自膨脹金屬支架在癌性腸梗阻治療中的臨床療效分析

趙興旺，劉 正，王錫山

作者單位：150086黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科

·專(zhuān)題研究·

自膨脹金屬支架在癌性腸梗阻治療中的臨床療效分析

趙興旺，劉 正，王錫山

作者單位：150086黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科

【摘要】背景結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的腫瘤，部分患者就診時(shí)已伴有急性完全或不完全性腸梗阻，急診手術(shù)一直是腸梗阻治療的首選方案，而自膨脹金屬支架(SEMS)的運(yùn)用，使急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，同時(shí)降低了術(shù)后并發(fā)癥和病死率。目的比較行SEMS后序貫擇期手術(shù)治療與急診手術(shù)治療癌性腸梗阻患者的短期療效，探討SEMS在癌性腸梗阻中的有效性和安全性。方法回顧性分析2011年9月—2015年4月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科治療的78例結(jié)直腸癌伴腸梗阻患者。根據(jù)治療方式將患者分為急診手術(shù)組54例，SEMS組24例。收集患者臨床資料，觀察患者一期吻合切除率、腸造口率、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、平均住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)術(shù)后分期，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者性別、病理類(lèi)型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及糖尿病、高血壓、心臟病、肝膽系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SEMS組患者SEMS留置時(shí)間為(14.5±5.9)d。SEMS組患者手術(shù)時(shí)間短于急診手術(shù)組，平均住院時(shí)間長(zhǎng)于急診手術(shù)組(P<0.05)。兩組患者一期吻合切除率、腸造口率、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、ASA分級(jí)、術(shù)后排氣時(shí)間、AJCC術(shù)后分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論SEMS可安全、有效地應(yīng)用于癌性腸梗阻的治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

結(jié)直腸癌是世界上僅次于肺癌和乳腺癌的第3大常見(jiàn)惡性腫瘤，每年約有100萬(wàn)新發(fā)病例，其中10%～20%的患者并發(fā)急性完全或不完全性腸梗阻[1]。急診手術(shù)一直是腸梗阻治療的首選方案，但患者常伴有狀態(tài)不良、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂以及無(wú)法進(jìn)行充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備等情況，術(shù)后并發(fā)癥及病死率較高[2]。1991年Dohmoto[3]首次將自膨脹金屬支架(self-expanding metallic stent，SEMS)應(yīng)用于直腸癌引起的腸梗阻，獲得了良好的效果，隨后SEMS在癌性腸梗阻中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，改變了癌性腸梗阻的治療策略。SEMS能夠緩解近段腸管壓力和水腫，為擇期手術(shù)贏得了寶貴的時(shí)間窗，同時(shí)也可作為晚期結(jié)直腸癌患者的姑息性治療方案[4-5]。但SEMS在癌性腸梗阻中的應(yīng)用尚存在一定爭(zhēng)議，例如適應(yīng)證、禁忌證的選擇[6]。本研究通過(guò)比較SEMS與急診手術(shù)治療癌性腸梗阻的臨床療效，探討SEMS的有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2011年9月—2015年4月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科治療的78例結(jié)直腸癌伴腸梗阻患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有典型的腸梗阻癥狀者；(2)影像學(xué)檢查示結(jié)腸擴(kuò)張者；(3)腸鏡或鋇劑灌腸提示腸腔內(nèi)顯示腫瘤阻塞腸腔者；(4)病理診斷為結(jié)直腸癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往行腹部手術(shù)者；(2)全身情況差不能耐受手術(shù)者。所有患者根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和病理檢查診斷為結(jié)直腸癌并伴完全或不完全性腸梗阻。病理類(lèi)型：右半結(jié)腸癌23例、直腸癌19例、乙狀結(jié)腸癌16例、降結(jié)腸癌15例、橫結(jié)腸癌5例。根據(jù)治療方式將患者分為急診手術(shù)組54例，SEMS組24例。本研究通過(guò)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2臨床資料的收集收集患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、病理類(lèi)型、伴隨疾病、SEMS留置時(shí)間。

1.3治療方法急診手術(shù)組治療流程：患者入院后，給予禁食、胃腸減壓，灌腸、積極糾正水/電解質(zhì)紊亂以及抗感染治療，并完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。如48 h內(nèi)癥狀無(wú)緩解或加重，急診行手術(shù)治療，根據(jù)腸管狀態(tài)和患者全身情況決定是否行一期吻合，如果患者腸管高度擴(kuò)張水腫、全身情況較差，吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)較高，則選擇Hartmann術(shù)，對(duì)于病情危重，無(wú)法耐受手術(shù)切除者則行姑息性腸造口術(shù)。

