表達(dá)下降。Zhong等[14]對(duì)種植窗的整合素αvβ3表達(dá)進(jìn)行了研究,結(jié)果提示積水患者組在行輸卵管手術(shù)前,其表達(dá)明顯低于控制組。鑒于輸卵管積水對(duì)胚胎發(fā)育的多種不良因素,Johnson等[15]對(duì)IVF-ET前所有進(jìn)行外科手術(shù)治療的輸卵管積水患者的妊娠結(jié)局作了分析,得出為提高妊娠結(jié)局,所有擬行IVFET的輸卵管積水患者均應(yīng)行外科手術(shù)治療的結(jié)論。

    1.3.1腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)Bontis等[16]的研究結(jié)果顯示,118例輸卵管積水患者和157例輸卵管切除患者在IVF-ET后的臨床妊娠率分別為 18%和31%。Strandell等[17]對(duì)186例將行IVF-ET的輸卵管積水患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究,其中108例未進(jìn)行手術(shù),78例行輸卵管切除術(shù),累計(jì)妊娠率顯示,與未行手術(shù)組比較,輸卵管切除組妊娠率明顯增加,風(fēng)險(xiǎn)比(HR)為2.1,95% CI1.6%~3.6%,P=0.014),對(duì)那些超聲可見輸卵管積水的患者,在切除術(shù)后出生率(HR=3.8,95%CI 1.5%~9.2%,P=0.004)更高。由此可見,IVF-ET前行輸卵管切除術(shù)可有效提高妊娠率,尤其是對(duì)于超聲檢查可見輸卵管積水的患者。雖然多項(xiàng)研究表明,輸卵管切除術(shù)對(duì)于妊娠結(jié)局有明顯改善,但該手術(shù)方式仍有諸多不良影響。解剖學(xué)上子宮動(dòng)脈卵巢支是卵巢血液的主要供應(yīng)者,而子宮動(dòng)脈卵巢支和卵巢動(dòng)脈吻合的動(dòng)脈弓通行于輸卵管-卵巢系膜,切除輸卵管可能會(huì)破壞此動(dòng)脈弓,進(jìn)而影響卵巢血供。Orvieto等[18]對(duì)在IVF-ET周期中同1例患者輸卵管切除前后的輸卵管切除側(cè)卵巢的反應(yīng)性進(jìn)行了觀察,比較正在發(fā)育的卵泡數(shù)、控制性超排卵后人絨毛膜促性腺激素(HCG)注射日直徑大于或等于15 mm的卵泡數(shù)及總卵母細(xì)胞數(shù),結(jié)果顯示,術(shù)后總卵母細(xì)胞數(shù)和總直徑大于或等于15 mm的卵泡數(shù)比術(shù)前明顯減少。在臨床工作中,需向患者充分告知輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢的可能影響,對(duì)于那些必需行輸卵管切除術(shù)的患者,切除時(shí)應(yīng)緊貼輸卵管,充分保留輸卵管系膜,以期最大限度地保留卵巢血供,減少對(duì)卵巢功能的影響。

    1.3.2腹腔鏡下輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)Stadtmauer等[19]報(bào)道,對(duì)輸卵管積水患者分別行輸卵管切除術(shù)、輸卵管整形術(shù)、輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)后常規(guī)行IVF-ET的臨床妊娠率分別為39%、43%、60%。Kontoravdis等[20]對(duì)115例IVF-ET前輸卵管積水患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照觀察,結(jié)果提示,行輸卵管結(jié)扎和輸卵管切除術(shù)的手術(shù)組,術(shù)后臨床妊娠率為34%~46%,未行手術(shù)組臨床妊娠率為6.6%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而手術(shù)組中結(jié)扎組與切除組術(shù)后促排卵時(shí)間、取卵數(shù)、受精卵數(shù)、胚胎移植數(shù)比較無明顯差異;結(jié)扎組臨床妊娠率為44.4%,持續(xù)妊娠率為37.8%,流產(chǎn)率為4.4%,切除組依次為55.3%、8.9%、6.4%,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明近端結(jié)扎、遠(yuǎn)端造口術(shù)是可替代輸卵管切除術(shù)的手術(shù)方式,與切除術(shù)相比,侵襲損傷性更小,手術(shù)更易完成,手術(shù)時(shí)間更短,且能有效地消除輸卵管積水反流回子宮腔。針對(duì)盆腔嚴(yán)重粘連、解剖結(jié)構(gòu)消失,有保護(hù)卵巢血供要求的患者可選擇該手術(shù)方式[20]。

