心臟死亡器官捐獻(xiàn)供者腎臟移植30例分析

張豪杰，裘曉蕙，沈洲姬，劉江

心臟死亡器官捐獻(xiàn)供者腎臟移植30例分析

張豪杰，裘曉蕙，沈洲姬，劉江

目的探討心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）腎移植的臨床效果。方法30例接受DCD供體腎臟移植患者，對患者術(shù)前、術(shù)后多個時間點(diǎn)血肌酐(Scr)及尿素氮（BUN）水平進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果男性受者19例，女性受者11例，其中2例受體接受兒童供腎，1例受體接受肝腎聯(lián)合移植，手術(shù)成功率100%；受體術(shù)后1周，1、3及6個月，1及2年Scr及BUN水平均較術(shù)前明顯降低（均＜0.05）。結(jié)論DCD腎移植術(shù)后受體近中期腎功能恢復(fù)良好。

腎臟移；心臟死亡器官捐獻(xiàn)

腎臟移植已經(jīng)成為治療終末期腎臟疾病的最佳選擇，與單純透析相比，接受腎移植的患者具備更長的生存期和更好的生活質(zhì)量[1]。在我國當(dāng)前開展心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）是破解供體匱乏困境的重要途徑[2]。DCD器官移植與我國既往的傳統(tǒng)途徑供體器官移植相比，存在諸多未知因素。因此，通過收集DCD器官移植資料而進(jìn)一步明確其臨床效果具有重要研究價值。寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院從2012 年1月至2014年8月共完成了30例DCD腎移植，現(xiàn)將其臨床資料總結(jié)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1捐獻(xiàn)程序所有器官捐獻(xiàn)均嚴(yán)格依據(jù)《中國心臟死亡器官捐獻(xiàn)指南（第2版）》流程操作[3-4]，并經(jīng)醫(yī)院器官移植倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施。由捐獻(xiàn)者家屬提出終止治療申請，當(dāng)撤除供者生命支持措施，供者心跳停止后觀察2～5min并最終確定供者臨床死亡后，采用肝、腎聯(lián)合切取法獲取供者器官，并保存至UW液內(nèi)備用。

1.2供體資料20例供者男17例，女3例；年齡8～63歲，平均(34.5±12.4)歲。供體均為馬斯特里赫特分類的第Ⅲ型，即可控制的心臟死亡，最后一次化驗(yàn)血肌酐（Scr）為（122.4±23.5）mol/L，尿素氮（BUN）為（6.8±3.2）mmol/L，熱缺血時間為（14.3±3.0）min，冷缺血時間為(569.8±51.9)min。

1.3受者資料受者30例，男19例，女11例；年齡22～64歲，平均（40.4±11.0）歲。A、B、O及AB血型受者分別為12例、5例、11例及2例。2例受者接受兒童供腎。受體術(shù)前 Scr、BUN水平分別為（1057.8±343.8）mol/L及（17.8±5.0）mmol/L。手術(shù)成功率為100%，術(shù)后隨訪時間為4個月至2年，1例于術(shù)后3個月死于重癥肌無力，其余受者均存活。

1.4免疫抑制劑所有患者術(shù)后采用激素、嗎替麥考酚酯膠囊和普樂可復(fù)三聯(lián)免疫抑制治療。激素在術(shù)中及術(shù)后 3 d 500 mg靜脈滴注，第4天改為80 mg口服，1次/d；并以每日10mg減量至20 mg口服，1次/d維持。嗎替麥考酚酯膠囊在術(shù)后當(dāng)天開始服用，方法為0.75g/次，2次/d；6個月后減量為0.5g/次，2次/d，無需檢測血藥濃度；普樂可復(fù)在術(shù)后第2天開始服用，起始劑量為0.5 mg/kg，2 次/d，術(shù)后1個月內(nèi)谷濃度維持在8～12 ng/ml，1～3個月維持在6～8 ng/ ml，3個月后維持在4～6 ng/ml。

1.5統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1受者術(shù)后 Scr水平受體術(shù)后 1周，1、3及6個月，1及2年Scr水平分別為（192.7±115.5）、（123.9±61.5）、（106.8±29.0）、（102.6±31.8）、(102.3±26.7)及（93.5±26.9）mol/L，均較術(shù)前明顯降低

2.2受者術(shù)后BUN水平受體術(shù)后1周，1、3及6個月，1及2年血BUN水平分別為（12.3±6.2）、（7.7±3.1）、(6.9±2.0)、(6.5±1.9)、(6.6±2.0)及（6.4±2.1）mmol/L，均較術(shù)前明顯降低

2.3受者術(shù)后腎功能延遲恢復(fù)情況本組30例受者無一例發(fā)生原發(fā)性供腎無功能，術(shù)后1周時4例受者發(fā)生腎功能延遲恢復(fù)（DGF），經(jīng)輔以透析治療后，均于術(shù)后3個月內(nèi)恢復(fù)至正常。

3　討論

隨著器官移植相關(guān)法律、法規(guī)及條例的逐漸完善，我國傳統(tǒng)途徑來源供體逐漸減少甚至消失，因此，進(jìn)一步擴(kuò)大供體來源，緩解移植供體“供需矛盾”已經(jīng)成為當(dāng)前器官移植領(lǐng)域面臨的最主要臨床問題。在歐美等發(fā)達(dá)國家，隨著腦死亡相關(guān)法律的確立以及腦死亡概念被廣泛認(rèn)同、接受，公民腦死亡后器官捐獻(xiàn)（DBD）已經(jīng)成為移植供體的主要來源，而在我國由于法律制度的缺欠，對于符合國際腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的供體仍需等待撤除呼吸和循環(huán)支持，供者呼吸、循環(huán)完全停止后才能進(jìn)行器官獲取，即DCD器官捐獻(xiàn)，合理應(yīng)用DCD來源供體已經(jīng)成為解決我國移植器官短缺的重要途徑。

