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    降鈣素原在臨床疾病診療中的新進展

    2016-02-21 06:36:56靜綜述陳偉慶審校重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重慶400010
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2016年1期
    關鍵詞:膿毒癥敏感性特異性

    徐 靜綜述,陳偉慶審校(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院,重慶400010)

    降鈣素原在臨床疾病診療中的新進展

    徐靜綜述,陳偉慶△審校(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院,重慶400010)

    蛋白質(zhì)前體;降鈣素;膿毒癥;感染;抗菌藥/治療應用;降鈣素原;綜述

    血清降鈣素原(PCT)是一種無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì),由甲狀旁腺C細胞分泌、116個氨基酸組成,相對分子質(zhì)量約13×103,其半衰期為25~30 h。Maya等最早發(fā)現(xiàn)其具有炎性生物學的特點,后由Assicot等[1]首次報道。Adib等[2]認為,PCT可作為敗血癥的相關診斷指標,并指出血清PCT濃度與細菌感染程度密切相關,但當時大多數(shù)研究人群是兒童。在2001年國際膿毒癥會議中,PCT正式成為膿毒癥診斷的指標之一。目前PCT已廣泛應用于成人臨床疾病尤其是感染性疾病的診斷中。本文對PCT在臨床疾病診療中的新進展作一綜述,并總結(jié)展望其發(fā)展前景。

    1 PCT的生物學特性

    在健康人群中,PCT主要局限于甲狀旁腺內(nèi),血清中水平很低,一般低于0.1 ng/L[3]。感染狀態(tài)下,內(nèi)毒素、炎癥細胞因子等誘導CalcⅠ基因表達升高,促使肝、腎、肺等組織器官產(chǎn)生PCT,使其濃度升高。有研究指出,PCT很可能是一種可以放大的二級炎癥介質(zhì),其生成時間約在內(nèi)毒素刺激后2~6 h內(nèi),3~6 d即可測得,6~12 d可達高峰,2~3 d可恢復正常[4]。即使是摘除了甲狀腺的患者,發(fā)生感染時血清PCT水平仍可客觀反映感染程度。在局部感染、病毒感染、慢性非特異性炎癥、癌性發(fā)熱、移植物宿主排斥反應或自身免疫疾病時,PCT水平不升高或輕微升高,而僅在嚴重的全身系統(tǒng)性感染時才明顯升高。有研究顯示,小型手術或輕度創(chuàng)傷后,其濃度一般低于0.5 ng/mL[5]。在大的腹部手術或腹部創(chuàng)傷后,血漿PCT水平在術后2~3 d中度升高,通常不超過2~3 ng/mL,但有時可上升至10 ng/mL。

    2 PCT的常用檢測方法

    目前臨床上常用的PCT檢測方法主要有:(1)放射免疫分析法和雙抗夾心免疫發(fā)光全定量檢測方法;(2)膠體金免疫結(jié)合的半定量檢測方法,其檢測最低限值為0.5 μg/L。2種方法均以抗原抗體特異性免疫反應為檢測基礎[6]。前者測定結(jié)果較適用于樣本量較大的實驗室,后者操作簡單、報告迅速,可用于床旁檢測。許欣宜等[6]研究表明,2種方法總體一致性較好,是膿毒血癥診斷的較可靠的指標。因此,實驗室可根據(jù)臨床實際情況選擇具體的測定方法。

    3 PCT在各臨床領域的應用

    PCT在感染性疾病中的應用價值。

    3.1膿毒癥目前PCT雖已廣泛應用于膿毒癥的診斷中,但仍頗有爭議。Falc?o Goncalves等[7]認為,PCT對診斷膿毒癥具有較高的特異性及敏感性,是一種快速的生物學標志物。Jiang等[8]研究發(fā)現(xiàn),PCT與膿毒癥患者病情的嚴重程度呈正相關。Hoeboer等[9]通過meta分析發(fā)現(xiàn),PCT在診斷膿毒癥方面有較高的敏感性及特異性,以0.5 ng/mL為臨界值,其相應的敏感性為76%,特異性為69%,較低的PCT水平可排除膿毒癥。Lee等[10]通過meta分析發(fā)現(xiàn),PCT可作為老年膿毒癥患者的輔助診斷指標,且其應用價值與成人相當。Seoane等[11]報道,在廣泛性燒傷患者中,PCT并不能作為反映膿毒血癥的指標,這可能與有效血容量不足,影響PCT水平有關。

