Sepsis 3.0給我們的啟示

李全福，張根生，崔巍

Sepsis 3.0給我們的啟示

李全福，張根生，崔巍

膿毒癥（Sepsis）是危害人類健康的重要疾病之一，2016年2月美國醫(yī)學會雜志（JAMA）刊發(fā)了3篇關(guān)于膿毒癥的文章，對膿毒癥進行新的定義，即Sepsis 3.0。這是繼1991年首次提出膿毒癥概念以及2001年Sepsis 2.0后，對膿毒癥定義的又一次更新，引起軒然大波。

1　膿毒癥新定義及診斷標準

1.1膿毒癥新定義膿毒癥是指宿主對感染的反應失調(diào)，導致危及生命的器官功能損害。該定義強調(diào)感染導致宿主內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，需要緊急識別和干預；突出了潛在的器官功能障礙，體現(xiàn)了嚴重感染引起機體的病理生理學改變，由此專家共識不再推薦使用“嚴重膿毒癥”。按此定義，如果僅僅有感染，而無器官功能損害，就不能診斷為膿毒癥，這有助于把無并發(fā)癥的感染排除在外，便于膿毒癥的快速識別和及時救治。

1.2膿毒癥臨床標準在感染的基礎(chǔ)上，推薦序貫器官功能衰竭評估（SOFA）評分系統(tǒng)用于膿毒癥的臨床診斷。SOFA標準簡單易行，感染前患者評分設(shè)定為基線評分，感染導致SOFA評分增加2分或以上，來預測出現(xiàn)器官功能障礙及膿毒癥。如果患者在感染出現(xiàn)之前，已存在器官功能障礙，需要鑒別并排除這部分SOFA評分。按照新的臨床標準，住院患者出現(xiàn)膿毒癥后病死率約為10％。

以SOFA評分定義膿毒癥的優(yōu)點在于：（1）SOFA不單單是診斷膿毒癥的一種工具，也是感染患者的一項重要臨床特征，為臨床醫(yī)生、研究者、管理人員提供了一致的標準；（2）SOFA評分為重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)務人員所熟知，可操作性強。但同時也存在一定的局限性：（1）評估依賴于實驗室化驗結(jié)果，比如血清肌酐或膽紅素水平，不能第一時間獲得器官功能障礙的信息；（2）有些指標會受醫(yī)療干預的影響，比如鎮(zhèn)靜藥物干擾意識的判斷、連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）對血清肌酐和尿量的影響等；（3）SOFA變量和評分為急危重癥領(lǐng)域醫(yī)師熟悉，但在急危重癥領(lǐng)域以外，并非廣為人知，需要進一步推廣。

1.3膿毒癥的篩查專家組篩選出診斷非ICU膿毒癥的三項評分指標：格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分≤13分，收縮壓≤100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），呼吸頻率≥22次/min，該標準被命名為快速SOFA評分（qSOFA）。存在感染并符合qSOFA中的任何兩條標準，即可認為存在膿毒癥。在ICU外可疑感染患者中，qSOFA住院病死率預測價值優(yōu)于全身炎癥反應綜合征（SIRS），所以qSOFA更適于院外、急診室和普通病房患者。在ICU外患者一旦出現(xiàn)膿毒癥，預后可能更加不良，qSOFA評分可以快速識別該類患者，積極給予醫(yī)療干預，改善預后。

ICU內(nèi)懷疑感染的患者，更推薦SOFA評分診斷膿毒癥，因為在ICU內(nèi)SOFA預測膿毒癥價值優(yōu)于qSOFA，可能和臨床干預措施有關(guān)。SOFA評分內(nèi)容詳細，準確性較高；qSOFA準確性有所欠缺，但不需要實驗室化驗，成本較低，且及時快速和反復評估。會議共識依然推薦以qSOFA作為臨床醫(yī)生快速評估患者器官功能不全，以便開始或加強干預措施。在無感染患者中，如果qSOFA評分陽性，也應當及時考慮到感染的可能。因其特異性太低，新定義去除SIRS，而以qSOFA標準篩查，診斷膿毒癥特異性增高。

