手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的研究新進(jìn)展

龍光橋

手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的研究新進(jìn)展

龍光橋

脛骨平臺(tái)骨折是一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要由高處墜落和車禍等高能量損傷造成。由于其骨折類型復(fù)雜，手術(shù)難度較大，治療不當(dāng)會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的影響，因此手術(shù)治療的最佳方案一直備受爭(zhēng)議。本文將就手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的研究報(bào)道如下。

脛骨平臺(tái)骨折；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；手術(shù)

脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的負(fù)重結(jié)構(gòu)，其骨折為膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多發(fā)生于40～50歲的青壯年男性，常見(jiàn)于高處墜落和車禍等高能量損傷，是臨床上常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)病率占全身骨折的1%～4%[1］，嚴(yán)重影響了患者膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性，治療不當(dāng)更是會(huì)導(dǎo)致感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合等嚴(yán)重后果，給患者的身心健康帶來(lái)巨大的痛苦。近年來(lái)，隨著手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的不斷深入研究，對(duì)該骨折的手術(shù)治療認(rèn)識(shí)也越來(lái)越深刻，本文將就脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療研究如下。

1 手術(shù)入路的選擇

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定仍然是治療脛骨平臺(tái)骨折的主要手術(shù)方法，手術(shù)入路的選擇與手術(shù)的療效以及術(shù)后并發(fā)癥有著很大的關(guān)系。傳統(tǒng)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，廣泛使用的分型方法是基于X線的 Schatzker分型法，將脛骨平臺(tái)骨折分為Ⅰ～Ⅵ型，根據(jù)該分型，手術(shù)入路可分為膝前正中手術(shù)入路、脛骨前外側(cè)手術(shù)入路、膝內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路以及聯(lián)合入路。并且在臨床治療上一直擁有較好的指導(dǎo)效果。于吉文[2］等人研究表明，改良的Schatzker 分型對(duì)于選擇手術(shù)入路、內(nèi)固定物放置的位置及數(shù)量，都取得了較為滿意效果。但是，Schatzker 分型極易忽略對(duì)后側(cè)平臺(tái)骨折的評(píng)估和診斷，因此，目前臨床上根據(jù)三柱分型理論進(jìn)行手術(shù)入路的選擇[3］，基于CT將脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱三柱，對(duì)患者分別使用前外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)方式，而對(duì)于有雙柱和三柱骨折的患者則采取聯(lián)合入路進(jìn)行手術(shù)。三柱分型理論尤其適用于伴有脛骨平臺(tái)后側(cè)柱骨折的多發(fā)性骨折，有助于醫(yī)生對(duì)脛骨平臺(tái)骨折更清楚的認(rèn)識(shí)，更準(zhǔn)確的分型，從而選擇最理想的入路方式，并獲得較好臨床治療效果，因此，三柱分型理論指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇值得推廣和應(yīng)用。

2 外固定支架固定技術(shù)

高能量損傷所導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)骨折，骨折的同時(shí)，多伴有肌肉和皮膚等軟組織的損傷，對(duì)于將來(lái)可能需要內(nèi)固定的脛骨平臺(tái)骨折，外固定支架既可用作臨時(shí)外固定應(yīng)用，以促進(jìn)骨折的復(fù)位和固定，為軟組織的愈合提供時(shí)間，也能作為手術(shù)的最終治療方法。對(duì)于有廣泛軟組織損傷的患者，近幾年專家達(dá)成了共識(shí)，可以先采用胯關(guān)節(jié)外固定支架，待軟組織條件穩(wěn)定后二期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，可以避免皮膚的壞死和感染。臨床上，Ilizarov外固定架的療效早已得到廣泛的證實(shí)，其具有軟組織破壞小，能降低感染、骨髓炎和骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生的優(yōu)點(diǎn)，但其存在操作較復(fù)雜，在手術(shù)中耗費(fèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題，因此，近幾年，性能更加好的環(huán)形組合式外固定架逐漸在臨床應(yīng)用的越來(lái)越廣，并且取得了較好的療效[4］。所謂環(huán)形組合式外固定架，即將環(huán)形或半環(huán)形張力克氏針與半針外固定支架組合在一起，目的在于充分發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)。臨床療效證明此改良外固定技術(shù)可給骨折碎片提供很好的穩(wěn)定性，且并發(fā)癥較少，能起到保護(hù)皮膚等軟組織的作用，但是該技術(shù)還不是完全成熟，因?yàn)橛袌?bào)道稱會(huì)引起針道感染和化膿性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)，因此，在選擇組合式外固定架的時(shí)候仍需充分考慮其利弊，以避免可能發(fā)生的危險(xiǎn)。另外，長(zhǎng)期使用外固定支架也會(huì)給患者生活帶來(lái)極大的不便。