    3.2其他感染性疾病Hoshina等[12]研究比較了PCT、中性粒細胞百分比(NE%)、白細胞計數(shù)(WBC)、C反應蛋白(CRP)對細菌性肺炎與細菌性支氣管炎的診斷價值,認為在區(qū)分細菌性肺炎時PCT特異性明顯,而NE%最適用于區(qū)分細菌性支氣管炎。Villarreal等[13]研究發(fā)現(xiàn),在合并感染的肝硬化患者中,PCT具有很高的診斷價值,合并感染組PCT水平為0.57 ng/mL,未合并感染組PCT水平為 2.99 ng/mL,如果患者為腹腔內(nèi)感染,以0.8ng/mL為臨界值,PCT敏感性及特異性分別可達83% 和75%。Cornelissen等[14]提出,血清PCT>0.5 ng/mL時需高度警惕金黃色葡萄球菌感染心內(nèi)膜炎的可能,PCT<0.5 ng/mL時可基本排除感染的可能。Bilir等[15]研究了血清PCT水平在孕婦無癥狀菌尿(ASB)中的診斷意義,結(jié)果發(fā)現(xiàn),ASB組血清PCT水平明顯高于對照組,血清PCT 對ASB診斷的敏感性為100%,特異性為30%,陽性預測值為100%,陰性預測值為65%,并發(fā)現(xiàn)血清PCT升高可預測泌尿道感染。Hu等[16]研究了PCT水平與細菌性腦膜炎患兒預后的相關性,結(jié)果顯示,細菌性腦膜炎組血清PCT顯著高于病毒性腦膜炎組,且血清PCT水平與細菌性腦膜炎患兒疾病的嚴重程度呈正相關。Wu等[17]為研究PCT在自身免疫性疾病中的價值,將9篇相關文獻納入meta分析,結(jié)果顯示,雖然PCT在自身免疫性疾病中識別感染的敏感性低于CRP,但特異性較高。Lee等[18]對終末期腎疾?。‥SRD)疑似細菌感染患者(iESRD組)的血清PCT水平進行了測定,并與ESRD行血液透析沒有感染跡象患者(cESRD組)比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn),以血清PCT≥0.75 ng/mL為閾值,iESRD組的血清PCT水平明顯高于cESRD組,敏感性和特異性分別為76.2%和80.0%,較普遍使用的0.5 ng/mL更具有優(yōu)勢。Martinez等[19]研究了45例急性胃腸炎(AGE)患兒隨診7個月的血液和大便標本,結(jié)果發(fā)現(xiàn),以PCT≥0.05 mg/L考慮為細菌感染性胃腸炎,其敏感性為64.3%,特異性為83.9%;以CRP≥3mg/dL為閾值,其診斷敏感性為78.6%,特異性為90.3%。因此,PCT也可作為診斷AGE的實驗室指標。

