等離子電切鏡聯(lián)合鈥激光一期治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石

張楠　郭亮　孔素芳　曲曉偉　馬曜輝　葛雷　單中杰

?

等離子電切鏡聯(lián)合鈥激光一期治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石

張楠郭亮孔素芳曲曉偉馬曜輝葛雷單中杰

【摘要】目的 探討經(jīng)尿道等離子電切聯(lián)合鈥激光一期治療前列腺增生癥并膀胱結(jié)石的安全性、可行性。方法 68例前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石患者，先行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)，隨后行等離子前列腺電切術(shù)。統(tǒng)計分析碎石時間、前列腺電切時間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間、術(shù)后留置尿管時間、術(shù)后最大尿流率、膀胱殘余尿量、結(jié)石清除率、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 68例手術(shù)全部成功，膀胱結(jié)石平均碎石時間（27.8±8.5）min、前列腺電切平均時間（72.8±18.6）min、平均術(shù)中出血量（115.8±20.6）ml、平均膀胱沖洗時間（3.1±0.8）d、平均術(shù)后留置尿管時間（7.3±1.6）d、平均術(shù)后最大尿流率（16.3±1.9）ml/s、平均膀胱殘余尿量（12.7±3.1）ml、結(jié)石清除率100%。無電切綜合征、膀胱穿孔、下肢深靜脈血栓形成、尿道狹窄等并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)尿道等離子電切聯(lián)合鈥激光一期治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石是安全、可行，具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡單等優(yōu)點，對于較大的膀胱結(jié)石（直徑＞4 cm）也有較好的療效。

【關(guān)鍵詞】前列腺增生癥；膀胱結(jié)石；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；鈥激光碎石術(shù)

良性前列腺增生癥（Benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年人的常見病，發(fā)病率隨年齡增加逐漸上升，80歲老年人發(fā)病率高達(dá)83%［1］。文獻(xiàn)報道BPH患者，膀胱結(jié)石發(fā)生率3%～10%［2-3］。隨著氣壓彈道、鈥激光、超聲碎石等技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，越來越多泌尿外科醫(yī)生為BPH合并膀胱結(jié)石的患者實施了微創(chuàng)手術(shù)［4-5］。我院2010年3月～2015年6月為68例良性前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石患者一期實施經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)及鈥激光膀胱結(jié)石碎石術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年3月～2015年6月我院收治的良性前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石患者68例，病程6個月～10年，平均年齡（68.2±11.7）歲，前列腺平均大?。?2.7±12.6）cm3，膀胱結(jié)石平均直徑（3.8±1.0）cm，平均國際前列腺癥狀評分（IPSS）（22±2.4），平均生活質(zhì)量評分（QOL）（4.4±0.6），平均剩余尿量（PVR）（126.9±34.2）ml，平均最大尿流率（Qmax）（8±1.5）ml/s。其中單發(fā)膀胱結(jié)石43例，多發(fā)膀胱結(jié)石25例，合并急性尿潴留10例，高血壓12例、糖尿病13例、腦血管疾病7例，冠心病8例（3例有冠狀動脈支架）。

1.2手術(shù)方法

所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，截石位。常規(guī)消毒鋪巾，生理鹽水持續(xù)沖洗直視下置入F26佳樂等離子電切鏡，觀察尿道、前列腺及膀胱，了解前列腺大小、膀胱結(jié)石大小、數(shù)目等，排除其他疾病。去除電切環(huán)，從電切環(huán)操孔置入剪除頂端長約30 cm的一次性輸尿管支架管，自輸尿管支架管內(nèi)置入550 μm鈥激光光纖（合肥科瑞達(dá)公司HANS-H75醫(yī)用型），功率設(shè)置1～2 J，10～20 Hz，將膀胱結(jié)石碎至5 mm以下，用沖洗器自電切鏡鞘將結(jié)石吸出。換上電切環(huán)，電切功率160 W，電凝功率80 W，依次切除前列腺中葉、右側(cè)葉、左側(cè)葉、最后切除尖部，上至膀胱頸、下至精阜，兩側(cè)至前列腺外科包膜。徹底止血，吸出前列腺組織碎塊，膀胱注水約300 ml，按壓膀胱，尿流滿意后留置F22三腔尿管，氣囊注水約30 ml，生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計分析膀胱結(jié)石碎石時間、前列腺電切時間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時間、術(shù)后留置尿管時間、術(shù)后最大尿流率、膀胱殘余尿量、結(jié)石清除率、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

