改良右腋下小切口經(jīng)胸食道超聲引導(dǎo)下房缺封堵術(shù)的臨床研究

陳忠建 翟波 王鵬高 石磊 楊房 董向陽 崔亞洲 陳振良 于文波

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改良右腋下小切口經(jīng)胸食道超聲引導(dǎo)下房缺封堵術(shù)的臨床研究

陳忠建 翟波 王鵬高 石磊 楊房 董向陽 崔亞洲 陳振良 于文波

【摘要】目的 研究改良小切口經(jīng)右胸壁食道超聲引導(dǎo)下封堵治療房間隔缺損的臨床效果。方法 選取我院收治的23例繼發(fā)孔房間隔缺損患兒，均在全麻食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)右腋下胸壁小切口行房間隔缺損封堵術(shù)進(jìn)行治療，并與術(shù)后第2 d口服阿司匹林腸溶片，服用6個(gè)月。結(jié)果 23例患兒均封堵成功，手術(shù)操作時(shí)間31～65 min，平均（50.8±9.9）min，術(shù)后住院時(shí)間4～7 d，平均（5.8±1.2）d，隨訪1個(gè)月～1年，復(fù)查心臟超聲無殘余分流，二尖瓣、三尖瓣無反流，封堵傘無移位。結(jié)論 改良右腋下小切口經(jīng)胸壁食道超聲引導(dǎo)下封堵治療房間隔缺損是一種操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】右腋；房間隔缺損；封堵術(shù)；改良

繼發(fā)性房間隔缺損是先天性心臟病中較常見的一種，治療方法為：外科開胸經(jīng)體外循環(huán)下行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，內(nèi)科經(jīng)皮房缺介入封堵術(shù)[1]。目前開展的較多的經(jīng)胸壁食道超聲引導(dǎo)下房間隔缺損封堵治療，效果較滿意。我院采用改良右腋下小切口經(jīng)胸壁食道超聲引導(dǎo)下房間隔缺損封堵對(duì)23例患者進(jìn)行治療，效果較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3月～2015年8月我院收治23例繼發(fā)孔（中央型）房間隔缺損患兒，男12例，女11例，年齡11個(gè)月～7歲、平均（23±10.5）個(gè)月。術(shù)前經(jīng)胸壁超聲檢查繼發(fā)性房間隔缺損大?。?～22 mm。

1.2 方法

術(shù)前全麻后經(jīng)食道植入食道超聲在心尖四心腔及大血管，探查房缺的大小，距離二尖瓣、三尖瓣、上下腔邊緣距離情況[2]以選擇合適的封堵傘。我院一般選擇國內(nèi)生產(chǎn)的臺(tái)秀金絲制成雙潘式結(jié)構(gòu)封堵傘，雙盤內(nèi)使用聚酯膜，防止血液分流，傘的大小一般選擇房缺實(shí)測(cè)大小加4。手術(shù)開始前用連接封堵器的推送器連接好封堵傘再輸送鞘推拉送傘，檢查是否順暢。將肝素水，向裝好傘的鞘管里注射沖洗，起抗凝作用。

術(shù)中患兒左側(cè)臥位，在右腋下（約腋中線的第四肋間）切口約2.5 mm，進(jìn)胸后放置微創(chuàng)撐開器，平行于右側(cè)膈神經(jīng)前2 cm縱向切開心包，并懸吊固定于胸壁上，先在右房壁定位，最佳位置上做雙重荷包縫合，肝素化后，頭低位在荷包內(nèi)用尖刀切開，插入封堵傘輸送導(dǎo)管，在食道超聲引導(dǎo)下，將輸送傘的鞘管引入到房間隔缺損處并穿過缺損到左房面，收緊荷包，置入安裝好封堵傘的推送管，用推送桿推出左心房側(cè)的傘面，經(jīng)往回拉使之貼附于左心面，再回拉同時(shí)推送推送桿釋放出右房側(cè)傘盤。并通過輸送導(dǎo)管調(diào)整封堵傘的位置，使之卡緊房缺邊緣。用導(dǎo)管推送封堵傘，檢查其牢固性，經(jīng)食道超聲，檢查房缺是否有殘余分流，冠狀竇口、上下腔靜脈口回流血是否通暢，三尖瓣、二尖瓣關(guān)閉是否正常，主動(dòng)脈瓣有無反流，心率穩(wěn)定，可退出推送管，再拔出輸送管道，保留保險(xiǎn)線再做進(jìn)一步的牽拉實(shí)驗(yàn)，反復(fù)牽拉保險(xiǎn)線觀察雙傘的形態(tài)和穩(wěn)定性，確認(rèn)后可抽出保險(xiǎn)線，收緊荷包，止血要仔細(xì)。不放胸腔引流管，在縫合肌層時(shí)膨肺拉緊縫線，可吸收線縫合肌肉和皮下。入監(jiān)護(hù)室，待患兒清醒，自主呼吸良好后可以拔出氣管插管。術(shù)后口服阿司匹林腸溶片半年。術(shù)后一般1、3、6個(gè)月復(fù)查心臟彩超。