1.4膿毒癥新定義的局限性（1）沒有分類診斷，患者出現(xiàn)感染合并器官功能障礙，在人口特點、基礎(chǔ)疾病、微生物學和其他相關(guān)臨床因素之間存在很大差異，與之前一樣，診斷標準仍然寬松，沒有依據(jù)病理生理進一步分類。此次定義修訂是否可以改善臨床研究設(shè)計以及臨床治療，需要實踐檢驗。（2）器官功能異常存在多種形式，是對致病因素產(chǎn)生的病理反應，還是自身調(diào)節(jié)產(chǎn)生的功能性應激反應，存在爭議；另外，器官功能障礙的評估要區(qū)別感染前后以及是否感染引起（如非感染因素）。（3）新定義導致膿毒癥患者人群比重發(fā)生變化，膿毒癥相關(guān)的流行病學和醫(yī)療預算也隨之改變；雖然臨床標準統(tǒng)一，但由于膿毒癥患者間嚴重程度差異較大，臨床治療方案仍需個體化。（4）此次定義的更新歸功于大量電子病例數(shù)據(jù)分析，但這些數(shù)據(jù)來源主要是像美國一樣的高收入發(fā)達國家的成人，是否適用于其他國家地區(qū)以及兒科人群，仍需進一步研究證實。

2　膿毒性休克

膿毒性休克定義為膿毒癥的一個階段，在此階段出現(xiàn)明顯的循環(huán)和細胞代謝異常，病死率增加。2001年膿毒性休克定義為急性循環(huán)功能衰竭的一個階段。此次更新強調(diào)，除了心血管系統(tǒng)功能障礙，重點要關(guān)注細胞代謝的異常。膿毒性休克臨床診斷標準：出現(xiàn)感染，在沒有容量不足的情況下，仍需要升壓藥維持平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg，并且血清乳酸水平＞2 mmol/L（18 mg/dl）。該標準下住院患者病死率＞40％。會議共識強調(diào)在感染性休克的診斷中，低血壓和高乳酸血癥二者缺一不可，分別體現(xiàn)心血管功能不全和細胞功能障礙。

當然，膿毒癥和膿毒性休克的診斷，感染是前提，但是臨床考慮為感染，微生物培養(yǎng)卻是陰性的情況很常見。新技術(shù)MALDI-TOF及PCR，為準確診斷感染提供了新的途徑。臨床病情復雜，尤其是ICU內(nèi)危重癥患者，其他因素（如創(chuàng)傷或胰腺炎）也會導致急性器官功能障礙，因此鑒別是否為感染所致很重要。

3　展望

膿毒癥和膿毒性休克是一個古老又具有挑戰(zhàn)性的醫(yī)學命題，通過推廣循證醫(yī)學指南、提高認識和早期干預，已經(jīng)明顯降低了膿毒癥的病死率，但還有很多問題亟待解決。Sepsis3.0的定義和診斷標準反映了感染導致機體的病理生理損害，但其有效性和可靠性仍需臨床實踐驗證。膿毒癥患者器官功能障礙的嚴重程度不同，其治療和預后也不盡相同，未來制定更加精準有效的定義和診治規(guī)范是大勢所趨。精準醫(yī)學，是指基于疾病過程中出現(xiàn)的特異基因和細胞變化，為患者提供個體化治療。期待膿毒癥分子生物學能夠有所突破，找到一組特異性的生物標記，對膿毒癥進行分級診斷或分類診斷，有望像治療癌癥一樣，對膿毒癥進行靶向治療。

略，讀者需要可向編輯部索?。?/p>

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.002

R631

C

1671-0800（2016）08-0984-02

2016-08-01

（本文編輯：孫海兒）

310009杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

崔巍，主任醫(yī)師，浙江省醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會副主任委員，浙江省ICU質(zhì)控中心副主任，中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學分會委員。Email：iamcuiwei@aliyun.com