門診方式就診的急性心肌梗死患者臨床特征及預(yù)后分析

趙嫣 潘浩 屈百鳴 王利宏

門診方式就診的急性心肌梗死患者臨床特征及預(yù)后分析

趙嫣 潘浩 屈百鳴 王利宏

典型急性心肌梗死以胸痛為主要癥狀表現(xiàn)，大部分患者通過120或者私家車于急診室就診，但亦有部分患者以門診方式就診，如何提高急性心肌梗死的及時(shí)診斷率，降低門診就診急性心肌梗死誤診率，對(duì)急性心肌梗死患者和接診醫(yī)師均具有重要意義。本文分析心內(nèi)科門診方式就診的急性心肌梗死患者臨床特征及預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料2013年1月至2016年3月浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科共接診急性心肌梗死患者1 131例，其中電子病歷病案首頁登記為門診方式就診并逐一核對(duì)確認(rèn)的急性心肌梗死患者42例（3.7%）。男性33例，女性9例，年齡31～87（59.3±13.0）歲,其中31～40歲2例，41～50歲10例，51～60歲11例，61～70歲10例，71～80歲8例，＞80歲1例。有高血壓、糖尿病、吸煙或血脂異常等危險(xiǎn)因素者36例（85.7%），有兩項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者16例（38.1%）。

1.2方法記錄患者的發(fā)病時(shí)間、癥狀性質(zhì)及程度、心電圖結(jié)果，其他科室就診情況，急診肌鈣蛋白水平，是否行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI），冠狀動(dòng)脈造影罪犯血管以及病變血管，入院治療期間低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）情況、住院期間并發(fā)癥以及出院時(shí)情況等。出院后采用電話隨訪，了解患者基本情況及有無再發(fā)急性心肌梗死，隨訪時(shí)間截至2016年3月31日。

2 結(jié)果

2.1患者癥狀及入門診時(shí)首診科室情況（1）癥狀特點(diǎn)：以胸悶或者胸部隱痛癥狀為主的患者31例（73.8%），平均年齡58.5歲；癥狀以典型胸痛為主但就診時(shí)已好轉(zhuǎn)或者減輕者7例（16.7%），平均年齡60.7歲；以上腹部不適及腹痛就診者2例（4.8%），平均年齡51.5歲。以暈厥及氣促癥狀就診各1例（2.4%），分別為60歲及87歲。（2）就診情況及首診科室：就診時(shí)間距發(fā)病或者癥狀加重時(shí)間在12h以內(nèi)者7例（16.7%），其中最短時(shí)間為2h。首診為其他科室者10例（23.8%），其中呼吸科5例（11.9%），心胸外科2例（2.4%），骨科、內(nèi)分泌科各1例（2.4%），此外相繼就診于骨科和呼吸科后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科者1例（2.4%）。

2.2輔助檢查情況心電圖ST段抬高者10例（23.8%），非ST段抬高者32例（76.2%），其中非典型心電圖甚至正常心電圖7例（16.7%）。門診肌鈣蛋白升高者40例（95.2%）。入院后檢測LDL-C＞2.6mmol/L 30例（71.4%）。

2.3冠狀動(dòng)脈病變情況行急診冠狀動(dòng)脈造影+ PCI術(shù)者7例（16.7%），非急診時(shí)段冠狀動(dòng)脈造影+ PCI術(shù)者29例（69.0%），拒絕冠狀動(dòng)脈造影檢查6例（14.3%）。（1）急診冠狀動(dòng)脈造影+PCI術(shù)者：罪犯血管為左前降支（LAD）3例（其中LAD近中段全閉、LAD近中段85%狹窄及第一對(duì)角支全閉各1例）；罪犯血管為旋支3例[其中左旋支（LCX）近端全閉、LCX遠(yuǎn)端全閉、鈍緣支分叉后全閉各1例]；罪犯血管為右冠狀動(dòng)脈者1例，為右冠狀動(dòng)脈中段全閉。（2）非急診時(shí)段冠狀動(dòng)脈造影+PCI術(shù)者：罪犯血管為LAD者15例（其中近段全閉2例，中遠(yuǎn)段全閉4例），右冠狀動(dòng)脈（RCA）9例（其中近段全閉3例，中遠(yuǎn)段全閉2例），LCX 5例（其中近段全閉1例，中遠(yuǎn)段全閉2例），多支病變患者18例。由此，冠狀動(dòng)脈全閉者20例（55.6%）。