    3.3PCT在非感染性疾病中的應用價值Cosse等[20]對128例缺血性腸病進行了回顧性研究,將患者分為缺血(ID)組與壞死(ND)組、局部病變(FD)組與彌漫性病變(ED)組、幸存(A)組與死亡(D)組,結(jié)果發(fā)現(xiàn),ND組、ED組及D組PCT水平更高,并指出PCT>2.473、3.884、7.87 ng/mL時可分別考慮ND、ED、D的可能性大。有報道指出,血清PCT在鑒別系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)急性期與合并感染也具有參考價值。Serio等[21]進行的一項系統(tǒng)回顧性研究顯示,PCT與SLE活動期無相關性,在合并感染者中PCT水平較SLE急性期未感染患者PCT水平明顯升高,并強烈建議PCT≥0.5 ng/mL作為早期區(qū)分細菌感染和SLE急性期的指標。Sato等[22]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),RA急性期患者血清PCT≤0.1 ng/mL,細菌感染組明顯高于非細菌感染組,以PCT≥0.5 ng/mL鑒別細菌感染的特異性為98.2%,靈敏度為25.8%,證實PCT對類風濕關節(jié)炎(RA)急性期細菌感染具有良好的診斷作用;其研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),PCT用來診斷RA患者的細菌感染,比CRP、WBC、紅細胞沉降率(ESR)更具有臨床意義。在診斷急性冠狀動脈綜合征(ACS)方面,近來發(fā)現(xiàn)PCT也可作為心肌壞死的標志物之一。Bayir等[23]發(fā)現(xiàn),在ACS組與健康對照組PCT水平比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Attar等[24]在研究血清、腹水中PCT及白介素(IL)-2、IL-4等炎癥因子的動態(tài)水平變化時發(fā)現(xiàn):(1)腹水組血清PCT水平總體較無腹水組高;(2)腹水組中血清PCT值與腹水中PCT值比較無明顯差異,但其他部分炎癥因子可顯示腹水-血清梯度;(3)在心源性或其他因素肝硬化中,腹水中PCT水平較丙型肝炎和酒精性肝硬化明顯升高;(4)腹水PCT水平還提示腹水動態(tài)變化及腹腔內(nèi)細菌移位。Rafeey等[25]對18例先天性膽道閉鎖(EHBA)嬰兒和15例其他原因膽汁淤積嬰兒的血清PCT水平進行檢測比較發(fā)現(xiàn),以0.735 ng/mL為閾值時,血清PCT的敏感性及特異性分別為67%和61%,陽性和陰性預測值分別為69%和59%。Dias等[26]對58例急腹癥患者的研究結(jié)果顯示,以血清PCT>0.5 ng/mL為閾值預測保守治療患者中需要應用抗生素的敏感性達80%,特異性達100%,手術治療患者PCT值較保守治療患者明顯升高,受試者工作特征曲線提示,以PCT>5.0 ng/mL為閾值預測需手術的敏感性為75%,特異性達100%,表明血清PCT在急腹癥診斷中也具有特殊意義。

    4 PCT對血培養(yǎng)結(jié)果具有指導意義

    如果能有一項可靠指標來預測血培養(yǎng)結(jié)果,將極大提高疾病的治愈率及生存率。Arai等[27]研究了血清PCT、WBC、CRP、血小板計數(shù)(PLT)與血培養(yǎng)的關系,并以血清PCT>0.5 ng/mL為閾值,得出預測血培養(yǎng)陽性率為34%的結(jié)論,其研究還發(fā)現(xiàn),血培養(yǎng)結(jié)果并不受WBC與CRP影響,而是受PCT和PLT影響。Brodska等[28]收集166例血培養(yǎng)陽性患者的血清進行PCT及CRP值比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn),革蘭陰性(G-)菌組較其他組PCT水平明顯升高,而CRP水平在各組之間無明顯差異。晏峰等[29]研究了155例膿毒癥患者的血清炎癥指標,結(jié)果不僅發(fā)現(xiàn)革蘭陽性(G+)菌與G-菌膿毒癥患者在PCT<2.0 ng/mL時,百分比無明顯差異;在2.0 ng/ml≤PCT≤10.0 ng/mL時,G+菌組患者的百分比顯著高于G-菌組;而且在PCT≥10 ng/mL時,G-菌組患者百分比明顯高于G+組。

    5 PCT可指導抗生素應用

    抗生素的應用降低了感染的發(fā)生,大大延長了人類的平均壽命。然而,抗藥性卻是一個日益嚴重的公共衛(wèi)生問題。臨床上細菌培養(yǎng)及藥敏試驗所需時間較長,不能及時指導抗生素的使用,而危重患者往往選用廣譜、強效抗生素治療,因此,臨床上抗生素的不合理使用日益嚴重。Harrison等[30]發(fā)現(xiàn),應用血清PCT指導抗生素治療可減少抗生素使用療程而不影響患者生存率。Plebani等[31]研究認為,應用PCT指導抗生素應用是一種有效、經(jīng)濟的策略。Maseda等[32]的研究則證實,應用PCT指導抗生素治療可使療程減少一半。但也有人對此持相反意見。Jensen等[33]發(fā)現(xiàn),應用PCT指導抗生素升級并不能提高存活率,而且會延長入住重癥監(jiān)護病房的時間。目前對此仍有較大爭議,還有待進一步研究。

    綜上所述,與其他常見診斷指標相比,PCT在膿毒癥診療中的敏感性和特異性更高,其在結(jié)締組織病、肝硬化等疾病中也有一定的應用價值,可反映疾病的進展及預測其預后。但PCT還有很多潛力需進一步開發(fā),以便將來更好地為臨床所用。

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    10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.026

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    (2015-08-20)

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