魚際皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚缺損指骨外露創(chuàng)傷的研究

吳 興 王 振 蘇 濤 吳 武

(1 廣東省珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，珠海市 519060；2 新疆維吾爾自治區(qū)圖木舒克市人民醫(yī)院骨科，圖木舒克市 843901 )

魚際皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚缺損指骨外露創(chuàng)傷的研究

吳 興1王 振2蘇 濤2吳 武2

(1 廣東省珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，珠海市 519060；2 新疆維吾爾自治區(qū)圖木舒克市人民醫(yī)院骨科，圖木舒克市 843901 )

目的 研究大、小魚際皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚缺損、指骨外露，消滅傷口、保留患指末節(jié)外觀與功能的臨床療效。方法 將31例手指末節(jié)外傷至皮膚軟組織缺損、指骨外露病例分為對(duì)照組15例和觀察組16例，對(duì)照組采用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)治療；觀察組采用魚際皮瓣進(jìn)行修復(fù)治療；兩組術(shù)后均給予抗感染及對(duì)癥治療，手術(shù)2周后傷口拆線。觀察并比較兩組術(shù)后創(chuàng)面的愈合情況及臨床療效。結(jié)果 兩組傷口愈合后，皮瓣顏色、外觀與患指無明顯差別，患指外形優(yōu)良，皮膚無破損、潰爛。經(jīng)術(shù)后功能鍛煉，患手抓握功能優(yōu)良。其中觀察組傷口愈合良好4例，優(yōu)秀11例，另有1例皮瓣遠(yuǎn)端或淺表小面積壞死，換藥后傷口逐漸愈合。對(duì)照組傷口愈合優(yōu)秀8例，良好1例，差6例。觀察組優(yōu)良率為93.8%(15/16)，明顯高于對(duì)照組的60%(9/15)，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 大、小魚際皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚缺損、指骨外露創(chuàng)面手術(shù)簡(jiǎn)單、有效、安全，能保留患指末節(jié)的外形與功能。

手指末節(jié)外傷；指骨外露；魚際皮瓣；修復(fù)

手外傷中手指外傷居多，而手指外傷中手指末節(jié)皮膚及軟組織缺損，指骨外露的病例不少。為有效促進(jìn)患者手部功能的恢復(fù)，臨床通常采用皮瓣修復(fù)手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療，且皮瓣的選擇方式較多，各有其優(yōu)缺點(diǎn)[1]。2014年2月至2015年7月，用魚際皮瓣對(duì)手指末節(jié)皮膚及軟組織缺損的指骨外露患者進(jìn)行了手術(shù)治療，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例源于2012年10月至2013年10月收治的指骨外露創(chuàng)傷患者31例，均為男性且單指損傷，年齡16～49歲，平均年齡29歲；其中拇指2例，食指15例，中指9例，環(huán)指3例，尾指2例。手指末節(jié)創(chuàng)面1.0～3.8 cm2，平均2.1 cm2，患指末節(jié)基底部均存在。隨機(jī)將上述病例分為兩組，其中對(duì)照組15例，觀察組16例；兩組性別、年齡、病情等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)治療，患者創(chuàng)面清創(chuàng)后，以傷指一側(cè)指固有動(dòng)脈為軸，設(shè)計(jì)蒂在遠(yuǎn)端的指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣。根據(jù)創(chuàng)面大小，位于手指撓側(cè)或近尺側(cè)畫出皮瓣形狀，呈鋸齒狀切開；創(chuàng)緣近1.5～1.8 cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，沿切口線切開，分離指固有動(dòng)脈，予以結(jié)扎切斷。在確保指固有神經(jīng)的情況下，由近向遠(yuǎn)將皮瓣血管蒂及血管周圍組織掀起并達(dá)至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，放松止血帶，皮瓣血運(yùn)正常的情況下，將皮膚隧道切開，轉(zhuǎn)移皮瓣至末節(jié)指創(chuàng)面，并進(jìn)行縫合。取前臂內(nèi)側(cè)中厚皮對(duì)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行縫合打包，術(shù)后給予抗感染等治療，手術(shù)2周后傷口拆線。

