介入技術(shù)治療下肢深靜脈血栓的進(jìn)展

錢宇軒 楊 濤 郝 斌山西醫(yī)科大學(xué)，太原 030001

介入技術(shù)治療下肢深靜脈血栓的進(jìn)展

錢宇軒 楊 濤 郝 斌*
山西醫(yī)科大學(xué)，太原 030001

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）是目前臨床住院患者常見的并發(fā)癥之一，抗凝作為其最主要的治療方式，被大家廣為接受。然而，一部分DVT患者在接受單純抗凝治療后，仍然形成了嚴(yán)重的血栓后綜合征，表現(xiàn)為下肢的色素沉著、腫脹、酸痛、靜脈性濕疹以及潰瘍的形成，且多見于髂股靜脈血栓患者，因此對于髂股靜脈血栓要盡早清除。手術(shù)取栓及目前新興的各種介入技術(shù)都是清除靜脈內(nèi)血栓的有效方法，現(xiàn)就通過介入技術(shù)治療下肢深靜脈血栓的進(jìn)展綜述如下。

下肢深靜脈血栓形成；介入技術(shù)；治療；進(jìn)展

下肢 深 靜 脈血栓形 成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)引起的疾病，血液回流受阻，進(jìn)而出現(xiàn)一系列臨床癥狀的血管疾病。血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），DVT在國內(nèi)的發(fā)病率尚無準(zhǔn)確的統(tǒng)計資料，但有逐年上升的趨勢。DVT如在急性期未得到有效的治療，血栓機化，常遺留靜脈功能不全，稱為血栓后綜合征（postthrombosis syndrome， PTS）。

一直以來，抗凝治療作為DVT的最基本治療方法，被大家廣為接受。有效的抗凝治療可以抑制肺栓塞的發(fā)生、DVT的擴(kuò)展以及復(fù)發(fā)。然而，越來越多資料［1-3］表明，一部分DVT患者在接受單純抗凝治療后，仍然形成了嚴(yán)重的血栓后綜合征，表現(xiàn)為下肢的色素沉著、腫脹、酸痛、靜脈性濕疹以及潰瘍的形成，且多見于髂股靜脈血栓患者，因此對于髂股靜脈血栓要盡早清除。手術(shù)取栓及目前新興的各種介入技術(shù)都是清除靜脈內(nèi)血栓的有效方法。但手術(shù)取栓相比介入技術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)后再發(fā)率高，遠(yuǎn)期治療效果不滿意［4］，故使用介入技術(shù)消除靜脈內(nèi)血栓尤其是髂股靜脈血栓越來越受到推崇。本文通過復(fù)習(xí)山西醫(yī)科大學(xué)血管外科的文獻(xiàn)，結(jié)合實際臨床工作經(jīng)驗，對近年來出現(xiàn)的通過介入技術(shù)治療下肢深靜脈血栓的方法做一綜述。

1 下腔靜脈濾器的置入

1.1 下腔靜脈濾器的概述及種類

肺栓塞是下肢深靜脈血栓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，急性大面積的肺栓塞是患者猝死的常見原因之一。下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter， IFCF）是為了預(yù)防下肢深靜脈血栓的栓子脫落引起肺栓塞而設(shè)計的一種裝置。經(jīng)過多年的不斷改良與研發(fā)，濾器已由當(dāng)初的單一種類及置入方式，發(fā)展為多種款式、多種置入方式以及更高的濾過效率的濾器系統(tǒng)［5］。目前濾器的種類有臨時性濾器、永久性濾器、可回收濾器3類。濾器的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病程、年齡、血栓的大小及游離程度、下腔靜脈的形態(tài)及直徑來決定。年輕患者和新鮮、較短的血栓，盡量選用臨時或可回收濾器，肺栓塞的危險期過后可將其取出；年老患者或預(yù)期壽命較短的患者可放置永久性濾器。