SEMS組治療流程：患者入院后，給予禁食、胃腸減壓，積極糾正水/電解質(zhì)平衡紊亂以及抗感染治療，并完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。SEMS置入術(shù)前給予1 500～2 000 ml 0.9%氯化鈉溶液灌腸，待腸道排出清亮液體后行結(jié)腸鏡檢查。內(nèi)鏡到達(dá)病灶狹窄處后，置入導(dǎo)引絲及導(dǎo)管，由導(dǎo)管推入20%泛影葡胺后，在X線下顯示狹窄長(zhǎng)度，根據(jù)需要選擇適合的非覆膜金屬支架，并在內(nèi)鏡下沿導(dǎo)絲置入狹窄段。X線下釋放支架。支架置入術(shù)后給予靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。待患者癥狀緩解后，限期行手術(shù)治療，間歇期為14 d。

1.4臨床療效觀察觀察患者一期吻合切除率、腸造口率、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)、平均住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer,AJCC)術(shù)后分期。

1.5術(shù)后并發(fā)癥觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：切口感染、腹腔感染、呼吸衰竭、離子紊亂、吻合口瘺、心臟衰竭、死亡、其他等。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料比較兩組患者性別、病理類(lèi)型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者年齡、BMI及糖尿病、高血壓、心臟病、肝膽系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。SEMS組患者SEMS留置時(shí)間為(14.5±5.9)d。

2.2兩組患者臨床療效比較2例患者SEMS置入失敗，2例患者置入術(shù)后7、11 d出現(xiàn)再梗阻，SEMS置入成功率為91.7%(22/24)，梗阻緩解率為83.3%(20/24)。SEMS組患者手術(shù)時(shí)間短于急診手術(shù)組，平均住院時(shí)間長(zhǎng)于急診手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者一期吻合切除率、腸造口率、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、ASA分級(jí)、術(shù)后排氣時(shí)間、AJCC術(shù)后分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。急診手術(shù)組中患者死亡的原因均為呼吸衰竭。

表1　兩組患者臨床資料比較

注：a為χ2值；SEMS=自膨脹金屬支架，BMI=體質(zhì)指數(shù)

表2　兩組患者臨床療效比較

注：a為χ2值，b為u值；ASA=美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)，AJCC=美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

注：a為χ2值，b為Fisher′s 確切概率法，-表示無(wú)此項(xiàng)

3討論

結(jié)直腸腫瘤最主要的治療方式就是外科手術(shù)切除，包括根治性切除腫瘤、區(qū)域淋巴結(jié)清掃以及一期腸吻合。但由于生理、病理以及解剖等因素，結(jié)直腸腫瘤患者起病常較隱匿，部分患者以腸梗阻為首發(fā)癥狀就診[1]。對(duì)于這些患者，以往的治療原則為手術(shù)解決梗阻，但由于梗阻近段腸管水腫，腸內(nèi)容物堆積，同時(shí)腸黏膜屏障受損，腸腔菌群移位，嚴(yán)重者甚至伴有菌血癥等，手術(shù)病死率高達(dá)23%，并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)50%左右[7]，既往的觀點(diǎn)常是先行病灶切除和腹壁造口，擇期再關(guān)閉造口的兩次手術(shù)方案，但這種治療方式不僅加重了手術(shù)創(chuàng)傷，而且增加了醫(yī)療總費(fèi)用[8]。也有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中經(jīng)闌尾腸腔灌洗，減輕腸道內(nèi)壓力，從而一期吻合切除，雖然避免了腹壁造口，卻增加了術(shù)后腹腔感染率[9]。從1991年第1例SEMS應(yīng)用于直腸癌腸梗阻以來(lái)，SEMS逐漸成為腸梗阻患者由急診手術(shù)向擇期手術(shù)過(guò)渡的橋梁[3]。

