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    老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑的選擇*

    2016-02-21 06:36:56敏綜述鄧輝勝審校重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科重慶400016
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2016年1期
    關(guān)鍵詞:鼻胃造口術(shù)空腸

    楊 敏綜述,鄧輝勝審校(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科,重慶400016)

    老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑的選擇*

    楊敏綜述,鄧輝勝△審校(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科,重慶400016)

    腸道營養(yǎng);導(dǎo)管插入術(shù);胃造口術(shù);鼻胃管;腸內(nèi)營養(yǎng);管飼途徑;老年人;綜述

    我國國內(nèi)多項大規(guī)模臨床調(diào)查顯示,有營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年患者比例達(dá)28.2%~49.7%,已發(fā)生營養(yǎng)不良比例為14.7%~26.4%[1-2]。營養(yǎng)不良是住院老年患者的常見問題,??梢鸶腥拘圆l(fā)癥增多、住院時間延長、治療費用增加等不良臨床結(jié)局,因此需早期營養(yǎng)篩查與評估,及早給予營養(yǎng)支持及針對病因的綜合干預(yù)。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是臨床上胃腸道功能正?;颊郀I養(yǎng)支持的首選手段,對于住院老年患者,當(dāng)無法通過口服有效補(bǔ)充營養(yǎng)時,管飼給予是重要途徑,已廣泛用于常規(guī)攝入減少、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或機(jī)械性因素導(dǎo)致的吞咽困難等情況[3]。老年患者EN管飼的適應(yīng)證、禁忌證與成年人大致相同,但由于老年患者生理功能下降、多種慢性疾病共存等特點,使得EN管飼的有效應(yīng)用面臨更大的挑戰(zhàn),本文就EN管飼途徑綜述如下。

    EN管飼途徑及管道材質(zhì)種類繁多,根據(jù)老年人的病情特點、胃腸功能、營養(yǎng)需要情況及管飼預(yù)期時間選擇合理的EN管飼途徑非常重要。選擇原則應(yīng)包括如下方面:營養(yǎng)支持治療有效;置管方式相對簡單、方便;并發(fā)癥較少;舒適和有利于長期帶管。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會制定的相關(guān)規(guī)定,EN的管飼途徑主要分為兩大類:一是無創(chuàng)置管技術(shù),包括鼻胃管和鼻十二指腸/空腸管;二是有創(chuàng)置管技術(shù),包括微創(chuàng)內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下造口術(shù)及外科手術(shù)下造口術(shù)等。

    1 鼻飼管

    1.1鼻胃管鼻胃管是指經(jīng)鼻胃途徑,管尖留置在胃腔內(nèi)的導(dǎo)管,臨床上常從管內(nèi)灌注自制勻漿飲食、營養(yǎng)液、水和藥物,是最常用的EN管飼途徑。劉立新[4]觀察到,在實施經(jīng)鼻胃管EN支持的老年患者中,營養(yǎng)支持成功率高(98.3%)。鼻胃管可用于不能經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食不足的危重病、腫瘤、癡呆及腦血管意外的老年患者,但禁用于胃腸道功能衰竭、食管出血等患者。鼻胃管最嚴(yán)重的并發(fā)癥是導(dǎo)管移位,可通過置管完成后抽吸胃液測pH值或腹部X射線檢查來確認(rèn)導(dǎo)管末端是否在胃內(nèi)[5];同時,留置鼻胃管可能增加腹瀉、鼻黏膜損傷、吸入性肺炎等風(fēng)險,故對于鼻飼不耐受、嚴(yán)重吸入性肺炎風(fēng)險及近端胃腸道吻合術(shù)后早期階段的患者推薦放置鼻腸管。鼻胃管材質(zhì)有普通硅膠管、聚乙烯管和聚氨酯喂養(yǎng)管,有證據(jù)支持聚氨酯喂養(yǎng)管更方便EN的實施[6]。目前的觀點,對于僅需要2~3周的EN,首選經(jīng)鼻胃管管飼。

    1.2鼻腸管鼻腸管是導(dǎo)管頭端位于十二指腸或空腸的喂養(yǎng)管。國外一項meta分析顯示,鼻腸管喂養(yǎng)較鼻胃管在危重患者中更能改善營養(yǎng)攝入及降低獲得性肺炎的發(fā)生率[7]。同時,陳麗麗等[8]研究發(fā)現(xiàn),ICU機(jī)械通氣老年患者進(jìn)行鼻腸管喂養(yǎng)較鼻胃管發(fā)生腹脹、誤吸等并發(fā)癥的概率低。因此,對于危重癥如昏迷、腦卒中、胃排空障礙或嚴(yán)重食管反流患者應(yīng)放置鼻腸管,但當(dāng)合并食管出血、腸梗阻等疾病時,不宜留置鼻腸管。鼻腸管有螺旋管、重力管和液囊空腸導(dǎo)管等,臨床觀察螺旋管使用相對廣泛。

