動脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)前后肺動脈壓及血壓改變的對比研究

張長海 王記培 田野 劉曉橋 楊天和 張萍 譚洪文 周松 馮琳

(貴州省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 貴陽 550002)

動脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)前后肺動脈壓及血壓改變的對比研究

張長海 王記培 田野△劉曉橋 楊天和 張萍 譚洪文 周松 馮琳

(貴州省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 貴陽 550002)

目的 分析應(yīng)用國產(chǎn)封堵器介入封堵動脈導(dǎo)管未閉(PDA)術(shù)前后血流動力學的變化規(guī)律。方法 選擇2014年6月至2015年2月在我科住院的PDA患者，應(yīng)用國產(chǎn)封堵器進行介入封堵治療，分別于封堵術(shù)前及封堵術(shù)后測主動脈壓及肺動脈壓進行對比分析。結(jié)果 64例PDA患者均經(jīng)導(dǎo)管封堵成功(技術(shù)成功率100%)。與封堵術(shù)前比較，術(shù)后肺動脈收縮壓[PASP, (58±24)mmHg VS (36±11) mmHg]、肺動脈舒張壓[PADP, (27±15)mmHg VS (14±6) mmHg]、平均肺動脈壓[MPAP, (37±18)mmHg VS (22±6) mmHg] 均顯著降低(P均<0.01)。但封堵術(shù)后主動脈壓升高，收縮壓由(111±25) mmHg 升至 (126±32) mmHg(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)導(dǎo)管封堵PDA操作簡便、技術(shù)成功率高、療效可靠。術(shù)后肺動脈壓明顯下降。

動脈導(dǎo)管未閉; 介入封堵術(shù)； 主動脈壓； 肺動脈壓

動脈導(dǎo)管未閉(PDA)是最常見的左向右分流型先天性心臟病之一，約占所有先天性心臟病的15%[1]，女性多于男性。1967年W.Portsmann[2]等開始用介入方法治療PDA。由于其操作簡單、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為目前治療PDA的首選方法。本研究旨在分析PDA介入封堵術(shù)前后血流動力學變化的規(guī)律，評價經(jīng)導(dǎo)管介入封堵PDA治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年6月至2015年2月在我院行PDA介入封堵術(shù)的患者64例，男20例，女44例，年齡1～41歲，平均(11.52±11.28)歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)臨床體檢、心電圖、X線胸片及經(jīng)胸超聲心動圖(TTE) 檢查確診，TTE測量PDA直徑3～13 mm，心房、心室均有不同程度增大，有經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療適應(yīng)證。

1.2 介入治療方法 參照文獻[3]，選用國產(chǎn)PDA封堵器(上海記憶合金公司或深圳先健公司生產(chǎn))及輸送系統(tǒng)。在局麻或全麻下穿刺右股動、靜脈，常規(guī)行主動脈弓降部左側(cè)位造影，以觀察PDA的位置、形態(tài)并測量其大小。于封堵術(shù)前分別測量降主動脈壓力及肺動脈壓力。將6F端孔導(dǎo)管穿過PDA入降主動脈，交換0.035英寸導(dǎo)絲(260 cm)于降主動脈，沿著導(dǎo)絲軌道將6～10F輸送鞘管送入降主動脈，撤出導(dǎo)絲。選擇比所測PDA最窄處直徑大3～6 mm的PDA封堵器，透視下經(jīng)輸送鞘管將封堵器送至降主動脈。待封堵器的前盤完全張開后，將輸送鞘管及輸送鋼絲一起回撤至PDA的主動脈側(cè)，然后固定輸送鋼絲，僅回撤輸送鞘管至PDA的肺動脈側(cè)，使封堵器“腰部”完全卡于PDA內(nèi)。聽診心臟雜音消失，10 min后重復(fù)主動脈弓降部造影，若證實封堵器位置合適、形狀滿意，無或僅有少量殘余分流時釋放封堵器。介入封堵術(shù)后再次測量降主動脈壓力及肺動脈壓力。術(shù)畢撤出鞘管，壓迫止血。

