后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥分析及處理策略

王文光，李曉東，安恒慶，木拉提·熱夏提，拜合提亞·阿扎提，王玉杰

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊　830054)

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·臨床研究·

后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥分析及處理策略

王文光，李曉東，安恒慶，木拉提·熱夏提，拜合提亞·阿扎提，王玉杰

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊830054)

摘要：目的總結(jié)我科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥，分析其原因和處理方法，以提高手術(shù)安全性。方法回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科2010年8月至2014年3月施行680例后腹腔鏡手術(shù)的臨床資料，總結(jié)與后腹腔鏡操作相關(guān)的并發(fā)癥，分析發(fā)生原因及處理對(duì)策。結(jié)果本組680例后腹腔鏡手術(shù)共發(fā)生75例與腹腔鏡有關(guān)的并發(fā)癥, 占11.0%(75/680例)，嚴(yán)重并發(fā)癥包括腹腔器官損傷的發(fā)生率為0.88%(6/680例)，血管損傷的發(fā)生率為1.2%(8/680例)。術(shù)中并發(fā)癥包括： 胸膜損傷2例, 腹膜損傷24例,胰腺尾部損傷3例，十二指腸損傷2例，血管損傷8例(腔靜脈6例，中央靜脈2例)，脾臟損傷1例，皮下氣腫27例，改開放手術(shù)8例；術(shù)后并發(fā)癥包括：后腹腔間隙血腫1例,漏尿2例，切口感染5例，死亡1例，患糖尿病1例，其余均痊愈。結(jié)論通過不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高對(duì)后腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，增進(jìn)腹腔鏡相關(guān)解剖知識(shí)的理解，做到精準(zhǔn)細(xì)致的操作，可最大限度的降低手術(shù)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞:腹腔鏡;后腹腔鏡;手術(shù)相關(guān);并發(fā)癥

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)已進(jìn)入到了成熟發(fā)展后的平臺(tái)期，進(jìn)一步普及和推廣該技術(shù)是當(dāng)前發(fā)展的趨勢(shì)。然而，由發(fā)展到成熟經(jīng)歷了一個(gè)不斷汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的階段。我科自2010年8月至2014年3月完成后腹腔鏡手術(shù)680例，隨著腹腔鏡技術(shù)日漸成熟，我們也越來越深刻的認(rèn)識(shí)到手術(shù)并發(fā)癥帶來的危害。為了更好地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，現(xiàn)將后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥總結(jié)分析如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組680例后腹腔鏡手術(shù)中男397例，女283例；年齡15 ～ 79歲，平均(48±13)歲。腎上腺腫瘤切除術(shù)150例，腎囊腫去頂減壓術(shù)80例，腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)6例，單純腎切除術(shù)122例，腎癌根治術(shù)184例，保留腎單位的腎腫瘤切除術(shù)43例，腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)55例，腎盂輸尿管成形術(shù)19例，輸尿管切開取石術(shù)8例，后腹膜腫瘤切除術(shù)13例。

1.2手術(shù)入路所有手術(shù)均采用腹膜后入路，取健側(cè)臥位, 先于腋后線十二肋緣下方切一小口并進(jìn)入腹膜后間隙, 手指分離后, 置入自制球囊擴(kuò)張器, 用600～800 mL 空氣充盈球囊, 擴(kuò)張5 min后取出。腹膜后間隙擴(kuò)張后, 手指引導(dǎo)下再于腋中線髂棘上2 cm 及腋前線肋緣下穿入其他工作套管, 置入操作器械實(shí)施手術(shù)(腎輸尿管全長(zhǎng)切除聯(lián)合電切鏡)。收集所有病例的并發(fā)癥資料并進(jìn)行臨床分析。

