鄭建民教授治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)舉隅※

劉艷芳　郭云協(xié)　薛黎明

（河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院腎病科，鄭州　450000）

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鄭建民教授治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)舉隅※

劉艷芳郭云協(xié)*薛黎明

（河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院腎病科，鄭州450000）

摘要：目的探討鄭建民教授治療慢性腎功能衰竭的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法歸納總結(jié)鄭建民教授從事臨床工作60余年對慢性腎功能衰竭的診治并進(jìn)行分析。結(jié)果與結(jié)論鄭建民教授針對病情辨證施治，抓住“虛、瘀、濁、毒”這一病機(jī)關(guān)鍵，從益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎，通腑和胃、泄?jié)峤舛?，活血化瘀、通?jīng)活絡(luò)三大方面著眼去審視病情，標(biāo)本兼顧，注意辨證與辨病的有機(jī)結(jié)合，取得了良好的療效。

關(guān)鍵詞：慢性腎功能衰竭；益氣養(yǎng)血；通腑泄?jié)?；化瘀通絡(luò)

鄭建民教授是國家級名老中醫(yī)、全國第三批名老中醫(yī)傳承工作帶徒指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作60余年，擅長治療各種難治性腎臟病，尤其對慢性腎功能衰竭的治療有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)體會，造詣頗深，療效顯著。本人有幸跟師學(xué)習(xí)6年余，聆聽嚴(yán)師教誨及悉心指點(diǎn)，受益頗深，現(xiàn)擷取一隅以與同道共享。

慢性腎功能衰竭是指慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征[1]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)的“關(guān)格”“虛勞”“癃閉”“溺毒”“噦逆”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證。鄭教授在長期醫(yī)療實(shí)踐活動中，創(chuàng)立了獨(dú)特有效的診療思路，即從補(bǔ)虛、降濁、化瘀、通絡(luò)等方面論治該病，可明顯減輕患者癥狀、保護(hù)健存腎單位、延緩腎功能持續(xù)惡化，現(xiàn)總結(jié)如下：

1以益氣養(yǎng)血　健脾補(bǔ)腎為基礎(chǔ)

氣血是構(gòu)成和維持人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血充則正氣足，《內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干……邪之所湊，其氣必虛……”，《醫(yī)宗必讀·虛勞》曰:“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑，莫能外焉……”，意指正氣是維持機(jī)體健康的重要因素，而氣血則是正氣的基礎(chǔ)。結(jié)合臨床癥狀，慢性腎功能衰竭常伴有嚴(yán)重的貧血、蛋白尿、血尿等。鄭教授認(rèn)為引起諸癥的主要原因責(zé)之有二：其一，患者罹病日久，病情遷延不愈，邪正相爭，氣血暗耗；其二，病邪阻滯致臟腑虧虛而諸虛又以脾腎虧虛為主。脾虛運(yùn)化不足，不能升清陽而失濡養(yǎng)之功；腎虛，封藏失司，精微之物外泄，發(fā)為蛋白尿、血尿，久則精虧血少?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋吩唬骸皻庵c血，異名同類，兩相維和，氣非血不和，血非氣不運(yùn)，但氣為主，血為輔，氣為重，血為輕”。故治之重在益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)腎，常用藥有黃芪、黨參、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、茯苓、黃精、制首烏、枸杞子、山萸肉等。而氣與血，則重在補(bǔ)氣，因氣可生血、行血，尤其提出“補(bǔ)氣之藥以黃芪用重”的理念，一般選40～60 g，甚至可達(dá)120 g。鄭教授尤推崇黃芪配伍當(dāng)歸，指出黃芪聯(lián)合當(dāng)歸能夠利水消腫，改善患者蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和糖代謝紊亂，延緩腎小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化進(jìn)程，近年的循證醫(yī)學(xué)研究亦顯示黃芪配當(dāng)歸可以明顯改善慢性腎功能衰竭患者的一般狀況。其次，黃芪當(dāng)歸配伍還有抗氧化自由基作用，可以減輕腎組織細(xì)胞在缺血、缺氧和炎癥反應(yīng)時的損傷，延緩腎功能進(jìn)一步損傷。腎性貧血是慢性腎功能衰竭患者常見的主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，是引起慢性腎功能衰竭患者死亡的主要原因之一[2]。對于腎性貧血的治療，取當(dāng)歸黃芪湯加味療效更確切，其機(jī)制可能與誘導(dǎo)造血干細(xì)胞生成，促進(jìn)造血干細(xì)胞的增殖與分化，保護(hù)造血干細(xì)胞免受損傷，改善尿毒癥毒素對骨髓的抑制有關(guān)[3]。