1.3 分組 根據(jù)主動脈造影測量PDA最窄處直徑，按照PDA直徑大小進行分組[4-5]。大PDA組：包括兒童PDA肺動脈端最窄處內(nèi)徑≥6 mm，或成人PDA直徑≥10 mm的患者。中小PDA組：包括大PDA組以外的其他患者。

1.4 術(shù)后處理與隨訪 所有患者術(shù)后24 h行心電圖監(jiān)護。密切觀察患者有無因殘余分流引起溶血而導(dǎo)致尿色改變。并于術(shù)后24 h,第1、3、6、12個月各隨訪一次，復(fù)查TTE、心電圖，觀察殘余分流情況、封堵器位置及心律失常發(fā)生情況等。

2 結(jié) 果

2.1 封堵治療結(jié)果 64例PDA患者主動脈弓降部造影顯示PDA最狹窄處直徑(5.00±2.37)mm(2.24～12.4 mm)。其中中小PDA患者49例、大PDA患者15例。所有患者均一次封堵成功，技術(shù)成功率100%。除4例巨大PDA患者存在殘余分流外，余患者術(shù)后即刻聽診心臟雜音消失、主動脈造影及復(fù)查TTE未見殘余分流。4例有殘余分流的患者中，1例術(shù)后發(fā)生溶血現(xiàn)象，經(jīng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、堿化尿液等保守治療后恢復(fù)；2例術(shù)后發(fā)生血小板明顯下降及鼻出血現(xiàn)象，給予鼻腔填塞及輸注血小板后出血終止。余患者術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)前后肺動脈與主動脈壓力變化 觀察本研究患者經(jīng)導(dǎo)管介入封堵前后肺動脈壓力及主動脈壓力變化顯示，與封堵前比較，所有患者肺動脈壓均有不同程度下降，而主動脈壓則有所上升，二者變化趨勢見圖1。

注：與術(shù)前比較，aP<0.01。圖1 封堵前后肺動脈壓力及主動脈壓力變化趨勢比較

2.3 兩組患者封堵PDA前后肺動脈及主動脈壓力變化 兩組患者經(jīng)導(dǎo)管封堵PDA前后測得肺動脈壓力變化顯示：封堵術(shù)后即刻測量肺動脈收縮壓、舒張壓及平均壓均明顯下降，差異顯著(P<0.01)。大PDA組患者術(shù)后肺動脈壓下降更加明顯(見表1)。而封堵術(shù)后即刻主動脈收縮壓、舒張壓及平均壓均較封堵前增高明顯(見表2)。大PDA組封堵術(shù)后肺動脈平均壓較術(shù)前下降(25.87±18.24) mmHg，下降幅度較中小PDA組(12.78±10.06) mmHg更加明顯，兩組間比較差異顯著(P<0.01)。而封堵術(shù)后大PDA組主動脈平均壓較封堵前增高(21.33±11.53) mmHg，幅度較中小PDA組(12.67±7.47) mmHg明顯(P<0.01)。

表1 兩組患者經(jīng)導(dǎo)管封堵PDA前后肺動脈壓力變化比較(±s)

注：與術(shù)前比較，aP<0.01。

表2 兩組患者經(jīng)導(dǎo)管封堵PDA前后主動脈壓力變化比較(±s)

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)前比較，bP<0.01。

3 討 論

PDA是最常見的先天性心臟病之一，傳統(tǒng)療法為外科開胸手術(shù)治療，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間較長，且會遺留明顯的切口疤痕。隨著先心病介入器材的不斷研制和開發(fā)，尤其是國產(chǎn)器材的問世，極大地推動了先心病介入治療的發(fā)展。介入治療以其操作簡便、成功率高、恢復(fù)快、微創(chuàng)等特點為該類疾病提供了一種新的治療途徑。

