星狀神經(jīng)節(jié)對心房顫動(dòng)的影響*

黃夢穎 綜述，曾曉榮 審校

（西南醫(yī)科大學(xué)心血管醫(yī)學(xué)研究所，四川瀘州 646000）

星狀神經(jīng)節(jié)對心房顫動(dòng)的影響*

黃夢穎 綜述，曾曉榮 審校

（西南醫(yī)科大學(xué)心血管醫(yī)學(xué)研究所，四川瀘州 646000）

星狀神經(jīng)節(jié)；心房顫動(dòng) ；交感神經(jīng)；神經(jīng)重構(gòu)；綜述

心臟被豐富的神經(jīng)所支配，自主神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞在心內(nèi)和心外均有分布。外在和內(nèi)在的心臟神經(jīng)系統(tǒng)對于心臟功能和心律失常都非常重要。外在的交感神經(jīng)來自椎旁神經(jīng)節(jié)，包括頸上神經(jīng)節(jié)、頸中神經(jīng)節(jié)、星狀神經(jīng)節(jié)和胸神經(jīng)節(jié)，其中星狀神經(jīng)節(jié)是重要的心臟交感神經(jīng)支配的來源之一[1]，其興奮性變化與心律失常發(fā)生密切相關(guān)，本文就星狀神經(jīng)節(jié)對房顫的影響及治療做一綜述。

1 星狀神經(jīng)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及其特性

星狀神經(jīng)節(jié)是由第6、7頸部神經(jīng)節(jié)構(gòu)成的頸部節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成，有時(shí)還包括了第2胸神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維廣泛分布C3～T12節(jié)段的皮膚區(qū)域。星狀神經(jīng)節(jié)位于第7頸椎橫突基部和第1肋骨頸之間，被疏松的蜂窩組織及脂肪組織所包裹，在功能上屬于交感神經(jīng)節(jié)。交感神經(jīng)節(jié)節(jié)前纖維在星狀神經(jīng)節(jié)換元后發(fā)出心下神經(jīng)支，沿鎖骨下動(dòng)脈后方、氣管前方下降，加入心叢，參與支配心臟，影響竇房結(jié)、房室結(jié)、心房和心室的功能[2]。有研究表明通過刺激單側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)加快速起搏心房能產(chǎn)生過度交感神經(jīng)活動(dòng)從而建立犬的急性房顫模型[3]。而左右兩側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)對心臟的影響存在不對稱性，刺激左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，血壓上升明顯，相反刺激右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，心率增加明顯[3]。