1.2 下腔靜脈濾器置入的適應(yīng)證及爭議

目前公認(rèn)的放置下腔靜脈濾器的絕對適應(yīng)證包括［6］：⑴ 有抗凝禁忌，包括近期出血病史、抗凝后出血史以及血小板低于50×109/L的患者；⑵ 經(jīng)過積極足量的抗凝治療后，深靜脈血栓仍進(jìn)行性發(fā)展；⑶ 擬行導(dǎo)管介入溶栓治療；⑷ 下肢深靜脈血栓或易栓癥，伴有肺栓塞。近些年來，由于國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界對肺栓塞的重視程度與日俱增，預(yù)防性使用下腔靜脈濾器的情況屢見不鮮，導(dǎo)致與下腔靜脈濾器相關(guān)的并發(fā)癥的報道也日益增多［7，8］。在美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians， ACCP）最新發(fā)布的抗血栓治療指南［9］中指出，對于已接受抗凝治療的DVT或PE患者，不推薦放置下腔靜脈濾器（推薦等級1B）。盡管目前關(guān)于下腔靜脈濾器置入的適應(yīng)證仍有爭論，但濾器可降低致死性肺栓塞的發(fā)生率已得到廣泛認(rèn)可［10-12］。因此，對于符合適應(yīng)證且有嚴(yán)重肺栓塞發(fā)生風(fēng)險的患者盡量使用臨時或可回收型濾器，以降低長期置入濾器而導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［5］，且在置入濾器期間進(jìn)行必要的檢測與管理，并根據(jù)不同情況及目的合理選擇使用濾器。

2 經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓

2.1 經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓治療下肢DVT的優(yōu)勢及有效性

經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）是目前臨床較常用、清除血栓效果得到公認(rèn)的一種治療方法。它是利用血管腔內(nèi)技術(shù)將溶栓導(dǎo)管插入血栓部位，通過導(dǎo)管側(cè)孔直接灌注溶栓藥物溶解血栓。該技術(shù)的優(yōu)勢在于將高濃度的溶栓藥物直接與血栓接觸，達(dá)到最佳的溶栓效果的同時減少了全身出血并發(fā)癥的發(fā)生。1994年Semba等［13］首次報道應(yīng)用該技術(shù)治療急性髂股靜脈血栓，顯示了該技術(shù)對于治療有癥狀的髂股靜脈血栓的有效性及安全性。Vedanthan等［14］在2006年回顧性分析應(yīng)用CDT技術(shù)治療急性DVT的19個臨床中心共計1046例患者的臨床資料，統(tǒng)計結(jié)果顯示出總的溶栓成功率高達(dá)88%。此外，CDT還可以降低PTS的發(fā)生率，保護(hù)靜脈瓣膜，減輕肌肉泵的功能損害［15］。來自挪威的學(xué)者在2012年所做的一組多中心前瞻性隨機對照實驗［16］中證實，行CDT+抗凝治療的實驗組PTS發(fā)生率（41%）明顯低于行單純抗凝治療的對照組（55.6%）。

2.2 CDT的適應(yīng)證及入路選擇

鑒于CDT的有效性，它受到ACCP［17］和介入放射協(xié)會（Society of Interventional Radiology）［14］的推崇，并于2008年在其臨床指南中達(dá)成共識［17］，制定了應(yīng)用CDT治療DVT的適應(yīng)證：急性廣泛近端DVT，預(yù)期壽命≥期年，低出血風(fēng)險及良好的身體狀態(tài)（推薦等級2B）。2012年，中華醫(yī)學(xué)會外科分會血管外科學(xué)組制定的深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）［18］也將CDT作為急性中央型或混合型DVT的治療首選。根據(jù)血栓的范圍及部位選擇CDT的治療入路，可順行（患側(cè)腘靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈）或逆行（經(jīng)頸靜脈或健側(cè)股靜脈）進(jìn)行置管：對于全下肢或僅累及腘靜脈以遠(yuǎn)的DVT患者，可采用逆行置管；對于僅累及髂股段DVT的患者，可采用經(jīng)患側(cè)腘靜脈順行置管。溶栓藥物一般采用尿激酶，劑量為40～100萬U/d，置管時間一般不超過7 d，期間需反復(fù)造影觀察血栓溶解情況，并注意檢測血常規(guī)、凝血系列等指標(biāo)［19］。

2.3 關(guān)于CDT過程中是否放置下腔靜脈濾器的爭議

雖然下肢深靜脈血栓患者下腔靜脈濾器置入的絕對指證已取得共識，但CDT過程是否常規(guī)放置下腔靜脈濾器以預(yù)防溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致的肺栓塞目前仍有爭議：李曉強等［20］認(rèn)為下肢DVT行CDT治療時可考慮行下腔靜脈濾器置入，因為下腔靜脈濾器雖不能有助于血栓的清除，但在CDT過程中，血栓的崩解、導(dǎo)管和導(dǎo)絲的機械性刺激、高壓造影時血管內(nèi)壓力梯度改變均可誘發(fā)血栓脫落而發(fā)生致死性肺栓塞；而Protack等［21］隨訪了1996—2006年間行CDT治療的69例患者，其中14例在行CDT前預(yù)置了下腔靜脈濾器，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有進(jìn)行CDT治療的患者均未發(fā)現(xiàn)肺栓塞，他們認(rèn)為不常規(guī)置入下腔靜脈濾器是安全有效的。因此，CDT治療時濾器的置入指證有待于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

