膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理微骨折技術(shù)結(jié)合去神經(jīng)化治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

唐賢鈞

(湖北省潛江市中心醫(yī)院骨外科，潛江市 433100)

膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理微骨折技術(shù)結(jié)合去神經(jīng)化治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

唐賢鈞

(湖北省潛江市中心醫(yī)院骨外科，潛江市 433100)

目的 探討膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理微骨折技術(shù)結(jié)合去神經(jīng)化治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 單側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者60例，隨機(jī)均分為接受膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理微骨折技術(shù)治療的對(duì)照組和聯(lián)合應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理微骨折技術(shù)和去神經(jīng)化治療的觀察組各30例，對(duì)比兩組治療前、治療12周后膝關(guān)節(jié)功能及術(shù)后6個(gè)月臨床療效。結(jié)果 兩組患者手術(shù)均成功，術(shù)后未見明顯并發(fā)癥。治療前兩組膝關(guān)節(jié)評(píng)分接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后與治療前對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療12周后觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后6個(gè)月臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理微骨折技術(shù)結(jié)合去神經(jīng)化治療膝骨性關(guān)節(jié)炎效果確切，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)節(jié)鏡；關(guān)節(jié)清理術(shù)；微骨折術(shù)；去神經(jīng)化；骨性關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為中老年常見疾病，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、活動(dòng)障礙等，主要因關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、軟骨變性所致。由于膝關(guān)節(jié)軟骨缺乏自我損傷修復(fù)能力，不經(jīng)醫(yī)療干預(yù)，該疾病將持續(xù)加重，嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理微骨折技術(shù)和去神經(jīng)化治療均是可靠的治療方案[2]，能取得更確切的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為2013年1月至2015年1月我院收治的單側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎60例患者，隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組中男11例，女19例，年齡41～71歲，平均年齡(59.4±8.7)歲，病程7～22個(gè)月，平均(15.4±3.3)個(gè)月，Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)1級(jí)19例、2級(jí)11例。對(duì)照組中男12例，女18例，年齡 42～74歲，平均年齡(59.2±8.2)歲，病程7～23個(gè)月、平均(15.5±2.8)個(gè)月，Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)1級(jí)18例、2級(jí)12例。兩組性別、年齡、病程、運(yùn)動(dòng)能力等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前經(jīng)MRI診斷，術(shù)中膝關(guān)節(jié)鏡下診斷確診；單側(cè)受損；術(shù)前Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)級(jí)1～2級(jí)；認(rèn)知功能正常；除外膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、全身性骨關(guān)節(jié)炎、髕骨/脛骨異常病變患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理微骨折技術(shù)治療。①連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，大腿根部置止血帶，消毒鋪巾，加鋪無(wú)菌防水單；②膝關(guān)節(jié)鏡于前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)常規(guī)入路，徹底全面地進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡診斷性檢查；③髓核鉗取出關(guān)節(jié)腔內(nèi)大游離塊，沖洗清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)懸浮顆粒及軟骨碎屑，刨除增生滑膜組織，磨削股骨踝間窩及脛骨踝間棘增生骨贅，修整半月板，初步修理軟骨；③以刨刀、籃鉗等器械仔細(xì)修理軟骨缺損區(qū)軟骨下骨表面纖維結(jié)締組織及凹凸不平處，使其平坦、新鮮而粗糙；④以微骨折器在軟骨缺損區(qū)按從外向內(nèi)的順序打孔，要求孔間距為2～3 mm，孔深至見到滲血或脂肪滴，為4～5 mm，打孔完畢后逐漸放出灌洗液，若可見骨髓血自孔中溢出表明合格，否則繼續(xù)加深孔深至5～7 mm；⑤微骨折處理完畢后反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，確保清除殘留碎屑，術(shù)后于髕上囊放置負(fù)壓引流管。術(shù)后回病房立即以冰袋冷敷患肢1～2 d，行常規(guī)抗凝治療，術(shù)后2 d引流量低于60 mL時(shí)拔除引流管，術(shù)后酌情開展康復(fù)鍛煉，6～12周后出院。