2結(jié)果

本組680例后腹腔鏡手術(shù)共發(fā)生75例與腹腔鏡有關(guān)的并發(fā)癥, 占11.0%(75/680例)。術(shù)中并發(fā)癥包括：胸膜損傷2例, 腹膜損傷24例,胰腺尾部損傷3例，十二指腸損傷2例，血管損傷8例(腔靜脈損傷6例，中央靜脈2例，)脾臟損傷1例，皮下氣腫27例，改開放手術(shù)8例(其中胸膜損傷2例，胰尾部損傷2例，十二指腸損傷1例，腔靜脈損傷3例)。

損傷者分別采用上HEMOLOCK夾閉，腹腔內(nèi)放置5 mm套管，持續(xù)放氣及增加第四個(gè)套管，挑起腹膜幫助顯露的辦法。胰尾部損傷3例，其中2例損傷較重：1例將胰腺尾部切除，胰尾部切除患者發(fā)生胰漏，帶管3月后拔除，血糖略升高，口服降糖藥物控制血糖；1例裂傷深，腔鏡下縫合不確切，改開放手術(shù)，結(jié)扎胰管，用5-0滑線連續(xù)縫合破損處兩遍，引流管擺放確切；1例損傷輕，在腔鏡下用5-0滑線連續(xù)縫合。十二指腸損傷2例，其中1例術(shù)后2天因引流量大及引流液出現(xiàn)膽汁顏色而發(fā)現(xiàn)，由于患者年齡大(79歲)，診斷為腎盂癌，家屬不同意探查，術(shù)后3月死亡。另外1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)，改開放手術(shù)，使用4-0PD線連續(xù)縫合全層，漿肌層間斷加強(qiáng)，胃管放入空腸，引流管擺放確切。術(shù)后禁食水1周，同時(shí)使用善寧和洛賽克，1周后拔除胃管，開始流質(zhì)飲食，痊愈出院。腔靜脈損傷3例，發(fā)生在開展腹腔鏡初期，由于缺少縫合經(jīng)驗(yàn)，均改為開放手術(shù)，4-0滑線連續(xù)縫合；3例增加第四個(gè)套管，升高氣壓至16 mmHg，吸引器間斷吸引，清楚顯露腔靜脈的情況下，用4-0滑線連續(xù)縫合。中央靜脈損傷者清楚顯露后用HEMOLOCK夾閉。脾臟損傷1例，在腔鏡下用3-0可吸收線連續(xù)縫合止血。皮下氣腫27例中，范圍較小24例，觀察2 d后自行吸收；廣泛皮下氣腫3例，皮下擠壓后注射器抽吸，范圍明顯減小，3～5 d吸收。

術(shù)后并發(fā)癥包括后腹腔間隙血腫1例，漏尿2例，切口感染5例。后腹膜間隙血腫患者無腹痛腰痛，血紅蛋白無下降，觀察2月后血腫自行吸收。漏尿發(fā)生在2例腹腔鏡下腎盂輸尿管成形患者，持續(xù)引流2～4周后自行愈合，1月后拔除雙J管。切口感染患者給予切口換藥，切口均愈合。

3討論

目前泌尿外科領(lǐng)域內(nèi)的大部分手術(shù)都可以通過腹腔鏡完成。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步普及, 各類并發(fā)癥的發(fā)生并未減少[1-2]。如何預(yù)防和減少并發(fā)癥, 真正發(fā)揮腹腔鏡精細(xì)、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn), 值得我們深入探討。有多項(xiàng)國(guó)外病例研究報(bào)道泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%～19.0 %[3-5]，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究報(bào)道顯示腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%～12.2%[6-7]。本組中腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本一致。