動脈導(dǎo)管由第6動脈弓分化而來，多發(fā)生于降主動脈峽部與左肺動脈根部。由于主動脈側(cè)壓力高于肺動脈側(cè)壓力，因此PDA存在持續(xù)的左向右分流，使肺循環(huán)血流量明顯增加[6]，肺動脈壓升高。巨大PDA是指體質(zhì)量<8 kg、PDA直徑≥6 mm，或成人PDA直徑≥10 mm?；颊呖纱嬖谏L發(fā)育遲緩，屢發(fā)呼吸道感染，心臟增大等。隨著年齡的增長，最終發(fā)展為阻力性肺動脈高壓。病人的自然壽命一般不超過50歲。因此，PDA診斷一旦確診，必需手術(shù)治療。

PDA介入封堵的適應(yīng)證：年齡6個月以上，體質(zhì)量>4 kg，PDA最窄直徑>2 mm，外科術(shù)后殘余分流或再通，同時無需外科手術(shù)的心臟畸形者。嚴重的肺動脈高壓是否有封堵的適應(yīng)證，取決于肺動脈高壓為動力性，還是阻力性，即肺動脈高壓是否可逆，前者仍為封堵的適應(yīng)證。隨著國產(chǎn)化封堵器材的推廣普及，其適應(yīng)證范圍較前有了更大的突破。PDA并發(fā)肺動脈高壓者，可進行試封堵治療[7]，暫不釋放封堵器，患者由于處于完全清醒狀態(tài)下，可清楚地觀察試封堵后患者的全身反應(yīng)、血液動力學(主要是肺動脈壓力)的變化。如果病情惡化，可收回封堵器，避免出現(xiàn)危險。試封堵約30 min后，如患者感覺良好,血液動力學較前改善，主要是肺動脈壓力下降，效果滿意，則可釋放封堵器，達永久封堵之目的，具有外科無可比擬的優(yōu)勢。術(shù)中肝素用量不宜過大，以防復(fù)查造影時存在殘余分流。術(shù)后注意尿的顏色改變，及時發(fā)現(xiàn)并處理溶血。

本研究對兩組共64例成功封堵的PDA患者術(shù)前及術(shù)后分別檢測了肺動脈及主動脈壓力。與術(shù)前比較，成功封堵的患者術(shù)后肺動脈壓均明顯降低。中小PDA組術(shù)前肺動脈平均收縮壓53.04 mmHg，封堵后肺動脈平均收縮壓34.33 mmHg，差異顯著(P<0.01)。大PDA組患者術(shù)前肺動脈平均收縮壓74.93 mmHg，封堵后肺動脈平均收縮壓42.87 mmHg，較術(shù)前下降32.06 mmHg，下降幅度較中小PDA組18.71 mmHg更加明顯。與肺動脈壓變化趨勢相反，PDA封堵術(shù)后主動脈壓有所上升，中小PDA組術(shù)前主動脈平均收縮壓為110.37 mmHg，而封堵術(shù)后主動脈平均收縮壓升至122.35 mmHg，大PDA組患者術(shù)前主動脈平均收縮壓111.93 mmHg，封堵后主動脈平均收縮壓升至136.20 mmHg，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血流動力學的變化趨勢與介入封堵術(shù)相關(guān)。PDA封堵術(shù)前存在持續(xù)的左向右分流，封堵成功后糾正了心臟的解剖畸形，異常的分流被阻斷，肺動脈壓下降。動脈導(dǎo)管未閉封堵后，動脈系統(tǒng)血容量突然增加使主動脈壓力一過性升高。術(shù)后血壓過高者可應(yīng)用降壓藥物處理，但幾乎所有的患者可自行緩解而無需特殊治療。