1.3.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用去神經(jīng)化治療。在步驟④前利用等離子刀廣泛電凝髕骨周圍、股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)面及前側(cè)面，做去神經(jīng)化處理。

1.4 觀察評(píng)估項(xiàng)目 分別于治療前、治療后12周觀察評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能，治療6個(gè)月后隨訪評(píng)價(jià)患者療效。膝關(guān)節(jié)功能以牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表為測(cè)量工具，該量表包括12個(gè)項(xiàng)目，總分12～60分，得分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越差，院內(nèi)試用顯示內(nèi)容效度0.93，同質(zhì)信度0.88，重測(cè)信度0.83。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效，臨床癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，可正常工作勞動(dòng)；有效，主要臨床癥狀減輕，關(guān)節(jié)功能明顯進(jìn)步，行走后疲勞感降低；無(wú)效，臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能變化比較 兩組手術(shù)均成功。術(shù)前兩組膝關(guān)節(jié)評(píng)分接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)手術(shù)治療12個(gè)周后，該評(píng)分均下降，與治療前對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療12個(gè)周后，觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)評(píng)分變化比較 (x±s，分)

2.2 臨床療效比較 兩組患者術(shù)后均未見關(guān)節(jié)感染、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組術(shù)后6個(gè)月時(shí)療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)理 膝骨性關(guān)節(jié)炎持續(xù)發(fā)展可嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，導(dǎo)致行走時(shí)大腿軟、關(guān)節(jié)交鎖等癥狀。該疾病病理改變以膝關(guān)節(jié)軟骨損害為主[3]，由于軟骨缺乏對(duì)損傷的自我修復(fù)功能，故不經(jīng)臨床干預(yù)，疾病將持續(xù)發(fā)展，最終可能致殘。對(duì)輕中度患者，目前臨床多推薦接受保守治療，主要包括康復(fù)運(yùn)動(dòng)、藥物治療、基因療法等，但當(dāng)保守治療無(wú)法緩解癥狀后，應(yīng)積極考慮外科療法[4]。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的優(yōu)勢(shì) 可行的手術(shù)方案較多，又以關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)為主要治療方案。該術(shù)式融合了早期關(guān)節(jié)清理術(shù)和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)優(yōu)勢(shì)，旨在通過關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)，修整半月板、清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅、修建髕骨邊緣及關(guān)節(jié)四周肥厚滑膜，同時(shí)對(duì)退行性病變的關(guān)節(jié)面軟骨予刨削及清創(chuàng)。這有助于減輕游離體及增生骨贅等導(dǎo)致的器械源性疼痛及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。趙偉等[5]認(rèn)為，單行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)即能達(dá)到一定療效，但并不顯著，可能還需輔以其他方案，這是因?yàn)殛P(guān)節(jié)清理術(shù)重在將受損組織從人體清除，雖能夠減少關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑、游離體、炎性因子、降解酶等[6]，但無(wú)法直接修復(fù)軟骨受損，故難以抑制疾病發(fā)展。因此本研究中觀察組對(duì)關(guān)節(jié)清理術(shù)進(jìn)行一定延伸，聯(lián)合應(yīng)用微骨折技術(shù)，能夠取得更確切的理論療效。

3.3 微骨折技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值 微骨折技術(shù)早期主要應(yīng)用于急性創(chuàng)傷后全層軟骨缺損，能夠利用骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的體內(nèi)自我誘導(dǎo)分化形成軟骨，修復(fù)軟骨缺損區(qū)域，彌補(bǔ)軟骨自身對(duì)缺損的修復(fù)不足。由于急性創(chuàng)傷后全層軟骨缺損與膝骨性關(guān)節(jié)炎存在一定相似性：即發(fā)生在骨軟骨界面、存在軟骨缺損、力線正常，故該療法對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎也有一定應(yīng)用價(jià)值。嚴(yán)林等[7]報(bào)道隨訪末期患者經(jīng)美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分平均提高(44±2)分，總有效率高達(dá)92.5%，這與本研究結(jié)論大體一致，說(shuō)明單用膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理微骨折技術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎有一定價(jià)值。