腹膜損傷和皮下氣腫是最為常見的并發(fā)癥。本組中腹膜損傷和皮下氣腫分別占到并發(fā)癥的32%和36%，一般不會(huì)引起嚴(yán)重后果。腹膜損傷一般發(fā)生在打開腎周筋膜或分離腹側(cè)間隙或穿刺腹側(cè)套管時(shí)，打開腎周筋膜時(shí)應(yīng)認(rèn)清楚腹膜反折后，再貼腰大肌打開，可減少腹膜損傷；分離腹側(cè)間隙時(shí)，以輕柔鈍性分離為主，減少蠻力銳性分離，進(jìn)入正確分離層面，腹膜損傷可明顯減少；穿刺腹側(cè)套管前確認(rèn)穿刺位置下方的腹膜已推開，直視下穿刺可減少腹膜損傷的概率。腹膜損傷會(huì)縮小手術(shù)操作的空間，增加手術(shù)難度，處理辦法有：上HEMOLOCK夾閉，縫合，腹腔內(nèi)置入套管，持續(xù)放氣，增加第四個(gè)套管，將腹膜挑起等辦法。我們體會(huì)到增加第四個(gè)套管，挑起腹膜的辦法暴露效果最好。

皮下氣腫主要由于CO2自套管處溢漏造成, 容易發(fā)生在年老皮膚松弛、皮下組織疏松的患者，防止套管在皮膚、皮下組織及肌層之間產(chǎn)生間隙可預(yù)防皮下氣腫。氣腫多在1 周內(nèi)自行吸收, 無需特殊處理，但是對(duì)于氣腫嚴(yán)重者，術(shù)后可自周圍向切口擠壓，排出氣體，或在氣腫明顯處穿刺，擠壓排出氣體，術(shù)后注意觀察皮膚顏色，防止出現(xiàn)皮下感染，此類感染極易沿氣腫間隙擴(kuò)散，造成嚴(yán)重后果。

腹腔器官損傷是腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為1.53%[6]。本組腹腔器官損傷的發(fā)生率0.88%，腸道和胰腺損傷后果尤其嚴(yán)重，處理不及時(shí)死亡率很高，腸道損傷在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生率為0.4 %～2.5 %[8]。分析本組腸道和胰腺損傷的原因有以下幾點(diǎn)：①由于缺少腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和對(duì)局部精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，損傷極易發(fā)生在開展腹腔鏡手術(shù)初期，因此在經(jīng)驗(yàn)豐富者指導(dǎo)下開展腹腔鏡手術(shù)是必須的；②腹側(cè)分離層面應(yīng)位于腎周筋膜前層與融合筋膜的間隙，分離過深容易進(jìn)入融合筋膜和腹膜之間間隙，十二指腸和胰腺位于此間隙，容易損傷；③使用能量器械和使用蠻力分離腹側(cè)間隙是造成損傷的直接原因，應(yīng)盡量避免使用能量器械直接切割，鈍性分離成束后可安全使用；④胰腺尾部與左側(cè)腎上腺關(guān)系密切，且顏色相近，容易把胰尾當(dāng)做腎上腺切除，腎上腺呈現(xiàn)金黃色，而胰腺與周圍脂肪顏色相近，不易辨認(rèn)時(shí)分離腎上腺走形及輪廓可幫助判斷。

腸道和胰腺損傷后并不像肝脾及血管那樣出血明顯而容易發(fā)現(xiàn)，因此術(shù)中易忽視。文獻(xiàn)報(bào)道腸道損傷中僅46.7% 在術(shù)中得以發(fā)現(xiàn)，超過一半的腸道損傷于術(shù)后發(fā)現(xiàn)[8-9]，一旦懷疑有損傷應(yīng)仔細(xì)檢查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷可一期修補(bǔ)，我們使用4-0 PDS線連續(xù)縫合全層，漿肌層間斷加強(qiáng)，胃管放入空腸，引流管擺放確切。術(shù)后禁食水一周，靜脈營(yíng)養(yǎng)，抗感染，同時(shí)使用善寧和洛賽克，一周后流質(zhì)飲食，痊愈出院。術(shù)后懷疑腸道損傷的患者，要積極進(jìn)行手術(shù)探查，任何猶豫耽誤時(shí)間的做法都將對(duì)患者愈后產(chǎn)生不利的影響，術(shù)中根據(jù)局部情況決定是否一期修補(bǔ)損傷腸道，進(jìn)行腸造瘺術(shù)是必要的[8]。胰腺損傷均發(fā)生在胰腺尾部，根據(jù)損傷情況做不同處理，輕微裂傷，用5-0滑線連續(xù)縫合即可。部分切除導(dǎo)致胰管損傷，需要結(jié)扎胰管，用5-0滑線連續(xù)縫合破損處兩遍，引流管擺放確切，術(shù)后進(jìn)行抑制胰液分泌，靜脈營(yíng)養(yǎng)，抗感染治療。術(shù)后出現(xiàn)胰漏者，長(zhǎng)期帶引流管， 兩周后可進(jìn)行局部沖洗。監(jiān)測(cè)血糖變化，控制血糖。