2 星狀神經(jīng)節(jié)對房顫發(fā)生的影響

目前認(rèn)為星狀神經(jīng)節(jié)激活是常見的引發(fā)陣發(fā)性房性心動(dòng)過速和房顫的因素。其誘發(fā)房顫的原因包括交感神經(jīng)異構(gòu)和激素分泌增多等。Wijffels等[4]實(shí)驗(yàn)表明，間歇性起搏心房可逐步增加心臟電生理重構(gòu)，導(dǎo)致持續(xù)性房顫。而快速心房起搏是通過交感神經(jīng)支配異構(gòu)和神經(jīng)出芽導(dǎo)致顯著的神經(jīng)重構(gòu)及交感神經(jīng)不均一性來觸發(fā)房顫[5-6]。Cao等[7]將正常的犬分為兩組，對照組直接在犬心臟上將神經(jīng)生長因子注入到左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)并誘導(dǎo)心臟神經(jīng)出芽，給與實(shí)驗(yàn)組犬的左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)一個(gè)低振幅電壓刺激，同時(shí)將神經(jīng)生長因子注入到左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)并誘導(dǎo)心臟神經(jīng)出芽。該實(shí)驗(yàn)觀察到神經(jīng)生長因子和生長相關(guān)蛋白43通過逆行軸突逆行運(yùn)輸?shù)阶髠?cè)星狀神經(jīng)節(jié)，不斷增加的神經(jīng)生長因子在非梗死區(qū)心室和心房觸發(fā)神經(jīng)發(fā)芽[8]。在這些犬模型上，隨著心交感神經(jīng)支配的增加，房顫的發(fā)生率提高，房顫持續(xù)的時(shí)間增加，這種異常的自主神經(jīng)支配可能是重要的房顫發(fā)生機(jī)制。同時(shí)，心房神經(jīng)出芽和交感神經(jīng)過度支配也發(fā)生在心肌梗死后，與房顫發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間的增加有關(guān)[8]。在2006年，Tan等[9]在狗體內(nèi)植入DSI直接記錄左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)和左側(cè)迷走神經(jīng)的活動(dòng)，接著關(guān)閉心臟起搏器，進(jìn)行間歇快速心房起搏和監(jiān)測。該實(shí)驗(yàn)記錄到陣發(fā)性房性心動(dòng)過速和陣發(fā)性房顫。而Tan等[10-11]進(jìn)一步冷凍消融左右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)、左迷走神經(jīng)心支后，房顫的誘發(fā)相對較難，且無陣發(fā)性房顫和房速發(fā)生。這些結(jié)果進(jìn)一步支持自主神經(jīng)節(jié)在房顫的發(fā)病機(jī)制和心房重塑上有著重要的作用。Corradi等[12]通過單刺激交感神經(jīng)發(fā)現(xiàn)其末梢可釋放去甲腎上腺素和組胺，去甲腎上腺素能顯著地增強(qiáng)心肌收縮力，使心率增快，心輸出量增多。同時(shí)，刺激交感神經(jīng)興奮能夠興奮腎上腺，使其釋放更多兒茶酚胺類物質(zhì)，Na+Ca+交換增多，增加Ca+內(nèi)流，改變心房肌的興奮和傳導(dǎo)性，促進(jìn)折返的發(fā)生和房顫的誘發(fā)[13]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)電刺激星狀神經(jīng)節(jié)，可引起鈣依賴性的神經(jīng)肽Y（NPY）胞外釋放增多，該神經(jīng)肽Y能使冠狀動(dòng)脈痙攣，加重心肌缺血，誘發(fā)房顫[14]。近年來，國內(nèi)學(xué)者研究交感神經(jīng)對心肌缺血再灌注引起心律失常影響時(shí)進(jìn)一步驗(yàn)證了星狀神經(jīng)節(jié)在其中起著關(guān)鍵作用。該學(xué)者對實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)后發(fā)現(xiàn)，心臟神經(jīng)肽Y和去甲腎上腺素的分泌明顯減少，其心律失常發(fā)生率比未進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)的對照組明顯降低[15]。