與國際上通用的 DBD供體相比，DCD供腎存在諸多發(fā)生原發(fā)性無功能（PNF）或DGF的危險因素，包括術(shù)前低灌注時間長、應(yīng)用血管活性藥物、熱缺血時間長、感染風(fēng)險高等[5]。因此，明確DCD供腎的臨床效果包括安全性是推廣DCD器官捐獻(xiàn)首先需要解決的問題。有研究顯示與DBD相比，國外早期開展的DCD供腎移植往往有較高的PNF及DGF發(fā)生率，一方面與DCD供腎需經(jīng)歷一段相對較長時間的熱缺血有關(guān)，同時也與供體中非可控性DCD比例較高密不可分[6]。盡管大多數(shù)研究都認(rèn)為，DCD供腎移植術(shù)后 PNF的發(fā)生率與DBD供腎差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DGF的發(fā)生率前者明顯高于后者，有時可高達(dá)80%左右[7]。來源于國內(nèi)幾個研究中心的數(shù)據(jù)顯示，DCD供腎移植術(shù)后DGF的發(fā)生率為15.0%～37.5%[8]，與筆者研究數(shù)據(jù)類似。與DGF發(fā)生有關(guān)的供體相關(guān)危險因素包括：男性，MaastrichtⅡ型，體質(zhì)量指數(shù)＞24.9 kg/m2，Scr＞177 mol/L，應(yīng)用血管活性藥物（尤其去甲腎上腺素），熱缺血時間＞15 min，冷缺血時間＞6 h等；與受體相關(guān)危險因素包括：術(shù)中輸血，受體與供體HLA配型錯配位點(diǎn)在≥3個等[9]。盡管有研究顯示DCD供腎術(shù)后受體及移植物的長期存活率與DBD相仿，然而該結(jié)論仍需大樣本的臨床隨機(jī)對照研究予以證實(shí)。

目前，在器官捐獻(xiàn)實(shí)踐中，嬰幼兒或兒童供體已屢見不鮮并有逐漸增多的趨勢，這與該類供體社會關(guān)系簡單、監(jiān)護(hù)人思想意識開放程度高有關(guān)。該類供腎移植手術(shù)本身難度不大，難點(diǎn)在于如何判斷供體分配，即雙腎同時移植給同一受體還是分別植入兩個受體體內(nèi)。來源于美國器官資源共享網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)表明，年齡≤5歲的供者移植腎存活率明顯比成人供者差，此時雙腎同時移植給同一受體可明顯提高移植物存活率；而對于體質(zhì)量≥15 kg供體，單側(cè)腎移植是安全、可靠的[10]。本研究中1例兒童DCD供體，年齡8歲，供體質(zhì)量約為30 kg，分別移植入2個受體，術(shù)后腎功能恢復(fù)良好。

近年來，為提高捐獻(xiàn)者維護(hù)期供體器官質(zhì)量，對于可控型供者提倡盡早使用體外膜氧合(ECMO)，可在心臟死亡前維持供體器官血流灌注以及氧氣供給，最大程度改善供體治療，已經(jīng)獲得較好的臨床結(jié)果。

[1]Nishi H,Shibagaki Y,Kido R,et al.Chronic renal outcome after living donor liver transplantation[J].Clin Transplant,2013, 27(1):90-97.

[2]Friedersdorff F,Fuller TF,WerthemannP. Outcome of single pediatric deceased donor renal transplantation to adult kidney transplant recipients[J].Urol Int,2014,92 (3):323-327.

[3]中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會.中國心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南(第2版)[J].中華移植雜志:電子版,2012,6(3):221-224.

[4]衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組.腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)(修訂稿)[J].中國腦血管病雜志,2009,6(4):220-224.

[5]de VriesEE,HooglandER,Winkens B,et al.Renovascular resistance of machineperfused DCD kidneys is associated with primary nonfunction[J].Am J Transplant, 2011,11(12):2685-2691.

[6]Akoh JA.Kidney donation after cardiac death[J].WorldJNephrol,2012,1(3):79-91.

[7]SinghRP,FarneyAC,Rogers J,et al.Kid ney transplantation from donation after cardiacdeathdonors:lackofimpactofdelayed graft function on post-transplant outcomes[J].Clin Transplant,2011,25(2): 255-264.

[8]袁小鵬,周健,陳傳寶,等.心臟死亡器官捐獻(xiàn)腎移植101例分析[J].中華移植雜志:電子版,2014(8):4-8.

[9]CantafioAW,DickAA,HalldorsonJB,et al.Riskstratificationof kidneysfromdonation after cardiac death donors and the utility of machineperfusion[J].Clin Transplant,2011,25(5):530-540.

[10]Chen CL,Wu ST,Kao CC,et al.Shortterm result of renal transplantation using extracorporeal membrane oxygenationsupported brain-dead donors[J].Transplant Proc,2014,46(4):1061-1063.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.012

R699

A

1671-0800(2016)02-0166-02

2015-11-07

（本文編輯：鐘美春）

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

張豪杰，Email:14869436 59@qq.com