1.2.2 觀察組 采用魚際皮瓣進(jìn)行修復(fù)治療，術(shù)前做好準(zhǔn)備工作，患指照正側(cè)位片。采取臂叢麻醉，手術(shù)首先徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)口內(nèi)異物、壞死組織、止血。對(duì)受傷時(shí)間較長(zhǎng)的病人，用0.9%鹽水反復(fù)沖洗傷口，1 ∶1碘伏稀釋液浸泡30 min。有骨折者將骨折復(fù)位，細(xì)鋼針交叉固定。將患指屈曲至手掌，確定皮瓣大小、位置。拇指、尾指創(chuàng)傷的供瓣區(qū)在手掌尺側(cè)小魚際；食指、中指、環(huán)指創(chuàng)傷的供瓣區(qū)在手掌橈側(cè)大魚際。用一張干凈紗布，貼于患指創(chuàng)口，剪出其形狀，置于之前的供瓣區(qū)位置，采用順行皮瓣，用美蘭在手掌上畫出皮瓣的形狀，皮瓣面積要比創(chuàng)面稍大，皮瓣寬長(zhǎng)比小于1 ∶2。用尖刀自遠(yuǎn)而近分離出魚際皮瓣，遠(yuǎn)端稍薄，近端稍厚。皮瓣止血應(yīng)小心，僅鉗夾出血點(diǎn)，以免影響皮瓣血供。供瓣區(qū)止血。供瓣區(qū)周皮下潛行分離皮膚后，1號(hào)線間斷縫合供瓣區(qū)皮膚，近瓣蒂部留約0.3～0.5 cm適當(dāng)空間皮膚不予縫合，以免壓迫皮瓣蒂部，影響皮瓣血運(yùn)。供瓣區(qū)經(jīng)縫合后均能愈合，無須植皮。將皮瓣按設(shè)定形狀縫合于患指創(chuàng)面，此時(shí)皮瓣呈管狀或半管狀。皮瓣修復(fù)患指創(chuàng)面后應(yīng)無扭轉(zhuǎn)及張力。適度力量包扎傷口固定患指于皮瓣較松弛位置。術(shù)后患指持續(xù)燈烤保溫，用丹參、低分子右旋糖酐等擴(kuò)管和改善循環(huán)，阿司匹林口服抗凝，每次0.3 g，3次/d，連服2 d，予預(yù)防感染及預(yù)防破傷風(fēng)治療。手術(shù)2周后傷口拆線，皮瓣四周斷蒂，斷蒂時(shí)患指修整平順美觀，皮瓣根部修整平滑。斷蒂后加強(qiáng)患指功能鍛煉。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[2]制定手指末節(jié)皮膚缺損皮瓣修復(fù)效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。見表1。 該標(biāo)準(zhǔn)共包括10項(xiàng)指標(biāo)，依據(jù)指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，其中優(yōu)秀記 2分，良好記1分，差為0分，設(shè)置滿分為20分。

表1 皮瓣修復(fù)檢查指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組傷口愈合后，皮瓣顏色、外觀與患指無明顯差別，患指外形優(yōu)良，皮膚無破損、潰爛。經(jīng)術(shù)后功能鍛煉，早期皮瓣部感覺厚鈍，患指末節(jié)伸、屈、分離及腕關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍正常，患指握持、捏力、夾持力正常，患手抓握功能優(yōu)良。術(shù)后隨訪4～12個(gè)月，皮瓣質(zhì)地柔軟，血液循環(huán)良好，外觀恢復(fù)十分滿意；皮瓣溫、觸、痛覺存在，兩點(diǎn)辨別覺6～10 mm；傷指活動(dòng)度：MP關(guān)節(jié)平均85°，PIP關(guān)節(jié)平均92°，DIP關(guān)節(jié)平均35°；TAM：180°～235°。觀察組16例皮瓣斷蒂后均成活并修復(fù)了患指創(chuàng)面，15例傷口愈合良好及優(yōu)秀，另有1例魚際皮瓣出現(xiàn)遠(yuǎn)端或淺表小面積壞死，經(jīng)換藥后傷口逐漸愈合。兩組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=270.0，P=0.248)；觀察組優(yōu)良率為93.8%，明顯高于對(duì)照組的60.0%，兩組優(yōu)良率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.044，P=0.025 )。見表1。