    1.3.3宮腔鏡下輸卵管栓塞術(shù)對(duì)于有腹腔鏡手術(shù)禁忌證、IVF-ET術(shù)前有輸卵管積水的患者,宮腔鏡下輸卵管栓塞術(shù)(即Essure)可作為該類患者的替代治療方式。Essure是目前唯一使用的宮腔鏡下輸卵管絕育方法,是由直徑2 mm、長40 mm的鎳鈦合金和不銹鋼制成的類似于螺旋彈簧的永久性避孕器,將其置入輸卵管間質(zhì)部,引起輸卵管局部的炎性反應(yīng),從而使輸卵管阻塞[21]。Essure因可直接阻塞輸卵管間質(zhì)部,阻斷積水反流入子宮腔,從而應(yīng)用于IVF-ET前輸卵管積水的治療。Arora等[22]采用系統(tǒng)回顧性研究方法分析了11項(xiàng)研究中115例輸卵管積水患者使用Essure后的安全性和有效性,結(jié)果發(fā)現(xiàn),避孕器放置成功率為96.5%(95%CI91.1%~98.9%),輸卵管堵塞率為98.1%(95%CI93.1%~99.9%);行IVF-ET后,單次胚胎移植的妊娠率為38.6%(95%CI 30.9%~46.8%),活產(chǎn)率為27.9%(95%CI 21.1%~35.8%),結(jié)合持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率為 28.6%(95%CI21.7%~36.6%)。表明雖然目前尚無隨機(jī)對(duì)照的臨床研究證據(jù),但Essure仍是IVF-ET前治療輸卵管積水的有效方式之一。

    2 輸卵管介入栓塞治療

    輸卵管介入栓塞治療是IVF-ET前處理輸卵管積水新的治療方式?;颊呦刃凶訉m輸卵管碘油造影(HSG)了解輸卵管積水形態(tài)、位置、程度,然后將套管送至積水側(cè)子宮角部,將另一套管通過微導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入積水側(cè)輸卵管峽部,用微導(dǎo)管抽吸積水或用微導(dǎo)絲使傘端開放,將積水排入腹腔;最后將微彈簧圈通過微導(dǎo)管推送入間質(zhì)部及峽部,從而引起輸卵管阻塞。1個(gè)月后再次行HSG明確栓塞的有效性,3個(gè)月后行IVF-ET。馮長征等[23]對(duì)480例輸卵管積水患者分別行輸卵管介入栓塞、輸卵管切除術(shù)、輸卵管近端結(jié)扎術(shù)治療,結(jié)果顯示,妊娠率分別為48.18%、46.67%、48.89%,各手術(shù)組妊娠率與積水未處理組(27.50%)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相比其他IVF-ET術(shù)前輸卵管積水的預(yù)處理方式,輸卵管介入栓塞術(shù)具有非侵入性、簡單、安全、經(jīng)濟(jì),不會(huì)影響卵巢功能等優(yōu)點(diǎn),而且能很好地提高臨床妊娠率,減少輸卵管妊娠的發(fā)生,是一種可行和有效的治療方法[24]。

    3 超聲定位下輸卵管積水抽吸術(shù)

    由于輸卵管切除術(shù)或輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)需住院治療,有麻醉風(fēng)險(xiǎn),特別對(duì)于盆腔粘連嚴(yán)重的患者,手術(shù)后可能有其他相關(guān)并發(fā)癥,且無任何輸卵管修復(fù)的機(jī)會(huì)[25],部分患者不愿選擇該類手術(shù)方式。一些學(xué)者建議,在IVF-ET中取卵的同時(shí),在超聲定位下行輸卵管積水抽吸術(shù),作為一種替代治療方式。為研究該方式在IVF-ET治療中的有效性,F(xiàn)ouda等[25]將160例超聲可見輸卵管積水的患者隨機(jī)分為輸卵管積水抽吸組和輸卵管切除組,術(shù)后行IVF-ET,結(jié)果切除組與抽吸組臨床妊娠率分別為40.0%和27.5%(P=0.132),持續(xù)妊娠率分別為36.25%和23.75%(P=0.120),種植率分別為18.95% 和12.82%(P=0.124),自然流產(chǎn)率分別為9.38%和13.64% (P=0.678),差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究結(jié)果提示,雖然輸卵管切除組臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率均高于抽吸組,但未能顯示切除組較抽吸組更有效。相比輸卵管積水的其他處理方式,該方式具有簡單、安全、經(jīng)濟(jì)、易實(shí)施、無痛苦等優(yōu)點(diǎn),很好地保護(hù)了器官的完整性,不影響卵巢血供及盆腔內(nèi)環(huán)境,能提高IVF-ET術(shù)后妊娠率。由于該方式最大的缺點(diǎn)是積水的迅速復(fù)發(fā)性,因此,臨床上對(duì)于在IVF-ET術(shù)中新發(fā)現(xiàn)的輸卵管少量積水,可使用該方式以提高妊娠率。