對(duì)于伴有癌性腸梗阻的患者，國(guó)際上并沒(méi)有明確的治療方案指導(dǎo)外科醫(yī)師決定患者是接受急診手術(shù)還是SEMS治療。部分前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道，SEMS組的一期吻合切除率高于急診手術(shù)組，腸造口率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率低于急診手術(shù)組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[10-11]。Martinez-Santos等[12]研究，在全部患者中，一期吻合切除率為41.4%，而在SEMS組可達(dá)到 84.6%。由于SEMS的置入，梗阻上段的腸腔壓力減低，腸管水腫消退，血供得到改善，提高了一期吻合切除率。本研究發(fā)現(xiàn)，SEMS組一期吻合切除率為95.8%，高于急診手術(shù)組的87.0%，而腸造口率低于急診手術(shù)組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。已發(fā)表的文獻(xiàn)中指出，伴有癌性腸梗阻的急診手術(shù)者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32%～62%，病死率高達(dá)12.5%～26.0%[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，急診手術(shù)組病死率為5.6%，SEMS組無(wú)死亡患者，急診手術(shù)組3例患者死亡的原因與手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，同時(shí)患者全身狀態(tài)較差，免疫力較低，手術(shù)創(chuàng)傷較大，逐步從肺部感染發(fā)展到呼吸衰竭進(jìn)而導(dǎo)致死亡。Saida等[14]指出，支架置入術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為3%，急診手術(shù)組吻合瘺發(fā)生率為11%。而本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組吻合口瘺發(fā)生率為5.6%，SEMS組為0，低于文獻(xiàn)報(bào)道[14]。

通常來(lái)說(shuō)，SEMS置入術(shù)后1～2周內(nèi)行手術(shù)治療，這時(shí)腸道水腫減退，炎癥得到控制，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也得到了改善。van Hooft等[15]比較不同SEMS留置天數(shù)患者的術(shù)后情況，發(fā)現(xiàn)留置天數(shù)越短術(shù)后發(fā)生吻合口瘺率就越大，留置天數(shù)超過(guò)2周會(huì)增加支架移位、再梗阻等風(fēng)險(xiǎn)，并推薦以9～14 d為宜。本研究發(fā)現(xiàn)，SEMS組患者平均住院時(shí)間長(zhǎng)于急診手術(shù)組患者，可能與腸梗阻SEMS的留置延長(zhǎng)了患者的平均住院時(shí)間有關(guān)。SEMS不僅對(duì)治療急性腸梗阻患者是一種有效的手段，也可用于無(wú)法行根治性切除或因心肺功能差無(wú)法耐受手術(shù)的患者。作為姑息性治療手段，SEMS的置入不僅解決了梗阻癥狀，同時(shí)也避免了腹壁造口，保持了正常生理狀態(tài)的肛門(mén)排便，提升了晚期結(jié)直腸癌患者的生活質(zhì)量[16]。

對(duì)于位于脾曲以上的梗阻患者，目前主張采取的治療方案為結(jié)腸切除術(shù)并一期吻合，而在本研究中病灶位于脾曲以上共有28例(其中升結(jié)腸癌23例，橫結(jié)腸癌5例)，而在這些患者中，一期吻合切除率為78.6%(22/28),僅有6例患者行回腸造口，腸造口率為21.4%。而對(duì)于右半結(jié)腸是否建議行SEMS治療，國(guó)內(nèi)鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。武林楓等[17]研究103例右半結(jié)腸癌伴腸梗阻患者發(fā)現(xiàn)，一期吻合切除率可高達(dá)95%，吻合口瘺率為0.9%，同時(shí)右半結(jié)腸管腔較粗，距離較長(zhǎng)，相對(duì)于左半結(jié)腸來(lái)說(shuō)，SEMS置入較困難，因此在治療右半結(jié)腸癌伴腸梗阻患者中不建議行SEMS治療。然而，對(duì)于左半結(jié)腸癌合并急性梗阻的最佳治療方案國(guó)際上尚無(wú)定論。左半結(jié)腸因?yàn)楣芮惠^細(xì)，梗阻后腸壁水腫，術(shù)后容易發(fā)生吻合口瘺[18]。本研究中左半結(jié)腸癌患者共有50例，一期吻合切除率為52%(26/50)，腸造口率為48%。在左半結(jié)腸癌患者中，有22例行SEMS置入術(shù)，占全部患者人數(shù)的28%，占左半結(jié)腸癌患者人數(shù)的44%，腸造口率為32%(7/22)，而武林楓等[17]報(bào)道194例左半結(jié)腸癌伴腸梗阻患者中腸造口率高達(dá)86%，由此可見(jiàn)SEMS在治療左半結(jié)腸癌引起的梗阻中具有良好療效，通過(guò)緩解近端腸管水腫，提高一期吻合切除率。SEMS置入后常見(jiàn)近期并發(fā)癥包括局部疼痛、腸出血和腸穿孔等[19]，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括支架的移位及再次梗阻。本研究中，2例患者在SEMS置入術(shù)后再梗阻，1例病灶位于結(jié)腸脾曲的患者在置入支架時(shí)出現(xiàn)穿孔，另1例病灶位于結(jié)腸肝曲的患者術(shù)后第2天出現(xiàn)穿孔，其余患者均成功置入SEMS，SEMS置入成功率為91.7%(22/24)，梗阻緩解率為83.3%(20/24)?？偨Y(jié)SEMS置入失敗的原因主要有以下幾個(gè)方面：(1)結(jié)腸過(guò)長(zhǎng)，游離，下垂或盤(pán)曲；(2)結(jié)腸直徑較大，蠕動(dòng)活躍；(3)SEMS推送器材質(zhì)過(guò)硬和盤(pán)曲后操作順應(yīng)性不佳；(4)梗阻部位不對(duì)稱(chēng)狹窄，腸腔完全閉塞[20-21]。