    當(dāng)患者留置鼻胃管或鼻腸管4周以上時,管飼途徑需重新評估,胃造口術(shù)有特殊價值。Pryor等[9]研究發(fā)現(xiàn),留置鼻胃管可能影響老年人的吞咽功能,并可能導(dǎo)致痰量及咽部殘留物增加,因此建議留置鼻胃管期間應(yīng)加強(qiáng)口腔和鼻部的護(hù)理。臨床觀察老年住院患者留置鼻胃管廣泛,多為1個月左右更換導(dǎo)管,但老年人較易糊涂,常將鼻飼管意外拔出,可使用鼻韁繩固定導(dǎo)管以減少導(dǎo)管意外脫落率[10],但此技術(shù)有較高鼻出血風(fēng)險,需進(jìn)一步改良及研究。

    2 造口置管方法

    2.1食管造口食管造口是指通過手術(shù)方法行食管造瘺,以將喂養(yǎng)管末端置于胃內(nèi),也稱經(jīng)皮食管造口胃內(nèi)置管,通常在頸部食管側(cè)壁造口,其可以在頭頸部手術(shù)時同時進(jìn)行,因操作時間短、喂養(yǎng)方便,且保留了正常的消化道途徑,喂養(yǎng)后沒有反流引起的相關(guān)問題,較為適合部分梗阻性食管腫瘤術(shù)后接受大劑量放療患者。有研究報道,食管造口行營養(yǎng)支持對鼻咽癌放療后嚴(yán)重吞咽困難患者也有效[11]。食管造口禁用于胸部食管完全梗阻、頸部巨大腫瘤及上腔靜脈阻塞綜合征患者。

    2.2胃造口胃造口術(shù)是通過前腹壁建立胃腔與體外的通道以行營養(yǎng)液管飼或胃腸減壓的治療。由于胃具有很大的儲存能力、更接近生理消化通道及造口徑路便捷,故胃造口廣泛用于需中長期EN的患者,造口方法包括手術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡法和放射介入法。

    2.2.1外科開腹胃造口術(shù)外科開腹行胃造口術(shù)需在全身麻醉等輔助支持下由外科醫(yī)生實施手術(shù)完成,操作過程復(fù)雜,手術(shù)創(chuàng)傷大,對于大多數(shù)老年患者,恢復(fù)時間長,且部分危重患者往往難以承受,因而臨床上使用較少。近年來,腹腔鏡技術(shù)日漸成熟,很多情況下可在腹腔鏡輔助下完成胃造口術(shù),需進(jìn)一步積累臨床經(jīng)驗。

    2.2.2經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)是在內(nèi)鏡協(xié)助下經(jīng)皮穿刺胃腔在前腹壁造口置管,多使用“牽拉置管”技術(shù)。隨著我國已進(jìn)入老齡化社會,EN管飼患者越來越多,多數(shù)臨床研究提示,PEG為長期EN理想的置管途徑。黃方等[12]研究發(fā)現(xiàn),PEG在老年患者置管成功率為100%,并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%,未發(fā)生與置管相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。PEG可以在患者床邊置管,且無需全身麻醉,具有操作方法簡便、置管成功率高、并發(fā)癥少、造瘺管留置時間長等優(yōu)勢,在醫(yī)院、療養(yǎng)院、家庭均可使用[13]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道,PEG能提高患者生活質(zhì)量,較鼻胃管可相對減少吸入性肺炎的發(fā)生率,但PEG和鼻胃管對死亡率的影響差異并不大[14-15]。PEG主要適應(yīng)證包括:頭頸部及上消化道腫瘤造成消化道狹窄者,腦卒中、帕金森病、癡呆、腦腫瘤、腦損傷(創(chuàng)傷或手術(shù))等神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致吞咽困難,囊性纖維化、皮肌炎等慢性疾病,接受化療和放療的頭頸部腫瘤,炎性腸病,短腸綜合征,神經(jīng)性厭食,嚴(yán)重?zé)齻捌渌闆r需長期EN的患者[16]。實施PEG需要腹壁有足夠的透光性,對于胃壁本身病變嚴(yán)重及胃鏡不能插入者,PEG不宜實施。PEG的絕對禁忌證為遠(yuǎn)端腸道梗阻、大量腹腔積液、門靜脈高壓癥、腹膜透析、無法糾正的凝血功能障礙、膿毒血癥、預(yù)期生存期小于2個月者;相對禁忌證包括食管梗阻、過度肥胖、剖腹手術(shù)后、心肺功能衰竭等[16-17]。對于肥胖、咽喉部梗阻、脊柱側(cè)彎或胃錯位的老年患者,實施PEG風(fēng)險較大,可在腹腔鏡引導(dǎo)下完成胃造口(即經(jīng)皮腹腔鏡輔助胃造口術(shù))[18-19]。胃造口管通常為球囊型造口管,有硅膠管、乳膠管和聚氨酯管等多種材質(zhì)。Campoli等[20]在使用PEG的頭頸部腫瘤患者中,發(fā)現(xiàn)硅膠管較乳膠管帶管時間長,但在減少造口周圍感染、造口旁滲漏等并發(fā)癥方面二者并無差異。隨著喂養(yǎng)管的不斷改良,目前更為推薦聚氨酯管。