脾臟損傷出血明顯，術(shù)中易發(fā)現(xiàn)，腔鏡下縫合止血，不易止血者，可進(jìn)行脾切除術(shù)[10]。

血管損傷是泌尿外科腹腔鏡手術(shù)最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥, 其發(fā)生率約為1.4%[11]。本組病例血管損傷的發(fā)生率為1.2%。腹膜后大血管損傷，出血往往比較兇猛，術(shù)野瞬間被血液覆蓋，無法辨認(rèn)出血部位，容易造成出血性休克[12]。有報(bào)道將腔靜脈誤認(rèn)為腎靜脈離斷和腹主動(dòng)脈損傷而造成嚴(yán)重后果[13-14]。因此如何避免血管損傷是保證手術(shù)成功及患者安全的重要任務(wù)。我們體會(huì)造成血管損傷的常見原因有：①缺少腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)主要血管走形及位置缺少了解，逐漸積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和不斷學(xué)習(xí)他人手術(shù)技術(shù)是減少損傷的必經(jīng)之路；②暴力操作，尤其分離血管時(shí)，用力過大易造成血管撕裂，容易發(fā)生在腎靜脈、中央靜脈、生殖靜脈與腔靜脈交界處；③過于膽大，自信，認(rèn)為自己任何問題都可以處理，血管損傷不怕，組織未辨認(rèn)清楚的情況下，就使用超聲刀切割造成損傷。

當(dāng)發(fā)生血管損傷出血時(shí)，增加氣腹壓力至15～18 mmHg，用吸引器清除術(shù)野出血，辨認(rèn)出血部位，控制出血，根據(jù)情況決定使用鈦夾、HEMOLOCK夾閉或縫合止血。顯露不佳時(shí)可增加套管幫助顯露。當(dāng)損傷較大，出血兇猛時(shí)，快速用紗布?jí)浩龋刂浦寡?，根?jù)出血情況和自己的能力決定是否開放手術(shù)處理。出現(xiàn)意外情況時(shí)，術(shù)者應(yīng)沉著冷靜，快速做出處理方案，切不可優(yōu)柔寡斷，存在有損顏面的想法，延誤搶救時(shí)機(jī)。切忌盲目鉗夾，以免造成更大損傷，必要時(shí)當(dāng)機(jī)立斷改開放手術(shù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是撤除氣腹壓力前用大量紗布?jí)浩瘸鲅课?，保留一個(gè)套管及器械用力壓迫，快速撤除腔鏡器械及改開放過程中，始終保持壓迫狀態(tài)，可明顯減少失血。吸引器的吸引技術(shù)是決定出血量的另一因素，在未操作時(shí)可用吸引器壓迫出血處，間斷吸引，以能清楚顯露出血處為標(biāo)準(zhǔn)，切勿持續(xù)吸引。