3 星狀神經(jīng)節(jié)干預(yù)對房顫發(fā)生的影響和其不對稱性

目前臨床上最常見的星狀神經(jīng)節(jié)干預(yù)包括星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)和星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯指交感神經(jīng)阻滯，將局部麻醉藥注射在包繞星狀神經(jīng)節(jié)的疏松結(jié)締組織內(nèi)，而星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)指用手術(shù)的方法將星狀神經(jīng)節(jié)切除，兩種方法均可干預(yù)房顫的發(fā)生。左心室后基底部主要由與冠狀動(dòng)脈左旋支伴行的左側(cè)交感神經(jīng)支配 ，左室前尖部則主要由與左冠狀動(dòng)脈前降支伴行的右側(cè)交感神經(jīng)支配[16]。雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)對心臟的影響有著不對稱性，分別對左右兩側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)進(jìn)行干預(yù)對心臟的影響也是不同的。早年Kashima等[17]發(fā)現(xiàn)左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對心臟P-P間期沒有顯著影響，相反，右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可使心臟P-P間期顯著延長。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后心臟Q-T間期沒有明顯改變，右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后心臟Q-T間期有延長。有研究人員對左右星狀神經(jīng)節(jié)分別進(jìn)行阻滯后發(fā)現(xiàn)，左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能加快心率，升高血壓，增加左室舒張末壓和心肌耗氧率，右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯降低心交感神經(jīng)的興奮性，增加迷走神經(jīng)興奮性，降低心臟自律性，擴(kuò)張冠狀血管，增加心肌供血[18]。2013年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)分別對雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)進(jìn)行切除后，其影響也不同。右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除后明顯降低右心房的房顫誘發(fā)率和房顫維持時(shí)間，抑制心房電重構(gòu)，但對左房、左上肺靜脈、左下肺靜脈無顯著影響。左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除后明顯降低左房、左上肺靜脈、左下肺靜脈的房顫誘發(fā)率和房顫持續(xù)時(shí)間，抑制心房電重構(gòu)，但對右房無顯著影響[19]。5年前有國內(nèi)學(xué)者對術(shù)前存在快速型心房顫動(dòng)的60歲以上的老年患者分別使用左右兩側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)進(jìn)行預(yù)防性臨床觀察，發(fā)現(xiàn)右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)對圍術(shù)期快速型心房顫動(dòng)患者 心室率影響明顯大于左側(cè)，其有效率為100%。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)在預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)、防止心律失常的發(fā)生和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)這幾方面有很好的效果，且右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)能夠有效控制快速型心房顫動(dòng)的心室率[20]。1978年Tanaka等[21]采用左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)成功治療了1例房性心動(dòng)過速的患者，成功終止了房速的發(fā)生。在臨床上，選擇應(yīng)用左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)干預(yù)治療心房纖顫也取得了顯著的效果，其心律失常的發(fā)生率明顯降低[22]。同時(shí)臨床有報(bào)道關(guān)于左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)對急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的心律失常也有顯著的效果[23]。Ogaw等[24]發(fā)現(xiàn)冷凍消融雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)和T2～T4胸交感神經(jīng)節(jié)可降低心衰犬模型陣發(fā)性房速的發(fā)生率。研究人員發(fā)現(xiàn)雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除可預(yù)防持續(xù)性房顫的發(fā)生[25]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)星狀神經(jīng)節(jié)干預(yù)不僅能預(yù)防房顫的發(fā)生，且對于房顫復(fù)律后再發(fā)也能起到一定的干預(yù)作用[26]。學(xué)者對初發(fā)房顫24 h內(nèi)使用胺碘酮等藥物及時(shí)復(fù)律的患者使用為期7 d的超激光照射左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，通過對比對照組發(fā)現(xiàn)該實(shí)驗(yàn)組血壓下降，C反應(yīng)蛋白水平明顯減低，進(jìn)而減少了房顫啟動(dòng)和持續(xù)的先決條件，心肌功能得到改善，左心室射血分?jǐn)?shù)也隨轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間的延長相應(yīng)提高，左房內(nèi)徑增大趨勢得到抑制。通過隨訪還發(fā)現(xiàn)，使用超激光照射左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)的房顫患者，其轉(zhuǎn)復(fù)后3年內(nèi)再發(fā)房顫率及心力衰竭發(fā)生率均較對照組明顯減少。Yildirim等[27]發(fā)現(xiàn)星狀神經(jīng)節(jié)治療可以降低心肌梗死后房顫發(fā)生率。臨床上急性心肌梗死是誘發(fā)惡性心律失常的常見原因之一，而交感神經(jīng)重構(gòu)和惡心心律失常發(fā)生密切相關(guān)[28]。有研究發(fā)現(xiàn)通過神經(jīng)重構(gòu)干預(yù)治療，能夠顯著降低急性心肌梗死患者因神經(jīng)重構(gòu)而出現(xiàn)的惡性心律失常[29]。

4 小結(jié)和展望

心臟在病理狀態(tài)下，心房神經(jīng)發(fā)芽和交感神經(jīng)的過度支配促進(jìn)房顫的發(fā)生。星狀神經(jīng)節(jié)是支配心臟的重要神經(jīng)鏈，星狀神經(jīng)節(jié)的興奮性與心房顫動(dòng)密切相關(guān)。隨著其興奮性的增加，房顫的持續(xù)時(shí)間和發(fā)生頻率也隨之增加。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)和星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)，是目前臨床上除了藥物治療以外能有效干預(yù)心律失常的方法，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)和切除術(shù)能產(chǎn)生心臟局部心肌去神經(jīng)支配的作用，從而減弱被阻滯側(cè)的交感神經(jīng)所支配的心肌收縮性，對于不同原因引起的心房顫動(dòng)，雙側(cè)或單側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯干預(yù)能分別取得良好的效果，且可以避免不必要的損傷。因此，星狀神經(jīng)節(jié)干預(yù)目前作為臨床上治療心律失常的常見方法，其操作的安全性、簡便性、有效性在未來還有待進(jìn)一步研究和發(fā)展。

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（2015-12-10收稿）

R541.7

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.029

*國家自然科學(xué)基金（81500259）

黃夢穎（1989-），女，碩士生。E-mail:493087012@qq.com