3 內(nèi)固定技術(shù)

傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定手術(shù)往往追求骨折的絕對(duì)解剖復(fù)位，片面強(qiáng)調(diào)骨折固定的絕對(duì)穩(wěn)定，造成周圍組織大量剝離，骨折斷端血運(yùn)嚴(yán)重破壞，甚至造成皮下組織液化感染、骨折不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，脛骨平臺(tái)手術(shù)的理念也在不斷更新，如今，臨床上更加注重韌帶、半月板等軟組織的保護(hù)和治療，將骨損傷和軟組織損傷并重，手術(shù)最終達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖形態(tài)、正常下肢力線、穩(wěn)定性和屈伸功能等目的。研究發(fā)現(xiàn)[5］，脛骨平臺(tái)外側(cè)鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)小鋼板內(nèi)固定術(shù)是單純外側(cè)鋼板支撐內(nèi)固定手術(shù)的 4 倍，相比之下，脛骨骨折平臺(tái)穩(wěn)固性有了顯著增高，因此對(duì)于累及雙髁的高能量脛骨平臺(tái)骨折，此術(shù)式較為廣泛采用。此外，此術(shù)對(duì)于術(shù)后進(jìn)行早期無(wú)負(fù)重膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)有著明顯好處，而“2015年脛骨平臺(tái)骨折診斷與治療的專家共識(shí)”也建議，在骨折固定穩(wěn)定時(shí)，術(shù)后盡早開(kāi)始功能鍛煉、鼓勵(lì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，在臨床上外側(cè)支撐鋼板聯(lián)合前側(cè)抗滑動(dòng)鋼板內(nèi)固定術(shù)也有不錯(cuò)的療效，軟組織的剝離較少，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。在治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，需要注意，因骨折粉碎程度特別嚴(yán)重，在內(nèi)固定時(shí)要慎重選擇關(guān)節(jié)鏡的使用，同時(shí)，對(duì)于部位深、感染嚴(yán)重者，還要使用負(fù)壓引流裝置。

近幾年，生物學(xué)內(nèi)固定和微創(chuàng)內(nèi)固定的觀點(diǎn)逐漸被醫(yī)者認(rèn)可，而微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)（MIPPO）更是在臨床中應(yīng)用的越來(lái)越廣泛，MIPPO技術(shù)的原理運(yùn)用“內(nèi)支架”的概念進(jìn)行骨折的固定，用普通或特殊設(shè)計(jì)的鋼板對(duì)骨折進(jìn)行橋接固定，利用肌腱復(fù)位作用和間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位。其優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織的保護(hù)，保證周圍血運(yùn)，恢復(fù)加快，且術(shù)后并發(fā)癥少，切口小保證了美觀、患者也樂(lè)于接受。隨著MIPPO技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）和鎖定加壓鋼板內(nèi)固定（LCP）等技術(shù)也開(kāi)始應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)中，為脛骨平臺(tái)骨折的治療提供了更多的選擇。梁康[6］在關(guān)節(jié)鏡輔助下，運(yùn)用MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP治療脛骨平臺(tái)骨折，發(fā)現(xiàn)治療的效果顯著，具有較高的臨床價(jià)值，值得進(jìn)一步的普及和應(yīng)用。李建明[7］等人，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折行LISS鋼板微創(chuàng)治療，發(fā)現(xiàn)LISS 鋼板微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折具有固定可靠、保證骨折局部供血、創(chuàng)傷小、有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨折愈合和功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。但是，總的來(lái)說(shuō)，這些技術(shù)仍需要我們進(jìn)一步研究，觀察并追蹤其遠(yuǎn)期療效，以獲得最合適的內(nèi)固定技術(shù)。