    4 超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸硬化療法

    超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸硬化療法是在輕度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下,經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺抽出輸卵管積液,80 mg硫酸慶大霉素(或5%四環(huán)素)和98%乙醇(或95%乙醇)同時(shí)注入輸卵管,量為抽出積液量的一半,5~10 min后抽出灌注液,并反復(fù)沖洗輸卵管,治療后觀察1 h,口服強(qiáng)力霉素500 mg,每天3次,連用3 d預(yù)防感染,2周后再次行超聲檢查觀察積水量變化的一種治療方法[26-27]。Na等[27]將97例患者分為硬化治療組和輸卵管切除組,IVF-ET術(shù)后,獲得卵母細(xì)胞數(shù)分別為(12.1±11.0)和(6.2± 1.0)個(gè),臨床妊娠率分別為38%和40%,異位妊娠率分別為3.6%和0,兩組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但硬化治療組獲得卵母細(xì)胞數(shù)高于輸卵管切除組。為了評(píng)估超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸硬化療法的妊娠率和圍生兒結(jié)局,Zhang等[28]選擇339例患者,分為硬化治療后積水未復(fù)發(fā)組123例、硬化治療后積水復(fù)發(fā)組34例、積水未治療組47例和無輸卵管積水組135例,比較各組移植率、臨床妊娠率及出生率,顯示結(jié)果,積水未復(fù)發(fā)組分別為26.4%、43.1%、33.8%,積水復(fù)發(fā)組分別為24.5%、38.5%、28.2%,積水未治療組分別為8.8%、16.0%、10.0%,無積水組分別為30.0%、50.3%、39.3%,四組的早產(chǎn)率、低體質(zhì)量嬰兒出生率、出生缺陷率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸硬化療法能提高IVF-ET妊娠結(jié)局,而對(duì)出生結(jié)局無不良影響。超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸硬化療法不僅很好地繼承了超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸術(shù)的所有優(yōu)點(diǎn),而且在減少積水復(fù)發(fā)和提高妊娠率方面優(yōu)于輸卵管積水抽吸術(shù),對(duì)出生結(jié)局無不良后果。對(duì)于有保留輸卵管、保護(hù)卵巢功能要求,有手術(shù)禁忌證或不愿行手術(shù)治療的患者可選用該方法。

    5 其他方法

    祖國醫(yī)學(xué)采用純中藥和中西醫(yī)結(jié)合的方法治療輸卵管積水。大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)生認(rèn)為,輸卵管性不孕主要病理機(jī)制為淤血阻絡(luò),水濕停滯,血瘀水停,胞絡(luò)阻塞,無以攝精成孕,治當(dāng)從“瘀”論治[29]。在辨證施治的同時(shí),以燥濕健脾為主,靈活運(yùn)用。主要采用利水通絡(luò)中藥內(nèi)服調(diào)理、丹參針局部封閉注射、中藥微波離子外用活血化瘀、中藥保留灌腸等治療方法[29]。也可在上述治療的基礎(chǔ)下同時(shí)全身使用抗生素治療。這些治療方式在一定患者群體中有一定的臨床治療效果。

    6 小結(jié)與展望

    輸卵管積水通過各種機(jī)制降低自然妊娠率,影響IVF-ET結(jié)局,應(yīng)積極治療。對(duì)于積水少、粘連輕、超聲下不可見,不孕時(shí)間短、年輕、有自然妊娠要求的患者,可選擇行輸卵管成形術(shù)或造口術(shù)。對(duì)于超聲可見、積水重、年齡大的患者,建議在積水處理后直接行IVF-ET;輸卵管切除術(shù)無積水復(fù)發(fā)可能,治療后效果肯定,但有可能影響卵巢血供,造成卵巢功能衰退;輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)療效確切,保留了輸卵管系膜血供,手術(shù)操作簡單,對(duì)于盆腔粘連嚴(yán)重,無法行輸卵管切除術(shù)的患者尤為實(shí)用,但該術(shù)式輸卵管不能復(fù)通,遠(yuǎn)端造口部可能出現(xiàn)積水復(fù)發(fā);宮腔鏡下輸卵管栓塞術(shù)是新型治療方式,對(duì)于有手術(shù)禁忌證,不能行手術(shù)治療患者,可作為替代治療,但宮腔鏡操作者的熟練程度決定了手術(shù)效果;輸卵管介入治療在治療輸卵管積水方面正逐步發(fā)展,其優(yōu)勢(shì)在于無麻醉風(fēng)險(xiǎn),門診可行,栓塞后效果肯定,但也有積水復(fù)發(fā)可能;超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸及抽吸硬化治療對(duì)于那些輸卵管積水少,有保留輸卵管完整性或在取卵過程中新近發(fā)現(xiàn)的輸卵管積水者尤為實(shí)用,但不可避免積水復(fù)發(fā),需在治療過程中與患者充分溝通。根據(jù)患者意愿、病情進(jìn)行個(gè)體化治療是目前輸卵管積水治療的難點(diǎn),因此,應(yīng)與患者充分溝通,選擇合適的治療方案,以達(dá)到提高妊娠率的目的。

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    10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.027

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    1009-5519(2016)01-0080-04

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    (2015-09-04)

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