    2.2.3經(jīng)皮放射胃造瘺術(shù)經(jīng)皮放射胃造瘺術(shù)(percutaneous radiologic gastrostomy,PRG)通常是在X射線或CT透視引導(dǎo)下完成經(jīng)皮胃造口,置管方法與PEG大致相同,常用單穿刺雙錨技術(shù)[21]。有研究表明,CT引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)對上消化道梗阻、頭頸部腫瘤及肌萎縮側(cè)索硬化癥晚期患者[22]有更高的成功率,但患者及操作醫(yī)生會受到放射線損傷,加之導(dǎo)管及設(shè)備較貴、老年患者搬動困難等限制了其臨床使用。

    近年來,經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)逐漸發(fā)展,其整個過程是在超聲實時引導(dǎo)下進(jìn)行,避免了胃腸道蠕動的影響,且創(chuàng)傷相對小,該技術(shù)需進(jìn)一步研究以期成熟應(yīng)用。對于上消化道梗阻,PEG及PRG實施困難者,可使用改良影像引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺(modified radiology-guided percutaneous gastrostomy,MRPG)技術(shù),包括在超聲、X射線透視、胃內(nèi)注氣等相結(jié)合下完成經(jīng)皮胃造瘺[23]。

    2.3空腸造口空腸造口是幽門后(treitz韌帶下)造口置管,適用于胃腸道功能基本正常而胃排空受損或誤吸風(fēng)險高的患者[24-25]??漳c造口術(shù)適應(yīng)證包括:(1)營養(yǎng)性造口,對反流誤吸風(fēng)險高、腹部大手術(shù)后等情況行長期營養(yǎng)支持;(2)減壓性造口,急性機(jī)械性腸梗阻上端造口減壓??漳c造口置管方法與胃造口大致相同。

    傳統(tǒng)的空腸造口術(shù)需在腹壁作一長約15~20 cm長的切口來完成空腸造口,該手術(shù)方法需要全身麻醉及在手術(shù)室實施,術(shù)后腸粘連、感染等并發(fā)癥發(fā)生率偏高,應(yīng)用逐漸減少。針刺導(dǎo)管空腸造口(feinnadel katheter jejunostomie,F(xiàn)KJ)目前是腹部手術(shù)后EN最常用的置管方法,較傳統(tǒng)手術(shù)造口簡便、安全,且并發(fā)癥少[26]。目前的觀點認(rèn)為,對于接受腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長時間EN的老年患者,建議術(shù)中留置空腸造口管。近年來,腹腔鏡下空腸造口術(shù)(laparoscopic feeding jejunostomy,LFJ)逐漸發(fā)展,可用于經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ)置管失敗的患者。陳大偉等[27]研究發(fā)現(xiàn),免氣腹單孔腹腔鏡輔助空腸置管術(shù)相對于傳統(tǒng)空腸造口術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、腹部瘢痕小、便于喂養(yǎng)等優(yōu)點。另外,國外學(xué)者研究的放置套管針引導(dǎo)腹腔鏡下空腸造口術(shù)也不失為一種簡單、經(jīng)濟(jì)、高效及安全的方式[28]。

    PEJ是近年來發(fā)展較快的一種EN途徑,越來越普遍地用于不能耐受胃飼治療且需長期營養(yǎng)支持的患者。PEJ操作難度大,較PEG有較高的并發(fā)癥發(fā)生率,但對于胃十二指腸梗阻等情況,需要采用幽門后置管的PEJ方式[29]。PEJ包括直接經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口(direct percutaneousendoscopicjejunostomy,DPEJ)和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口-空腸置管(percutaneous endoscopic gastrojejunostomy tubes,PEGJ)。DPEJ似乎是長期空腸喂養(yǎng)的理想選擇,但DPEJ是一個相當(dāng)困難的技術(shù),文獻(xiàn)報道置管成功率在70%左右[30],需要內(nèi)鏡醫(yī)生提高操作技術(shù)以提升置管成功概率。近年來,對于難治性胃輕癱的患者,可在完成PEG后,通過PEG途徑置入空腸營養(yǎng)管,即PEGJ,其主要用于重癥胰腺炎、胃/十二指腸癌出口梗阻等患者[31]。臨床上PEJ可選擇液囊導(dǎo)管、多腔導(dǎo)管等。

    綜上所述,EN無論是經(jīng)口或是經(jīng)管飼補(bǔ)充,都是以為患者提供合理、足夠的營養(yǎng)支持治療為目的。住院老年患者EN管飼的應(yīng)用相當(dāng)廣泛,除營養(yǎng)制劑的優(yōu)選外,個性化的管飼途徑也較為關(guān)鍵。建議臨床上管飼EN實施時需營養(yǎng)支持團(tuán)隊介入,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證,減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者康復(fù)。同時,應(yīng)加強(qiáng)管飼新技術(shù)的開發(fā)和臨床使用經(jīng)驗的積累。

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    10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.021

    A

    1009-5519(2016)01-0063-03

    國家臨床重點??平ㄔO(shè)項目(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號)。

    △,E-mail:denghuisheng_2004@163.com。

    (2015-08-29)

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