由于任何疾病的發(fā)生均與正氣不足密切相關(guān)，故而對慢性腎功能衰竭的治療以益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，實(shí)質(zhì)為扶正以祛邪。《奉親養(yǎng)老集》亦曰“有胃氣則生，無胃氣則死”，因此，顧衛(wèi)后天之本在治療慢性腎衰竭的過程中應(yīng)予以重視[4]。而脾胃功能正常與否，則關(guān)系到藥物的吸收情況，只有脾胃功能正常，藥物才能被很好地吸收，達(dá)到治療目的，因此，鄭教授在處方用藥之時必考慮顧護(hù)脾胃之氣，因脾胃為后天之本，氣血生化之源，后天滋養(yǎng)以壯先天之能。

2注重通腑和胃　泄?jié)峤舛?/h2>

慢性腎功能衰竭患者由于蛋白質(zhì)代謝障礙，肌酐、尿素、氨、尿酸等代謝廢物大量蓄積，刺激胃腸道導(dǎo)致腸胃功能失調(diào)，出現(xiàn)納呆、惡心、嘔吐、脘腹脹滿痞塞、便秘等癥狀，尤其在腎功能衰竭期，胃腸道癥狀尤為明顯。在過往對于腎系疾病的診療過程中，不乏有“腎無實(shí)證”、“腎無泄法”的觀念[5]，鄭教授認(rèn)為本病乃臟腑虛損，氣機(jī)逆亂，濁毒內(nèi)生，彌漫三焦，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，表現(xiàn)為脾失升清、胃失和降、肺失通調(diào)水道、腎失溫煦氣化，引起濕濁內(nèi)停，壅結(jié)腸間，蘊(yùn)成毒邪，毒邪則進(jìn)一步阻滯氣機(jī)之運(yùn)行[6]；二陰是“濁毒”出路，以“潔凈府”之法，可使人體氣化過程中的代謝廢物通過二便排出體外。故治之以通腑和胃，泄?jié)峤舛?，兼利小便，使邪毒從腸道及溺竅排出，從而逐漸恢復(fù)臟腑功能。臨癥常以砂仁、清半夏、白蔻仁、藿香燥濕理氣和胃；以厚樸、枳殼、山楂行氣開滯；以六月雪、黃連、黃芩、蒲公英等解毒化濁；以附片、肉蓯蓉、大黃溫腎降濁；以澤瀉、豬苓、茯苓皮通利小便。其中，鄭教授特別提出“重視大黃蕩滌之功”，合理配伍使用大黃起到通腑導(dǎo)滯，蕩滌腸間邪毒之奇功。大黃用量可依據(jù)患者病情及體質(zhì)不同取10～60 g，適當(dāng)配伍，如陽虛者配伍附片、氣虛者配伍黃芪等。或同時配合中藥結(jié)腸透析治療，共奏通腑泄?jié)嵋越舛眷钚爸?。選用大黃、丹參、蒲公英等為主的中藥保留灌腸，每日保持2～3次溏便為宜，有助于氮質(zhì)廢物從腸道排出，減少毒素在胃的吸收。