2.4 關(guān)于CDT的展望

在ACCP最新發(fā)布的抗血栓治療指南［9］中指出，對于罹患急性腿部近端DVT的患者，抗凝治療的優(yōu)先度高于導(dǎo)管直接溶栓（推薦等級2C）?？鼓鳛镈VT治療的最基礎(chǔ)治療方式，其地位是毋庸置疑的，但對于急性期髂股段血栓單純抗凝顯得過于被動與保守，現(xiàn)有眾多臨床研究已顯示出使用CDT早期溶栓在對于去除血栓、防止PTS發(fā)生以及保護(hù)靜脈瓣膜功能的作用上具有良好的治療效果。

3 經(jīng)皮人工抽血栓清除術(shù)

3.1 經(jīng)皮人工抽血栓清除術(shù)的概述及入路選擇

經(jīng)皮人工抽血栓清除術(shù)（manual aspiration thrombectomy，MAT）是指利用大腔導(dǎo)管鞘插入深靜脈血栓處，外接大容量注射器反復(fù)負(fù)壓抽吸血栓，以達(dá)到去除血管腔內(nèi)血栓的目的。該技術(shù)最初主要用于醫(yī)源性血栓形成的治療，因是一種簡單而又實用的技術(shù)，以后得到迅速推廣。MAT有多種入路途徑，雖各有特點，但也有其局限性：經(jīng)腘靜脈入路［22］順行抽吸髂股靜脈內(nèi)血栓，雖已取得明顯效果，但對于高齡或肥胖患者難以耐受長久的俯臥位；經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路［23］逆行抽吸血栓，抽吸長鞘收回過程中因穿越右心房，路徑長，需嚴(yán)格保持負(fù)壓以防未完全吸入鞘管內(nèi)的血栓脫落而致肺栓塞，且多次抽吸長鞘均需通過濾器間隙，操作復(fù)雜，尤其股腘靜脈內(nèi)血栓，因受路徑較長而影響吸栓效果。

3.2 采用MAT治療下肢DVT的新方案

有文獻(xiàn)報道［24］，對于累及腘靜脈以上的DVT患者，可在下腔靜脈濾器保護(hù)下，使用8～10 mm的球囊將血栓順行拖拉至同側(cè)髂靜脈處，再采用大腔導(dǎo)管進(jìn)行抽吸。此方法可以盡可能地將主干內(nèi)的血栓清除干凈，并能夠在快速消除肢體腫脹的同時，保護(hù)瓣膜的功能，避免了術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全。

3.3 應(yīng)用MAT的注意事項

MAT最主要的缺點是有一定的失血量、負(fù)壓過大容易造成血管內(nèi)膜損傷，因此操作過程中應(yīng)注意保持恒定負(fù)壓并嚴(yán)格控制失血量，每次不應(yīng)超過200 ml［19］。

4 經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)

4.1 經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)的概述及種類

經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）是指利用穿刺技術(shù)將特殊的導(dǎo)管裝置送入血管腔內(nèi)，這些特殊的導(dǎo)管裝置可以起到消融血栓的作用。目前常用的PMT根據(jù)原理不同可分為機械旋切血栓清除裝置（包括Amplatz血栓消融器、PTD血栓消除裝置、Straub Rotarex血栓旋切器等）、流體動力血栓清除裝置（包括Angiojet、Hydrolyser、Oasis導(dǎo)管等）、超聲消融裝置（包括Acolysis系統(tǒng)等）。

4.2 PMT的有效性及優(yōu)缺點

研究指出［25］，單純利用PMT消除血栓的效果并不十分理想，采用有側(cè)孔的PMT導(dǎo)管裝置，通過側(cè)孔局部噴灑尿激酶等溶栓藥物，可大大提高消栓效果。Dietzek 等［26］利用PMT裝置聯(lián)合CDT治療2024例急性期DVT患者，血栓清除率高達(dá)95.5%，說明PMT聯(lián)合CDT治療急性期DVT的效果亦明顯。因此，PMT在治療急性期下肢DVT中顯示出了獨特的效果。但PMT在使用中會導(dǎo)致機械故障、失血、溶血等情況的出現(xiàn)需引起術(shù)者的注意，且這些裝置大都費用昂貴，在國內(nèi)廣大的基層醫(yī)院使用受限，很難得到推廣。目前，關(guān)于使用PMT治療DVT的復(fù)發(fā)率情況尚無報道，遠(yuǎn)期治療效果也有待進(jìn)一步觀察。