2.4其他及隨訪結(jié)果42例患者住院期間出現(xiàn)心力衰竭者2例（4.8%），經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。至隨訪結(jié)束時(shí)，因多支病變者接受冠狀動(dòng)脈旁移植術(shù)（CABG）治療及反復(fù)發(fā)作心力衰竭住院患者各1例。無一例患者死亡。

3 討論

目前，估計(jì)全國有心血管病患者2.9億，其中心肌梗死患者250萬。急性心肌梗死死亡率高，2013年我國城市急性心肌梗死死亡率為51.45/10萬，農(nóng)村為66.62/10萬，2011年我國急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者數(shù)為207 928例[1]。雖然十余年來，心導(dǎo)管技術(shù)飛躍發(fā)展，但China PEACE研究提示我國2001至2011年STEMI患者的院內(nèi)治療結(jié)局未見明顯改善,死亡或因病重放棄治療為10.3%、10.1%[2]。據(jù)世界銀行估計(jì)，至2030年，我國罹患心肌梗死的人數(shù)將達(dá)2300萬[3]。

3.1門診有新近發(fā)生的胸悶胸痛癥狀者，需高度警惕急性心肌梗死3.7%的急性心肌梗死患者以門診途徑就診，絕大部分癥狀不典型，但其中有急診PCI指征者16.7%，如何在任務(wù)繁重的心內(nèi)科門診中快速識(shí)別，具有重要意義。急性心肌梗死的診斷依據(jù)包括癥狀，心電圖及肌鈣蛋白。肌鈣蛋白加上癥狀或者心電圖的改變具有確診價(jià)值，但普通肌鈣蛋白的升高需要2～4h[4-5]。本研究發(fā)現(xiàn)，16.7%的患者有胸悶、胸痛癥狀，但心電圖未見明顯異常，最后依靠肌鈣蛋白診斷急性心肌梗死。門診就診的患者因癥狀不典型，就診時(shí)間絕大部分超過3h，此時(shí)肌鈣蛋白已升高，急診肌鈣蛋白具有高度診斷價(jià)值。因此，門診急性胸悶、胸痛癥狀患者檢測急診肌鈣蛋白有重要意義。

3.2加強(qiáng)患者宣教3.7%的急性心肌梗死患者通過門診途徑就診，說明對(duì)疾病沒有認(rèn)識(shí)或者認(rèn)識(shí)不足。85.7%的患者有危險(xiǎn)因素，因此加強(qiáng)對(duì)具有心血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行宣教，具有重要意義。宣教的內(nèi)容不僅包括如何控制危險(xiǎn)因素，更應(yīng)該宣講此類危險(xiǎn)因素會(huì)導(dǎo)致哪些心腦血管嚴(yán)重并發(fā)癥以及這些并發(fā)癥的癥狀特點(diǎn)，并教會(huì)患者一旦出現(xiàn)哪些癥狀應(yīng)該快速就診。我國心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢呈明顯上升態(tài)勢[1]。2007至2008年中國糖尿病和代謝異常研究發(fā)現(xiàn):≥20歲男性和女性總膽固醇≥6.22mmol/L的患病率分別為8.7%和9.3%，知曉率分別為27.6%和20.7%，治療率分別為21.4%和14.0%，控制率分別為18.3%和11.2%，治療控制率分別為88.1%和78.4%[6]。2011年REALITY-China研究調(diào)查了12 040例門診血脂異?；颊?，39.0%的患者接受降脂治療，LDL-C的達(dá)標(biāo)率僅為25.8%，心血管危險(xiǎn)分層為高危和極高危者達(dá)標(biāo)率分別僅為19.9%和21.1%[7]。DYSIS-China研究發(fā)現(xiàn)在所有接受調(diào)脂藥物治療的患者中，38.5%未達(dá)到LDL-C目標(biāo)值，且心血管病危險(xiǎn)分層較高組不達(dá)標(biāo)率較高[8-9]。我國的隊(duì)列研究表明,LDL-C升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[10]；對(duì)于無動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）的心血管低危、中危、高危以及極高?；颊?，我國指南所推薦的LDL-C目標(biāo)值分別為＜4.1 mmol/L、3.4 mmol/L，2.6 mmol/L及1.8mmol/L[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)前我國患者血脂危險(xiǎn)因素知曉率、控制率較低，仍需加強(qiáng)危險(xiǎn)因素控制。3.3相關(guān)科室的繼續(xù)教育當(dāng)前急性心肌梗死的發(fā)病年齡越來越小，不再是老年人的特有疾病[13]。中國急性心肌梗死注冊登記（CAMI）研究發(fā)現(xiàn)我國STEMI患者的平均年齡為（61.8±15.0）歲[14]。本研究發(fā)現(xiàn)門診就診的急性心肌梗死患者平均年齡為59.3歲，最年輕者31歲。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)23.8%的患者首診科室為其它科室。因此相關(guān)科室如呼吸科、心胸外科、骨科等門診醫(yī)師亦應(yīng)提高警惕，不要因?yàn)榛颊吣挲g輕而漏診了急性心肌梗死。如碰到此類胸悶、胸痛患者，用自己專業(yè)疾病不能解釋時(shí)，應(yīng)立即想到急性心肌梗死，并盡早進(jìn)行心電圖及急診心肌損傷標(biāo)志物檢查。