胸膜損傷多見于分離腎上極和腎上腺手術(shù)[6]。常見原因?yàn)榉蛛x面過深，損傷膈肌造成。在腎臟及腎上腺周圍無粘連的情況下，周圍存在疏松結(jié)締組織間隙，鈍性分離即可達(dá)到游離目的，這樣可以降低胸膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。胸膜損傷的另一原因是術(shù)者缺少對(duì)膈肌結(jié)構(gòu)及薄弱部位的認(rèn)識(shí)。膈肌呈穹窿狀，腎臟及腎上腺后方外側(cè)均與膈肌毗鄰，膈肌有兩個(gè)薄弱區(qū)，胸肋三角和腰肋三角，其中腰肋三角與泌尿外科腔鏡手術(shù)有關(guān)，膈肌的腰部、肋部肌纖維構(gòu)成腰肋三角的兩邊，膈肌腳外側(cè)弓狀韌帶構(gòu)成腰肋三角的底邊，此三角區(qū)域無肌纖維，僅覆蓋結(jié)締組織，為薄弱區(qū)，易受損[15]。根據(jù)以上解剖結(jié)構(gòu)的分析，我們認(rèn)為胸膜損傷的好發(fā)部位在腰肋三角區(qū)域，本組中兩例胸膜損傷部位均在此位置，由于腔鏡縫合技術(shù)限制改為開放手術(shù)，破口處用5-0可吸收線連續(xù)縫合，用吸引器吸引胸腔，同時(shí)鼓肺后，拉緊縫線打結(jié)。術(shù)后順利康復(fù)。

腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，與開放手術(shù)相似。本組術(shù)后后腹膜間隙血腫1例，可能與術(shù)中存在氣腹壓力，出血不明顯，術(shù)后撤除氣腹后，出現(xiàn)滲血有關(guān)。因此腔鏡術(shù)后應(yīng)撤除氣腹觀察數(shù)分鐘，方可確定有無出血。腎盂輸尿管成形術(shù)后2例漏尿，與縫合技術(shù)有關(guān)。

總之,通過不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高對(duì)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，增進(jìn)腹腔鏡相關(guān)解剖知識(shí)的理解，做到精準(zhǔn)細(xì)致的操作，可最大限度的降低手術(shù)并發(fā)癥。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-07-03修回日期：2015-10-08

通訊作者:王玉杰，主任醫(yī)師.E-mail：wangyj-mr@vip.sina.com

作者簡(jiǎn)介:王文光(1982-)，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系統(tǒng)腫瘤研究.E-mail：371099077qq.com

中圖分類號(hào):R69

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.02.014

Complications analysis and treatment strategy after retroperitoneal laparoscopy surgery

WANG Wen-guang, LI Xiao-dong, AN Heng-qing, MULATI Xiareti, BAIHETIYA Ajiati, WANG Yu-jie

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize the complications relevant to retroperitoneal laparoscopy and analyze the causes and management, so as to improve the safety of laparoscopic operations.MethodsClinical data of 680 patients who underwent retroperitoneal laparoscopy during Aug. 2010 and Mar. 2014 were collected.The complications were summarized, and the causes and therapeutic managements were analyzed.ResultsComplications occurred in 75 cases(11.0%, 75/680).Severe complications included organ injuries(0.88%, 6/680), great vessels trauma(1.20%, 8/680).Intraoperative complications included pleural injuries in 2 cases, peritoneal injuries in 24 cases, pancreatic tail injuries in 3 cases, duodenum injuries in 2 cases, vessels injuries in 8 cases(vena cava in 6 cases, central vein in 2 cases), spleen injuries in 1 case, and subcutaneous emphysema in 27 cases.Postoperative complications included retroperitoneal space hematoma in 1 case, urine leakage in 2 cases, incision infection in 5 cases, diabetes mellitus in 1 case, and death in 1 case.ConclusionsWith better experience and increasing understanding of laparoscopic technique and its complications, more accurate procedures are performed, which can reduce surgical complications to the largest extent.

KEY WORDS:laparoscopy; retroperitoneal laparoscopy;complication relevant to operation