5 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasity， PTA）及支架置入術(shù)

5.1 采用PTA及支架置入治療下肢DVT的必要性

髂靜脈壓迫綜合征（也被稱為May-Thurner或Cockett綜合征），是指在盆腔內(nèi)的髂靜脈受到臨近組織壓迫，使管腔狹窄或閉塞，造成靜脈回流受阻，并由此引發(fā)的一系列臨床癥狀［27］。近年來，髂靜脈病變是導(dǎo)致下肢DVT形成的一個重要誘因的觀念越來越受到人們的重視。多項研究表明［20，28，29］，DVT患者中的71.7%～100%存在髂靜脈病變的情況，當(dāng)髂靜脈狹窄超過正常直徑的50%時，血栓的發(fā)生率將增加2倍以上。李小強、王深明等專家［20］不僅肯定了髂靜脈狹窄在下肢DVT發(fā)病中的重要作用，更進(jìn)一步指出通過CDT、MAT或PMT后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS發(fā)生，推薦成功實施血栓清除后，如髂靜脈狹窄大于50%首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入，必要時行外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。

5.2 PTA及支架置入治療下肢DVT的臨床應(yīng)用

結(jié)合山西醫(yī)科大學(xué)血管外科中心臨床經(jīng)驗，在急性下肢DVT經(jīng)導(dǎo)管溶栓或機械血栓清除后，如造影發(fā)現(xiàn)仍有嚴(yán)重狹窄或存在髂靜脈卡壓的情況，根據(jù)狹窄或卡壓的長度及部位選擇合適的球囊進(jìn)行擴(kuò)張，如反復(fù)擴(kuò)張后局部仍有明顯狹窄時可置入合適直徑及長度的支架。有學(xué)者亦通過研究［30］發(fā)現(xiàn)，若對受壓變窄或閉塞的髂靜脈僅行球囊擴(kuò)張而未行支架置入術(shù)，下肢DVT的復(fù)發(fā)率將高達(dá)73%，建議凡是由受壓導(dǎo)致的髂靜脈狹窄或閉塞，引起下肢DVT、下肢腫脹等臨床癥狀的患者，均行支架置入術(shù)。顧建平、何旭等［19］推薦使用12～14 mm自膨式支架，病變段應(yīng)完全覆蓋，當(dāng)髂總靜脈匯合處受病變累及時，支架近心端宜深入下腔靜脈0.5～1.0 cm，髂靜脈支架置入后規(guī)律口服抗凝劑至少6個月，如選用華法林作為抗凝治療藥物，國際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）應(yīng)控制在2.0～3.0之間。放置支架應(yīng)盡量避免跨越腹股溝韌帶，雖目前沒有在這一部位放置支架會導(dǎo)致移位、斷裂的報道，但跨越腹股溝放置支架是導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的危險因素之一［31］。

5.3 支架置入治療下肢DVT的有效性及并發(fā)癥

Kwak等［32］報道自腘靜脈置管溶栓治療22例下肢DVT患者，放置27枚髂靜脈支架，1期通暢率95%，2期通暢率100%，近中期臨床效果良好。支架置入的主要并發(fā)癥為血管破裂、支架斷裂、支架移位以及支架內(nèi)再狹窄，支架內(nèi)再狹窄可通過再次行介入治療來開通，其余并發(fā)癥的目前報道較少。關(guān)于支架遠(yuǎn)期通暢率的情況有待進(jìn)一步觀察。急性下肢DVT是臨床常見的深靜脈疾病之一，治療的理想目標(biāo)應(yīng)是預(yù)防肺栓塞的發(fā)生、消除深靜脈梗阻及保護(hù)瓣膜功能。近來新興的各種介入技術(shù)在治療下肢深靜脈血栓上取得了不錯的進(jìn)展，相信在不遠(yuǎn)的將來，隨著科技的進(jìn)步，還會有大量的新介入技術(shù)引入臨床治療過程當(dāng)中。然而，任何一種介入技術(shù)都有其優(yōu)缺點，應(yīng)該在充分掌握各種介入技術(shù)的基礎(chǔ)上揚長避短，采用多種介入技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，針對患者采取個體化治療方案，以求為患者帶來最好的收益。

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Interventional technology progress for the treatment of deep venous thrombosis

QIAN Yu-xuan YANG Tao HAO Bin*
Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China

deep venous thrombosis； interventional technology； treatment； progress

R658.3

A

2096-0646.2016.02.03.15

郝斌，E-mail：summervibe321@163.com