4 脛骨平臺(tái)成形術(shù)

在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上發(fā)生的應(yīng)力性骨折稱為衰竭骨折，是一種特殊類型的隱形骨折?；颊叨酂o(wú)明確的外傷史，由于骨質(zhì)疏松的原因，輕微外力甚至日常活動(dòng)都能導(dǎo)致骨折，嚴(yán)重影響了患者的日常生活。在臨床上，治療老年人骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)塌陷骨折非常具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)楹茈y穩(wěn)定地固定骨折處。傳統(tǒng)治療單純脛骨平臺(tái)塌陷骨折的方法，多采用切開(kāi)撬撥、植骨復(fù)位的方法，且能夠取得較好的臨床效果，但其造成的軟組織損傷較大，且植骨時(shí)填充不充分，關(guān)節(jié)面復(fù)位會(huì)難以達(dá)到滿意的位置或者產(chǎn)生后期復(fù)位丟失等問(wèn)題。近年來(lái)，受經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的啟發(fā)，同時(shí)受Evangelopoulos采用的經(jīng)皮骨水泥增強(qiáng)術(shù)治療脛骨平臺(tái)塌陷骨折的影響，提出了球囊擴(kuò)張脛骨平臺(tái)成形術(shù)的方法，且初步實(shí)驗(yàn)和臨床研究都取得了較好的成果[8］。微創(chuàng)球囊擴(kuò)張脛骨平臺(tái)成形術(shù)是指在脛骨平臺(tái)塌陷的部位置入可以膨脹的球囊，使平臺(tái)的高度得以恢復(fù)，在移出球囊的同時(shí)注入磷酸鹽水泥，以達(dá)到治療塌陷骨折的目的。其優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在平臺(tái)高度不易丟失，能降低術(shù)后并發(fā)癥，且能改善運(yùn)動(dòng)功能和迅速緩解疼痛等。金亞平[9］等人采用微創(chuàng)球囊成形術(shù)，治療脛骨平臺(tái)塌陷骨折，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)球囊成形術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放內(nèi)固定法相比，可以迅速達(dá)到解剖復(fù)位，縮短手術(shù)和愈合時(shí)間，并能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，治療效果較好。但是，球囊擴(kuò)張成形術(shù)的費(fèi)用較高，且由于近幾年剛發(fā)展，遠(yuǎn)期療效數(shù)據(jù)過(guò)于缺少，另外，球囊的體積較小、抗壓能力不足，使該方法的應(yīng)用也有一定的局限性[10］。

5 結(jié)語(yǔ)

脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療需要綜合考慮患者的骨折類型、軟組織條件和患者的全身狀況。選擇最合適的治療方案，是保證患者預(yù)后良好的關(guān)鍵[11］。隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療將會(huì)有更多的新技術(shù)出現(xiàn)，而手術(shù)治療的方案也將更加完善。

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New Progress in Surgical Treatment of Tibial Plateau Fractures

LONG Guangqiao Department of Orthopedics， Guizhou Songtao Miao Autonomous County People's Hospital， Tongren Guizhou 554100， China

Tibial plateau fracture is a common intra-articular fracture，mainly caused by high energy damage caused by falling from a height and car accident. Because of its complicated fracture types， the operation is very difficult， improper treatment will bring serious impact on patients，so the best treatment for surgery has been controversial. This article will summarize the research progress of surgical treatment of tibial plateau fractures.

Fracture of tibial plateau， Intra articular fracture， Operationy

R 687

A

1674-9308（2016）26-0087-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.053

貴州省松桃苗族自治縣人民醫(yī)院骨科，貴州 銅仁 554100