3活血化瘀　通經(jīng)活絡(luò)貫穿始終

現(xiàn)代研究表明，活血化瘀能夠改善腎單位微循環(huán)，增加腎實(shí)質(zhì)血流量，改善腎小球?yàn)V過功能，防止微型血栓的形成，保護(hù)殘余的腎單位[7]。氣血的虧損及運(yùn)行障礙，均可致瘀血阻絡(luò)，形成血瘀證，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋吩唬骸叭酥簧斫詺庋校瑲夥茄缓?，血非氣不運(yùn)?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》云：“血不利則為水”。鄭教授認(rèn)為，慢性腎功能衰竭，濕熱濁毒損傷腎絡(luò)致腎絡(luò)瘀阻。腎絡(luò)瘀阻的病機(jī)存在于慢性腎功能衰竭的全過程，影響著疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后。究其瘀阻之因無外乎以下原因：其一為氣血不運(yùn)：該病之本為氣血虧虛，氣虛無力推動血之運(yùn)行而致瘀；其二乃血瘀阻絡(luò)：久瘀及絡(luò)，血虛脈道不利，往來滯澀而易成瘀證；其三是濕濁停滯：脾虛失于運(yùn)化水濕之功，濕邪內(nèi)阻，留于經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行而致瘀。濕瘀交阻，氣機(jī)不利，氣之升降出入障礙，更加重了腎絡(luò)瘀阻之證?；钛?、通經(jīng)活絡(luò)不僅可以改善腎臟微循環(huán)及毛細(xì)血管通透性，還可以一定程度上促進(jìn)腎臟早期受損組織的修復(fù)與再生，故活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之法應(yīng)貫穿整個疾病治療始終，常用藥物有丹參、赤芍、川芎、桃仁、牡丹皮等，可聯(lián)合黃芪、當(dāng)歸益氣活血。若瘀血日久不去，可加用地龍、土鱉蟲、水蛭等血肉有情之品，可以收到植物藥難以獲取的療效，然蟲類藥其藥性多峻猛，臨床運(yùn)用需注意中病即止。本病有形之瘀易見，如瘀斑、紫絡(luò)、舌質(zhì)紫暗、刺痛等，而無形之瘀血尚需根據(jù)病因病機(jī)詳細(xì)審察。

4典型醫(yī)案

張某，男，45歲。以“反復(fù)頭暈頭痛1年，眼瞼及雙下肢浮腫20天”為主訴，于2011年10月17日來診。患者1年前勞累后出現(xiàn)反復(fù)頭暈頭痛，無惡心嘔吐，未重視，20天前感冒后出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查血壓150/100 mmHg，尿蛋白(++)、血肌酐437 μmol/L、尿素氮22.01 mmol/L，診斷為“慢性腎功能衰竭失代償期”，給予降壓及利尿消腫等治療，效差，轉(zhuǎn)請老師診治。刻診：面色失潤，眼瞼及雙下肢浮腫，頭暈頭痛，腹脹納呆，乏力，腰痛，24小時尿量1200 ml左右，大便干，2日一行。舌質(zhì)黯淡有瘀點(diǎn)，苔薄膩，脈細(xì)澀，血壓150/95 mmHg。血常規(guī)：血紅蛋白97 g/L，尿常規(guī)：尿蛋白（++），潛血（－）。鏡檢：紅細(xì)胞0～3/HP，白細(xì)胞2～5/HP，細(xì)顆粒管型++/HP，透明管型+/HP。肝功能無異常。腎功能：血肌酐450.6 μmol/L、尿素氮21.1 mmol/L、尿酸495 μmol/L。腎彩超提示：雙腎體積縮小，雙腎彌漫性損傷。診斷：中醫(yī)：腎衰?。ㄆ⒛I衰敗，血瘀濕阻）。西醫(yī)：慢性腎功能衰竭。治則：益氣健脾，活血化瘀，利水滲濕?；A(chǔ)處方：黃芪40 g，黨參20 g，白術(shù)10 g，牡丹皮30 g，當(dāng)歸20 g，丹參20 g，赤芍20 g，水蛭10 g，莪術(shù)15 g，地龍10 g，大黃10 g，厚樸10 g，云茯苓皮30 g，白芍30 g，徐長卿30 g。10劑，水煎服，日1劑，配合降壓、調(diào)節(jié)鈣磷代謝等藥物及中藥保留灌腸隔日1次。