PDA介入治療的并發(fā)癥主要有封堵器移位、殘余分流、溶血、動靜脈血管損傷、感染性心內(nèi)膜炎等。封堵器內(nèi)有三層高分子聚酯片，有利于內(nèi)部血栓形成，使術(shù)后殘余分流減少。選擇合適大小的封堵器可明顯減少殘余分流的發(fā)生。一旦有殘余分流，術(shù)后應(yīng)密切注意有無溶血并發(fā)癥的發(fā)生，因為術(shù)后溶血多是殘余分流所致。本組1例PDA術(shù)后微量殘余分流的患者發(fā)生溶血現(xiàn)象，經(jīng)應(yīng)用激素、堿化尿液等保守治療后恢復(fù)。2例殘余分流的患者術(shù)后發(fā)生鼻出血現(xiàn)象，血小板明顯下降，輸注血小板后出血終止。術(shù)后應(yīng)密切觀察，使上述并發(fā)癥降至最低。

介入治療先天性心臟病具有操作簡便、不用開胸、創(chuàng)傷小、效果好、住院時間短、并發(fā)癥低、安全性高等特點。在嚴格掌握介入適應(yīng)證情況下，封堵治療先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉可取得良好的近、中期療效。本組PDA患者封堵術(shù)后肺動脈壓明顯降低，主動脈壓輕度升高，血流動力學明顯改善。目前國產(chǎn)封堵器價格相對低廉，與外科手術(shù)治療相比較，具有良好的臨床應(yīng)用前景，值得臨床推廣。

[1] Mos C. Patent ductus arteriosus [J]. Med Ultrason. 2010，12(2): 153-156.

[2] Portsmann W, Wierny L, Warnke H. Closure of persistent ductus arteriosus without thoracotomy [J]. Ger Med Monthly, 1967, 12: 259-261.

[3] 中華兒科雜志編輯委員會.先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南[J]. 中華兒科雜志，2004，42(3): 234-239.

[4] 衛(wèi)生部醫(yī)政司. 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材先心病分冊[M]. 北京：衛(wèi)生部醫(yī)政司出版社，2009: 58-64.

[5] 夏樹亮，張麗，于明華，等.經(jīng)導(dǎo)管堵閉嬰幼兒大型動脈導(dǎo)管未閉的短中期隨訪[J]. 嶺南心血管病雜志，2013，19(3): 298-309.

[6] Schneider DJ. The patent ductus arteriosus in term infants, children, and adults [J]. Semin Perinatol, 2012, 36 (2): 146-153.

[7] 宋治遠，朱鮮陽，秦永文，等. 疑難先天性心臟病介入治療與圖解[M]. 北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2011：20.

Pulmonary arterial pressure and aortic pressure change in transcatheter closure of PDA

ZhangChanghai,WangJipei,TianYe,LiuXiaoqiao,YangTianhe,ZhangPing,TanHongwen,ZhouSong,FengLin.

DepartmentofCardiology,GuizhouProvincialPeople’sHospital,Guiyang550002,China.

Objective To analyze the hemodynamic change rules in transcatheter closure of patent ductus arteriosus (PDA). Methods 64 patients with PDA underwent transcatheter closure by using domestic occlude from Jun 2014 to Feb 2015. Aortic pressure and pulmonary arterial pressure were measured during and after the operation, respectively. Results The success rate of transcatheter closure was 100%. Compared with before the closure, there were significant decrease in pulmonary arterial systolic pressure [PASP, (58±24)mmHg vs. (36±11) mmHg], pulmonary arterial diastolic pressure [PADP, (27±15)mmHg vs. (14±6) mmHg] and mean pulmonary arterial pressure [MPAP, (37±18)mmHg vs. (22±6) mmHg]. But aortic systolic pressure rose from (111±25) mmHg to (126±32) mmHg after transcatheter closure. Conclusion Transcatheter closure of PDA with occlude is a simple and efficient method with a high success rate and good occlusion effects. Pulmonary arterial pressure is significantly decreased after successful intervention.

Patent ductus arteriosus; Transcatheter closure; Aortic pressure; Pulmonary arterial pressure

貴州省社會發(fā)展公關(guān)項目[黔科合SY字(2013)3018號]

R541.1

A

1000-744X(2016)01-0016-03

2015-10-25)

△通信作者，E-mail:Tianyemd@sina.com