表2 兩組患者臨床療效的比較 (n)

3 討 論

3.1 手指末節(jié)皮膚缺損修復(fù)方式的選擇 手是人最重要、最常用的生活、工作器官，手最主要的抓握動(dòng)作絕大部分通過手指末節(jié)完成[3，4]。因此，手指末節(jié)的重要性不言而喻。手指伸、屈肌腱末端均止于指骨基底部，手指末節(jié)基底部未損傷時(shí)，患指功能受損其實(shí)并不嚴(yán)重或基本沒有受損。手指末節(jié)外傷皮膚軟組織缺損指骨外露，單純的清創(chuàng)縫合經(jīng)常不能閉合創(chuàng)面[5]。截指或殘端修整造成患指外形及功能喪失。尤其對(duì)占手指大部分功能的拇指和食指，應(yīng)以最大的努力予以保留。創(chuàng)面稍大時(shí)，鄰位推移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面有皮瓣過緊壞死情況[6]。裸露的指骨不能植皮，需軟組織覆蓋。若截指會(huì)將患指末節(jié)去掉，對(duì)患指外形及抓握功能損失巨大。帶血管蒂皮瓣手術(shù)技術(shù)要求較高、損傷及風(fēng)險(xiǎn)較大。指動(dòng)脈島狀逆行皮瓣適用于手指中末節(jié)皮膚缺損的修復(fù)，以手指背側(cè)及側(cè)方為宜。指動(dòng)脈島狀逆行皮瓣修復(fù)位置隱蔽，皮瓣質(zhì)地顏色好，術(shù)后外形及功能恢復(fù)比較滿意。但指動(dòng)脈島狀逆行皮瓣修復(fù)需要須犧牲一條指固有動(dòng)脈，對(duì)患指造成的創(chuàng)傷較大，且皮瓣無神經(jīng)，受區(qū)無感覺。

3.2 魚際皮瓣修復(fù)的特點(diǎn) 臨床研究表明[7]，魚際皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚缺損具有一定療效；為此筆者采用魚際皮瓣對(duì)指骨外露創(chuàng)傷患者進(jìn)行修復(fù)治療，獲得了滿意療效。大魚際皮膚由橈動(dòng)脈掌淺支營(yíng)養(yǎng)。小魚際皮膚由尺動(dòng)脈小魚際皮支、尺動(dòng)脈深支的肌皮支、小指固有動(dòng)脈分支營(yíng)養(yǎng)。兩處皮膚血供豐富，為供瓣提供良好基礎(chǔ)。魚際皮瓣修復(fù)手術(shù)的特點(diǎn)主要包括[8]：①適應(yīng)證選擇：魚際皮瓣修復(fù)適用于示中環(huán)指末節(jié)少量缺損，同時(shí)不合并指骨損傷和肌腱損傷。例如患者關(guān)節(jié)屈曲障礙，指端缺損較多等均不宜采用此種皮瓣進(jìn)行修復(fù)治療。②皮瓣的面積：與創(chuàng)面相比，皮瓣面積應(yīng)稍大一些，一般來說，皮瓣面積與創(chuàng)面面積之比不超過1.5 ∶1，否則容易因血運(yùn)障礙而發(fā)生組織壞死。③皮瓣成活的基礎(chǔ)：帶有深筋膜的皮瓣是皮瓣成活的基礎(chǔ)所在，深筋膜的血運(yùn)非常豐富，對(duì)創(chuàng)面和皮瓣進(jìn)行縫合，可以方便建立新的血循環(huán)系統(tǒng)。同時(shí)，要促使皮瓣順利成活，還要對(duì)皮瓣的面積大小進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，皮瓣蒂不能太短，皮瓣的長(zhǎng)寬比例要適中，否則過緊的皮瓣容易影響血運(yùn)而發(fā)生組織壞死情況。另外，術(shù)后皮瓣的固定位置也要適宜，以免無意中撕脫皮瓣造成不良影響。手術(shù)結(jié)束后，一般需要定期給予局部換藥，從而徹底清除分泌物，以確保創(chuàng)面的良好修復(fù)。④斷蒂時(shí)間的選擇：斷蒂時(shí)間選擇術(shù)后4周進(jìn)行，斷蒂前1天進(jìn)行夾蒂試驗(yàn)。一般情況下，斷蒂時(shí)間所選擇為術(shù)后3周進(jìn)行，且以往手術(shù)多主張盡早進(jìn)行夾蒂試驗(yàn)，且對(duì)次數(shù)的要求較多；然而，過多的夾蒂試驗(yàn)會(huì)給患者造成不必要的痛苦，同時(shí)會(huì)影響皮瓣的質(zhì)地變得較硬，從而缺乏一定彈性。術(shù)后選擇第4周進(jìn)行斷蒂，時(shí)間稍微有些延長(zhǎng)，但這一選擇有利于明顯提高皮瓣成活率，也會(huì)減少夾蒂試驗(yàn)的操作次數(shù)，使患者的手術(shù)痛苦有所減輕；同時(shí)術(shù)后皮瓣的質(zhì)地會(huì)比較柔軟，變得更有彈性，對(duì)術(shù)后手部功能的恢復(fù)十分有利。