二診：患者頭暈頭痛明顯減輕，腰痛減輕，腹脹納呆稍緩解，乏力無明顯減輕，眼瞼浮腫及雙下肢水腫無減輕，原方加大黃芪用量至60 g，加三七粉3 g分2次沖服，20劑。

三診：頭痛輕微，偶有頭暈，腰痛、乏力明顯減輕，腹脹明顯好轉(zhuǎn)，食欲好轉(zhuǎn)，眼瞼浮腫及雙下肢水腫明顯減輕，小便量增多，24小時尿量1500 ml左右，軟便，每日2次。復(fù)查血肌酐381.7 mmol/L，尿素氮14.5 mmol/L，血紅蛋白升至100 g/L，尿常規(guī)：尿蛋白(+)。繼守原方服用10劑并配合降壓、糾正貧血等藥物。40劑后浮腫明顯減輕，頭暈頭痛基本消失，24小時尿量達(dá)到1800 ml以上。60劑后復(fù)查腎功能示：血肌酐307.1 μmol/L、尿素氮9.5 mmol/L、尿酸335 μmol/L，血紅蛋白升至114 g/L，尿常規(guī)：蛋白(+)，潛血(-)，鏡檢：(-)。隨后患者規(guī)律復(fù)診3年余，均隨癥加減，患者病情逐漸穩(wěn)定，無明顯不適，血紅蛋白正常、腎功能長期穩(wěn)定。

5小結(jié)

慢性腎功能衰竭是各種急、慢性腎臟疾病發(fā)展至終末階段時發(fā)生的一些病理變化與表現(xiàn)，臨床常出現(xiàn)不同程度的貧血、高血壓、蛋白尿、血尿，尿素氮、肌酐、尿酸等代謝廢物蓄積，患者多有惡心嘔吐、頭暈?zāi)垦?、疲乏無力、少尿或無尿的臨床癥狀。鄭建民教授在長期的臨床實(shí)踐過程中，形成了以中醫(yī)辨證為主，西藥辨病為輔，辨證與辨病有機(jī)結(jié)合的診療特色。鄭教授指出本病無外乎“虛、瘀、濁、毒”四大病機(jī)，四者既為病理產(chǎn)物又為致病因素，相互影響、互為因果。肺脾腎氣虛是腎臟病的發(fā)病基礎(chǔ)，瘀血阻滯腎絡(luò)貫穿于整個病程，濕熱濁毒是導(dǎo)致腎臟病發(fā)生及復(fù)發(fā)的重要原因。該病發(fā)生之根本在于臟腑虛損、氣血虧虛，故著眼于益氣養(yǎng)血、扶正固本之法；基于濕瘀濁毒致病因素，適時運(yùn)用理氣通腑，解毒降濁之治；重視瘀血的病理機(jī)制，注重活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之貫穿始終。簡言之，治療上以益氣健脾、養(yǎng)血補(bǔ)腎、活血化瘀為主，隨癥應(yīng)用清熱理氣、解毒降濁之法。在疾病發(fā)生發(fā)展的不同階段，治則各有側(cè)重。當(dāng)然，若患者處于尿毒癥期，仍需聯(lián)合腎臟替代療法來治療該病，但昂貴的醫(yī)療費(fèi)用和透析過程中的各種急、慢性并發(fā)癥及腎移植術(shù)后的排異反應(yīng)等仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所需解決的難題所在，中醫(yī)藥在多層次、多途徑聯(lián)合用藥方面具有所長。

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Experience of Professor Zheng Jian-min in Treating Chronic Renal Failure

LIU Yanfang, GUO Yunxie, XUE Liming
(Department of Nephrology, The Third Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450000, China)

Abstract：Objective To explore the clinical Experience of Professor Zheng Jian－min in Treating Chronic Renal Failure.Methods Experience of Professor Zheng Jian-min who has been engaged in clinical work for more than 60 years in the treatment of chronic renal failure were summarized and analyzed.Results and Conclusion Through providing syndrome differentiation and treatment according to the state of disease, Professor Zheng Jian-min seized the pathogenesis key of emaciation, stagnation, turbidness and toxin, attached to patients' condition from aspects of replenishing qi and blood combined, reinforcing spleen and tonifying kidney, dredging Fu-organs and harmonizing stomach, draining turbidity and detoxification, invigorating the circulation of blood and dispersing blood stasis, clearing and activating meridians and collaterals, relieving both primary manifestation and root cause of disease, focused on the organic intergration of syndrome and disease differentiation, and good curative effect was obtained.

Keywords：chronic renal failure; invigorating qi and nourishing blood; purgation; dispersing blood stasis and dredging collateral

收稿日期：（本文編輯：張文娟本文校對：郭云協(xié)2015-12-25）

*通訊作者：15538369123@163.com

基金項目：※國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家鄭建民傳承工作室項目

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.07.034

文章編號：1672-2779（2016）-07-0073-03