2　結(jié)果

68例手術(shù)全部成功，膀胱結(jié)石平均碎石時間（27.8±8.5）min、前列腺電切平均時間（72.8±18.6）min、平均術(shù)中出血量（115.8±20.6）ml、平均膀胱沖洗時間（3.1±0.8）d、平均術(shù)后留置尿管時間（7.3±1.6）d、平均術(shù)后最大尿流率（16.3±1.9）ml/s、平均膀胱殘余尿量（12.7±3.1）ml、結(jié)石清除率100%。無電切綜合征、膀胱穿孔、結(jié)石殘留、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。49例獲得隨訪，平均隨訪8.4（3 ～18）個月，無尿失禁、膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)等病例。7例患者術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)下尿路感染伴鏡下血尿，經(jīng)抗感染后治愈。

3　討論

膀胱結(jié)石可分為遷移性、原發(fā)性及繼發(fā)性，前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石認(rèn)為屬于繼發(fā)性膀胱結(jié)石［5］。目前國際上大多數(shù)國家的泌尿外科疾病診斷與治療指南均推薦合并膀胱結(jié)石的前列腺增生癥應(yīng)該手術(shù)處理［6-7］。目前公認(rèn)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但BPH合并膀胱結(jié)石的患者在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)被認(rèn)為只能開放手術(shù)。近20年來，腔鏡技術(shù)在泌尿外科得到飛速的發(fā)展，腔內(nèi)治療已經(jīng)成為前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的首選［5］。

膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療大致分為經(jīng)尿道碎石與經(jīng)皮膀胱造瘺碎石。根據(jù)采用的能源不同分為機(jī)械碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石、超聲碎石、激光碎石等。以上碎石方法和技術(shù)各有優(yōu)缺點，具體到每位患者的治療方式根據(jù)患者本身的特點（年齡、腹部手術(shù)史、尿道情況）、結(jié)石情況（大小、成分）、設(shè)備、經(jīng)驗等綜合考慮。

總結(jié)本組68例手術(shù)過程，體會如下（1）電切鏡作為觀察鏡，視野開闊，通過調(diào)節(jié)進(jìn)出水速度可以很好控制膀胱的沖盈度，不但能保持視野清晰，而且可以沖出較小的結(jié)石；（2）通過電切鏡鞘結(jié)合沖洗器可以沖出大量結(jié)石碎片（＜7 mm），這就大大縮短了碎石時間，提高了碎石效率；（3）鈥激光碎石對膀胱粘膜損傷較小，大大降低了膀胱出血、穿孔等并發(fā)癥。本組68例均無膀胱粘膜損傷、膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生；（4）較大的膀胱結(jié)石（直徑＞4 cm）、多發(fā)的膀胱結(jié)石也能較快清除。以往的經(jīng)驗認(rèn)為膀胱多發(fā)結(jié)石或過大的結(jié)石（直徑＞4 cm）是恥骨上膀胱切開取石的指征［8］。本組68例中，多發(fā)膀胱結(jié)石25例，直徑大于4 cm的結(jié)石7例，碎石時間均在40 min以內(nèi)。術(shù)后隨訪均無尿道狹窄病例。文獻(xiàn)報道也認(rèn)為經(jīng)尿道聯(lián)合鈥激光清除膀胱較大結(jié)石（直徑＞4 cm）是安全、有效的［5，9-10］治療方法。

總之，經(jīng)尿道等離子電切聯(lián)合鈥激光一期治療前列腺增生癥并膀胱結(jié)石是安全、可行，具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡單等優(yōu)點，對于較大的膀胱結(jié)石（直徑＞4 cm）也有較好的療效。

參考文獻(xiàn)

［1］ Gu FL，Xia TL，Kong XT. Preliminary study of the frequency of benign prostatic hyperplasia and prostatic cancer in China［J］. Urology，1994，44（5）：688-691.