兩組一期吻合切除率、腸造口率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)差異，可能與本研究納入的樣本量較少有關(guān)。

作者貢獻(xiàn)：趙興旺負(fù)責(zé)收集資料，完成論文撰寫(xiě)；劉正負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的分析與統(tǒng)計(jì)，文獻(xiàn)查閱；王錫山教授負(fù)責(zé)課題的構(gòu)思和設(shè)計(jì)，論文審閱。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸腫瘤；腸梗阻；自膨脹金屬支架；治療結(jié)果；手術(shù)后并發(fā)癥

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Zhao XW，Liu Z，Wang XS.Clinical efficacy of self-expanding metallic stents in the treatment of colorectal cancer obstruction[J].Chinese General Practice，2016，19(3)：259-263.

Clinical Efficacy of Self-expanding Metallic Stents in the Treatment of Colorectal Cancer ObstructionZHAOXing-wang，LIUZheng，WANGXi-shan.DepartmentofColorectalCancerSurgery，theSecondAffiliatedHospital,HarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China

【Abstract】BackgroundColorectal cancer is one of the world′s common tumor,and some patients are found to have acute complete or incomplete bowel obstruction when seeking for treatment.Emergency surgery is the first choice for the treatment of intestinal obstruction,since the use of self-expanding metallic stent (SEMS) could change the emergency surgery to elective surgery,and reduce the postoperative complications and mortality.ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of SEMS by comparing short-term efficacy of elective surgery after stent insertion and emergency surgery on patients with obstructive colorectal cancer.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of 78 patients with obstructive colorectal cancer who received treatment in the Department of Colorectal Cancer Surgery of the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University from September 2011 to April 2015.According to treatment method,the patients were divided into two groups:emergency operation group (n=54) and SEMS group (n=24).Clinical data of patients were collected,and the rate of one-stage resection and anastomosis,enterostomy rate,amount of bleeding during surgery,number of lymph gland dissection,operation time,ASA grading,average hospital stay,postoperative evacuation time and the postoperative staging of AJCC.The occurrence of complications after surgery was observed.ResultsThe two groups were significantly different in gender and pathological types (P<0.05).The two groups were not significantly different in age,BMI ,diabetes mellitus,hypertension,cardiac disease,live and gall diseases and respiratory diseases (P>0.05).The indwelling time of SEMS was (14.5±5.9)d for the SEMS group.The SEMS group had shorter operation time and longer average hospital stay than emergency operation group (P<0.05).The two groups were not significantly different in the rate of one-stage resection and anastomosis,enterostomy rate,amount of bleeding during surgery,number of lymph gland dissection,ASA grading,postoperative evacuation time and the postoperative staging of AJCC(P>0.05).The two groups were not significantly in the incidence of postoperative complications(P>0.05).ConclusionSEMS is safe and effective in the treatment of obstructive colorectal cancer,and is worth promotion in clinical practice.

【Key words】Colorectal neoplasms；Intestinal obstruction；Self-expanding metallic stent；Treatment outcome；Postoperative complications

(收稿日期：2015-10-26；修回日期：2015-12-18)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 735.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.003

通信作者：王錫山，150086黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科；E-mail：wxshan1208@126.com