3.4 去神經(jīng)化治療的作用 但本研究顯示，在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用去神經(jīng)化治療可取得更確切療效。這是因?yàn)橄ス切躁P(guān)節(jié)炎的治療要點(diǎn)不僅在于糾正功能障礙，同時(shí)還應(yīng)盡可能抑制疼痛[8]。關(guān)節(jié)清理微骨折術(shù)雖有助于清除炎性介質(zhì)、炎性蛋白，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，但該術(shù)式屬于破壞性清除，并無(wú)法使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)至病前狀態(tài)，患者疼痛源并未完全阻斷，同時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)操作還可能加重關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)的液體及血液滲出[9]，故其療效受到影響。袁義等[10]認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎損傷部位的受損細(xì)胞及組織釋放白三烯、前列腺素、P物質(zhì)等多種化學(xué)物質(zhì)，將導(dǎo)致外周傷害性感受器敏感化，可能導(dǎo)致“神經(jīng)源性炎癥”，形成痛覺，這是患者痛覺的另一種形式，而關(guān)節(jié)清理微骨折技術(shù)難以處理此類疼痛。膝關(guān)節(jié)神經(jīng)源性疼痛主要包括股骨內(nèi)外踝前方、側(cè)方及后方；關(guān)節(jié)囊及髕股關(guān)節(jié)疼痛，觀察組以離子刀廣泛電凝髕骨周圍、股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)面及前側(cè)面，做去神經(jīng)化處理，可減少傷害性感受神經(jīng)元的數(shù)量，抑制相關(guān)細(xì)胞釋放神經(jīng)肽類物質(zhì)，這有助于減少神經(jīng)源性疼痛。同時(shí)，由于髕骨神經(jīng)彼此分布重疊，且組成成分不同，因此即便局部去神經(jīng)化，也不會(huì)影響髕叢神經(jīng)對(duì)髕骨的神經(jīng)支配，患者髕骨周邊的皮膚感覺并不會(huì)受到嚴(yán)重影響。觀察組結(jié)合膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理微骨折技術(shù)及去神經(jīng)化技術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)后12周下降至(24.1±3.8)分，明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳，其療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明降低神經(jīng)源性疼痛是提升疾病療效的可靠措施。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理微骨折技術(shù)能夠有效減輕膝骨性關(guān)節(jié)炎“炎性痛”，并能促進(jìn)軟骨損傷的修復(fù)；去神經(jīng)化治療能有效減輕神經(jīng)源性疼痛，兩種技術(shù)融合，可有效治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，值得深入研究探討。

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Clinical study of arthroscopic debridement and micro fracture combined with Denervation on the treatment of knee osteoarthritis

TANGXianjun

(Departmentoforthopaedics,QianjiangCentralHospital,Qianjiang433100,China)

Objective To explore the clinical efficacy of arthroscopic debridement and micro fracture combined with denervation on the treatment of knee osteoarthritis. Methods A total of 60 patients with unilateral knee osteoarthritis were randomly divided into control group and observation group,30 cases in each group. The control group were treated with arthroscopic debridement and micro fracture surgery; and the observation group were treated with arthroscopic debridement and micro fracture combined with denervation. The clinical effects of two groups before treatment, 12 weeks after treatment and 6 months after surgery were compared. Results Both the surgery of the two groups were operated successfully, and no complications were found. Before treatment, there were no significant difference between the knee scores of the two groups (P>0.05). 12 weeks after treatment, both the knee scores of the two groups were decreased, and the difference was statistically significant (P<0.05); The knee scores of the observation group were lower than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05) . 6 months after operation, the clinical efficacy of the observation group was better than that of the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Using arthroscopic debridement and micro fracture combined with denervation to treat knee osteoarthritis is effective and worthy of promotion.

Arthroscopic debridement; Micro fracture; Denervation; Knee osteoarthritis

唐賢鈞(1979～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床骨科疾病。

R 684.3

B

1673-6575(2016)02-0203-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.18

2015-11-17

2016-01-13)