2 結(jié)果

23例均封堵成功，手術(shù)操作時(shí)間31～65 min，平均（50.8±9.9）min，術(shù)后住院時(shí)間4～7 d，平均（5.8±1.2）d。術(shù)后復(fù)查胸片2例有少量氣胸，3 d后復(fù)查胸片消失，2例少量胸腔積液，逐漸吸收。所有患兒術(shù)后第2 d開始口服阿司匹林腸溶片抗凝，服用6個(gè)月。隨訪1個(gè)月～1年，均未輸血，且復(fù)查心臟超聲無殘余分流，二尖瓣、三尖瓣無反流，封堵傘無移位。

3 討論

心房間隔缺損是比較常見的先心病之一，發(fā)病率占先心病發(fā)病率18%，以往需開胸，在體外循環(huán)下自視下行房缺修補(bǔ)術(shù)[3]，近年來隨著技術(shù)的發(fā)展，心導(dǎo)管的介入治療技術(shù)逐漸成熟，但與常規(guī)方法比各有優(yōu)缺點(diǎn)，常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)切口較大，體外循環(huán)易導(dǎo)致全身反應(yīng)綜合征，大量的炎性介質(zhì)釋放，對(duì)患兒創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢并影響美觀。內(nèi)科介入治療房間隔缺損，雖然創(chuàng)傷較小，但是由于在X射線下操作，對(duì)身體的危險(xiǎn)較大，由于介入路徑長(zhǎng)，操作時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致心律失常，封堵不嚴(yán)等問題[4]。經(jīng)胸壁食道超聲引導(dǎo)下行房缺封堵術(shù)，避免了體外循環(huán)手術(shù)及內(nèi)科介入封堵術(shù)的缺點(diǎn)，已在醫(yī)院陸續(xù)開展，其封堵效果較好，但目前都是采用右前胸壁胸骨右緣第四肋間切口[5-6]，雖然切口較小，但位置在前胸壁，影響美觀。我院采取右腋下小切口，約2.5 cm，第四肋間進(jìn)胸，行房間隔缺損封堵術(shù)，較胸骨右緣第四肋間切口，優(yōu)點(diǎn)在于隱蔽、美觀，切口較小。操作方面，患兒左側(cè)臥位，右側(cè)朝上，定位于右腋中線第四肋間，這個(gè)缺口暴漏的房壁與醫(yī)生視線垂直，房間隔暴漏充分，因此縫合房壁荷包、切口、插鞘管均較方便，當(dāng)鞘管通過右房壁進(jìn)入右房腔內(nèi)，鞘管與房間隔成角角度大[7-8]，利于鞘管進(jìn)入房間隔缺損。胸骨右緣第四肋間切口，鞘管與房間隔成角角度要小，不利于進(jìn)入房間隔缺損。封堵傘所放位置較牢靠時(shí)牽拉實(shí)驗(yàn)不容易脫落，封堵效果更好，不易出現(xiàn)殘余分流。不用放引流管，切口術(shù)后恢復(fù)較快[9]。

改良右腋下小切口經(jīng)胸壁食道超聲引導(dǎo)下封堵治療房間隔缺損是一種操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、隱蔽、美觀、安全的手術(shù)方法。

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作者單位：450000 鄭州市兒童醫(yī)院胸心外科

Clinical Research of Improved Transcatheter Occlusion of ASD by Right Axillary Mini-thoracotomy Via Transesophageal Echocardiography Through Right Chest

CHEN Zhongjian ZHAI Bo WANG Penggao SHI Lei YANG Fang DONG Xiangyang CUI Yazhou CHEN Zhenliang YU Wenbo, Department of cardiothoracic surgery, Children’s Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou 450000, China

[Abstract]Objective To study the clinical effect of improved transcatheter occlusion of ASD by right axillary mini-thoracotomy via transesophageal echocardiography through right chest.Methods 23 children of secundum atrial septal defect in our hospital were treated with improved transcatheter occlusion of ASD by right axillary mini-thoracotomy via transesophageal echocardiography through right chest under general anesthesia.All the patients started to take oral aspirin enteric-coated tablets, after 2 days of oral administration of aspirin enteric-coated tablets, taking 6 months.Results 23 children were occluded successfully.The time of operation were 31～65 minutes, average time was (50.8±9.9) min.The hospital stays after operation were 4～7 days, average time was (5.8±1.2) days.Followed up for 1 month to 1 year, cardiac uhrasonography reexamination showed that no residual shunts, no regurgitation on mitral valve and tricuspid valve, no occluder device shift happened.Conclusion Modified right armpit small incision through the chest wall and esophagus under ultrasound guidance for the treatment of atrial septal defect is a simple operation, small trauma, safe operation method.

[Key words]Right axillary, ASD, Transcatheter occlusion, Improved

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.049

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）07-0073-02

【中圖分類號(hào)】R655

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A