本研究發(fā)現(xiàn)門診就診的急性心肌梗死患者急診PCI比例不高，冠狀動(dòng)脈病變以中遠(yuǎn)段為主，預(yù)后相對(duì)較好，但急診及非急診冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈全閉者20例。全閉者冠狀動(dòng)脈無血流，雖然大部分為中遠(yuǎn)段病變，但隨著時(shí)間的推移，亦會(huì)影響心臟功能。且年輕人既往心肌梗死病史，增加了心臟猝死的危險(xiǎn)[13]。因此，積極控制危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)患者宣教，提高患者對(duì)重大心血管疾病癥狀的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)科學(xué)快速及時(shí)就診，同時(shí)，提高門診醫(yī)生對(duì)急性心肌梗死的警惕性，提高及時(shí)診斷率，減少誤診漏診，具有重要意義。

[1]陳偉偉,高潤霖,劉力生,等.《中國心血管病報(bào)告2014》概要[J].中國循環(huán)雜志,2015,30（7）∶617-622.

[2]Li J,Li X,WangQ,etal.ST-segmentelevationmyocardial infarction in China from 2001 to2011（the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study）:a retrospective analysis of hospital data [J].Lancet，2015,385（9966）∶441-451.

[3]Yang G,Wang Y,Zeng Y,et al.Rapid health transition in China, 1990-2010∶findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2013,381∶1987-2015.

[4]White H D,Thygesen K,Alpert J S,et al.Clinical implications of the third universal definition of myocardial infarction[J].Heart,2014,100 （5）∶424-432．

[5]Jaffe A S.Third universal definition of myocardial infarction[J].Clin Biochem,2013,46（1-2）∶1-4．

[6]Prevalence of cardiovascular disease risk factor in the Chinese population∶the 2007-2008 China National Diabetes and Metabolic Disorders Study[J].Eur Heart J,2012，33（2）∶213-220.

[7]Gao F,Zhou Y J,Hu da Y et al.Contemporary management and attainment of cholesterol targets for patients with dyslipidemia in China[J].PLoS One,2013,8（4）∶e47681.

[8]Wang F,Ye P,Hu D Y,et al.Lipid-lowering therapy and lipid goal attainment in patients with metabolic syndrome in China∶Subgroup analysis of the Dyslipidemia International Study-China（DYSISChina）[J].Atherosclerosis,2014,237（2）∶99-105.

[9]中國心血管病研究編輯委員會(huì).控制血脂異常優(yōu)化調(diào)脂治療模式——中國血脂異常調(diào)查研究（DYSIS-China）結(jié)果發(fā)布[J].中國心血管病研究,2013,11（11）∶后插2.

[10]劉靜,趙冬,昊兆蘇,等.低密度脂蛋白膽固醇與心血管病發(fā)病關(guān)系的前瞻性研究[J].中華心血管病雜志,2001,29（9）∶561-565.

[11]2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治建議專家組,中華心血管病雜志編輯委員會(huì),血脂與動(dòng)脈粥樣硬化循證工作組, 等.2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議[J].中華心血管病雜志,2014,42（8）∶633-636.

[12]中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志,2007,35（5）∶390-419.

[13]Risgaard B,Nielsen J B,Jabbari R,et al.Prior myocardial infarction in the young∶predisposes to a high relative risk but low absolute risk ofasudden cardiac death[J].Europace,2013,15（1）∶48-54.

[14]高曉津,楊進(jìn)剛,楊躍進(jìn)等,中國急性心肌梗死患者心血管危險(xiǎn)因素分析[J].中國循環(huán)雜志,2015,30（3）∶206-210.

2016-07-01）

（本文編輯：楊麗）

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012ZB017）

310014浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科；浙江省杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科（潘浩）

趙嫣，E-mail：ivy-clad@163.com