［2］余小祥，張瑞明，周大慶，等. 經(jīng)尿道雙極等離子剜除聯(lián)合恥骨上小切口治療高危高齡前列腺增生合并膀胱結(jié)石［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（8）：597-599.

［3］那彥群，葉章群，孫穎浩，等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：245-259.

［4］Sadio TS，Eisner B，Tabatabaei S. Same-session KTP laser vaporization of large prostate and holmium laser treatment of bladder stones［J］. Urology，2005：66（Suppl 3A）：18.

［5］Philippou P，Moraitis K，Masood J，et al. The management of bladder lithiasis in the modern era of endourology［J］. Urology，2012，62（5）：980-986.

［6］那彥群，孫光，葉章群，等. 中國泌尿外科疾病診斷與治療指南［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：115-118.

［7］McVary KT，Roehrborn CG，Avins AL，et al. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia［J］. J Urol.，2011，185（5）：1793-1803.

［8］郭振華，那彥群. 實用泌尿外科學(xué)［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：323-328.

［9］張志超，張景宇，周艦，等. 高危前列腺增生合并膀胱結(jié)石行經(jīng)尿道鈥激光碎石及經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的觀察［J］. 臨床外科雜志，2013，21（2）：108-110.

［10］姚志敏，宋宇，朱錦智，等. 改良式經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)在治療前列腺增生癥中的療效觀察［J］. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（24）：70-71.

【中圖分類號】R697

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）17-0119-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.17.075

作者單位：鄭州人民醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450003

Combination of Plasmakinetic Vaporized Resectoscope With Holmium Laser at StageⅠ in the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia Complicated With Bladder Stones

ZHANG Nan GUO Liang KONG Sufang QU Xiaowei MA Yaohui GE Lei SHAN Zhongjie Department of Urology， The People’s Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou He’nan 450003， China

［Abstract］Objective To explore the safety and feasibility of the combination of plasma kinetic vaporized resectoscope with holmium laser at stageⅠ in the treatment of Benign prostatic hyperplasia （BPH） with bladder stones. Methods A total of 68 patients with BPH and bladder stones underwent combined transurethral holmium laser lithotripsy and transurethral plasma resection of prostate. A statistical analysis of the mean lithotripsy time， the mean of resection of prostate， the mean intraoperative estimated blood loss， the mean time of bladder irrigation， the mean time of withdrawal of urethral catheter， the mean maximum urine flow rate， the mean residual urine volume in bladder， the stone clearance rate and the rate of complications during and after operation were performed. Results The procedure was succesfully completed in all the patients. The mean lithotripsy time was （27.8±8.5）min， the mean of resection of prostate was （72.8±18.6） min， the mean intraoperative estimated blood loss was （115.8±20.6） ml， the mean time of bladder irrigation was （3.1±0.8） d， the mean time of withdrawal of urethral catheter was（7.3±1.6） d， the mean maximum urine flow rate was （16.3±1.9） ml/s， the mean residual urine volume in bladder was （12.7±3.1） ml， the stone clearance rate was 100%. There were no complications such as transurethral resection syndrome，bladder perforation， deep venous thrombosis of lower extremity and urethrostenosis. Conclusion Combination of plasma kinetic vaporized resectoscope with holmium laser is effective and safe at stageⅠ in the treatment of Benign prostatic hyperplasia with bladder stones， with the advantages of curative effect， minimally invasive， rapid recovery and easyto-operate. It is also effective for larger bladder stones （＞4 cm in diameter）.

［Key words］Benign prostatic hyperplasia，Bladder stone，Transurethral resection of the prostate，Holmium laser lithotriphy