參考譯文

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第74課 典型心律失常的不典型表現(xiàn)

患者男性，44歲，有著長期窄QRS波群心動過速史及既往左側(cè)壁旁道（LL-AP）消融史，來電生理實驗室重做室上性心動過速消融手術。導管置于冠狀靜脈竇與右心室尖（RVa）。采用3維標測系統(tǒng)導引。心室期外刺激容易誘發(fā)周長320ms的長RP心動過速。最早心房激動出現(xiàn)在冠狀靜脈竇電極近端（9，10）部位，室房傳導（VA）時間140ms。心室超速起搏符合V-A-V反應，起搏后間期（PPI）-心動過速周長（TCL）=175ms，起搏刺激信號到心房（SA）時間-心動過速時VA激動時間為120ms（圖1A）。于圍希氏束不應期引入的室性期前收縮不能改變隨后的心房激動（圖1B）。竇性心律下，存在生理性房室結(jié)雙徑路，而希氏束旁起搏引起的V-A間期，希氏束奪獲時較未奪獲時短52ms（圖2A）。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)判斷心動過速的機制是什么？

呈向心性激動的長RP心動過速的鑒別診斷包括不典型的房室結(jié)折返型心動過速（AVNRT）、利用間隔旁道逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌托膭舆^速（AVRT）和房性心動過速。心室拖帶以及希氏束不應期室性期前收縮和希氏束旁起搏的結(jié)果排除了房性心動過速，并支持不典型AVNRT而非經(jīng)間隔旁道的AVRT。因此，在右間隔及左間隔和冠狀靜脈竇口實施慢徑路改良消融術。射頻消融過程中頻發(fā)加速性交界性心律，然而，心動過速仍然可誘發(fā)。這是消融不徹底還是錯誤診斷？

隨后誘發(fā)的心動過速呈左束支傳導阻滯圖形（LBBB）。LBBB時的TCL和V-A間期較非LBBB時長（圖2B），支持利用左側(cè)AP的AVRT。室上性心動過速期間標測最早的逆行心房激動符合跨LL-AP傳導。這一傳導發(fā)生在以前LL-AP消融的區(qū)域。我們的局部激動時間標測清晰可見，位于冠狀靜脈竇電極遠端電極對與旁道心房插入端之間的二尖瓣環(huán)附近區(qū)域存在延遲激動（虛線箭頭及虛線區(qū)域所示），我們推測這與既往消融手術后所產(chǎn)生的二尖瓣峽部阻滯有關。在心動過速和竇性心律下都證實二尖瓣峽部阻滯。室上性心動過速下于心房激動最早部位單次消融4s內(nèi)中止心動過速，及至30min均不能誘發(fā)。術后1年無復發(fā)。

討論

該病例強調(diào)，存在二尖瓣環(huán)阻滯時，LL-AP復發(fā)具有診斷挑戰(zhàn)性。據(jù)報道，LL-AP成功消融后復發(fā)率低至2%～5%。罕見的是經(jīng)LL-AP的傳導在冠狀靜脈竇電極上呈現(xiàn)激動順序逆轉(zhuǎn)。解釋這一現(xiàn)象時最常被人們接受的機制是存在左心房內(nèi)阻滯，這可意外發(fā)生于LL-AP消融中。這與心房顫動或撲動消融中特意在二尖瓣環(huán)外側(cè)與左下肺靜脈之間阻斷相似。已報道的最大系列LL-AP消融患者中，近7%在成功消融AP前發(fā)生該區(qū)域阻滯。當產(chǎn)生阻滯后，室上性心動過速或RVa起搏下，左心房內(nèi)的激動發(fā)生改變，最早出現(xiàn)在冠狀靜脈竇電極近端。由于激動跨過阻滯線，冠狀靜脈竇電極上可記錄到雙電位。遺憾的是本病例因靜脈瓣而不能“包繞”阻斷線。冠狀靜脈竇電極激動逆轉(zhuǎn)的另一種可能機制是在LL-AP區(qū)域消融中，左心房與冠狀靜脈竇肌肉系統(tǒng)遠端之間被阻斷。然而，這只見于特殊情況，即連接冠狀靜脈竇與左心房之間僅有分離的肌肉系統(tǒng)位于冠狀靜脈竇遠端（已阻斷）和電極近端。

為避免這種情況下發(fā)生的混淆，應銘記以下幾點。首先，對于既往在此區(qū)域做過消融的，即使RVa起搏或SVT時缺乏離心性逆?zhèn)?，應考慮經(jīng)復發(fā)LL-AP的傳導。其次，右心室拖帶室上性心動過速停止后的PPI、對希氏束不應期室性期前收縮的反應、希氏束旁起搏測試基本上與AP傳導特性、到AVN的距離、以及起搏部位到心動過速環(huán)路的距離相關。雖然這些測試結(jié)果可排除接近AVN的間隔AP，但不能排除LL-AP。當VA傳導呈離心性時，這不成問題，但當合并二尖瓣環(huán)阻滯時，情況就并非如此了。術者應記住這一點，當測試最初的LL-AP消融是否成功時，應避免把不經(jīng)意中造成的二尖瓣環(huán)阻滯解釋為AP成功消除。該病例值得注意的是Coumel’s征的意義，雖然其他表現(xiàn)不能排除LL-AP的存在，而該征具有診斷性。

圖1 A.右心室尖超速起搏心動過速拖帶。冠狀靜脈竇中心房激動從電極近端到遠端。右心室起搏停止時出現(xiàn)V-A-V反應。

PPI-TCL=175ms，SA-VA=120ms.B.心動過速期間于希氏束不應期導入室性期前收縮。心房激動時間無變化。CS.冠狀靜脈竇。

圖2 A.希氏束區(qū)起搏。由于希氏奪獲，第1搏QRS波群是窄的，而第2搏只出現(xiàn)右心室奪獲，由增寬的QRS波群加以證實。失去希氏奪獲的V-A間期延長52ms，提示不存在間隔AP。B.心動過速周長和VA間期LBBB時較窄QRS波群時延長，符合Coumel's征陽性。注意冠狀靜脈竇激動A與B之間的輕微變化與術中冠狀靜脈竇電極移動有關。AP.旁道。

圖3 A.心動過速時逆行心房激動的局部激動時間標測。最早激動出現(xiàn)在二尖瓣環(huán)2點鐘部位（白色）。在局部激動標測圖上延遲傳導或傳導阻滯是顯而易見的（虛線箭頭及虛線區(qū)域所示）。B.心房最早激動部位記錄的局部電圖（箭頭指向局部心房電圖）.該部位消融4s內(nèi)消除心動過速。

[1]Shauer A,Danon A,Singh S M.An Atypical Presentation of a Typical Arrhythmia[J].Pacing Clin Electrophysiol,2016,39（6）∶612-615.

（童鴻）