3.3 指骨外露創(chuàng)傷修復(fù)的效果 觀察組患者魚際皮瓣修復(fù)患指腹、端、稍偏背側(cè)創(chuàng)口，手術(shù)簡(jiǎn)單有效，受累的肢體及關(guān)節(jié)少，加之本組供瓣區(qū)皮膚也在第一次手術(shù)縫合，手術(shù)一次消滅所有傷口。在不縮短患指的前提下，保留了患指功能。觀察組患者的優(yōu)良率為93.8%，明顯高于對(duì)照組的60%，兩組優(yōu)良率比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明手指末節(jié)皮膚缺損采用魚際皮瓣進(jìn)行修復(fù)，有效保留了患指的長(zhǎng)度及功能，有利于皮瓣成活率的提高，有助于患者手部功能的恢復(fù)。

綜上所述，臨床上手指末節(jié)皮膚缺損指骨外露創(chuàng)傷比較常見，采用魚際皮瓣進(jìn)行修復(fù)，能夠保留患者手指的原有長(zhǎng)度，同時(shí)合理選擇斷蒂時(shí)間，能夠提高皮瓣成活率，減少患者痛苦，有效避免了手部功能障礙的發(fā)生，有利于患指功能的良好恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Study on thenar flap in repair of distal fingers skin defect or phalanx exposed wounds

WUXing,WANGZhen,SUTao,WUWu

(1DepartmentofOrthopaedics,theSecondPeople′sHospitalofXiangzhouDistrict,Zhuhai519060,China; 2DepartmentofOrthopaedics,thePeople'sHospitalofTumxukCity,theXinjiangUygurAutonomousRegion843901,China)

Objective To study the clinical effect of thenar flap in repair of finger skin defect or phalanx exposed wounds. Methods 31 cases with distal fingers skin defect or phalanx exposed wounds were divided into control group (15 cases) and observation group (16 cases). Patients of the control group received finger artery retrograde island flap repair; and patients of observation group were treated with thenar flap repair treatment. After operation, patients of the two groups were given anti-infection and symptomatic treatment; 2 weeks after surgery the wound stitches were removed. Clinical effect and healing of wounds were compared between the two groups. Results After wound healing, the skin flap color and appearance were not significant difference with the wounded fingers; the wounded fingers had satisfactory appearance, skins were not damaged and fester. After postoperative functional exercise, the wounded fingers obtained excellent grip function. In the observation group, the wound healing was good in 4 cases and excellent in 11 cases; 1 case with distal flap or small superficial area of necrosis, the wound gradually healed after dressing. In control group, 8 cases were excellent, 1 cases were good, 6 cases were poor. The good and excellent rate of observation group was 93.8% (15/16), significantly higher than that of control group 60% (9/15), the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Thenar flap for repair of finger skin defect or bone exposed wound, is simple and effective, safe, can remain the fingertip appearance and function of injured fingers.

Distal fingers; Bone exposure; Thenar flap; Repair

吳興(1963～)，男 ，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：骨外科。

R 658.23

A

1673-6575(2016)02-0180-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.10

2015-11-27

2016-01-25)