68例老年吸入性肺炎的臨床診治分析

李軍 蔣定文

（1湖北省黃石市第五醫(yī)院呼吸內(nèi)科黃石 435005；2新疆維吾爾自治區(qū)博爾塔拉蒙古自治州阿拉山口市人民醫(yī)院阿拉山口 833418）

68例老年吸入性肺炎的臨床診治分析

李軍1蔣定文2

（1湖北省黃石市第五醫(yī)院呼吸內(nèi)科黃石 435005；2新疆維吾爾自治區(qū)博爾塔拉蒙古自治州阿拉山口市人民醫(yī)院阿拉山口 833418）

目的：通過(guò)探討老年吸入性肺炎的臨床特點(diǎn)，提高老年吸入性肺炎的診療效果。方法：對(duì)68例老年吸入性肺炎的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。收集包括患者臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病及合并癥、病原微生物培養(yǎng)結(jié)果、抗生素選擇情況以及患者轉(zhuǎn)歸。結(jié)果：68例患者中大部分至少伴有1種基礎(chǔ)性疾病。68例中治愈46例，好轉(zhuǎn)20例，死亡2例。結(jié)論：老年吸入性肺炎臨床表現(xiàn)不典型，合并癥多，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。重視痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，有針對(duì)性地合理應(yīng)用抗生素，可降低細(xì)菌耐藥率，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，降低死亡率，提高治愈率，大大改善老年吸入性肺炎治療效果。

吸入性肺炎；老年；診治分析

吸入性肺炎（Aspiration Pneumonia）是指口腔分泌物或消化道內(nèi)容物誤吸入下呼吸道，進(jìn)而出現(xiàn)肺部的炎性損害。由于高齡、基礎(chǔ)疾病多等眾多因素影響，吸入性肺炎多發(fā)生于老年人，但由于老年吸入性肺炎臨床表現(xiàn)不典型，容易造成誤診或漏診。本文以病例入手，回顧總結(jié)老年吸入性肺炎的診治?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象查詢(xún)2010年1月～2015年12月以吸入性肺炎為出院診斷的住院病例，記錄患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查資料、胸部影像學(xué)、痰培養(yǎng)、診治經(jīng)過(guò)等。本組68例，其中男32例，女36例；年齡均≥60歲，最大的96歲；絕大部分至少合并存在一種基礎(chǔ)性疾病，其中腦血管疾病急性期或亞急性期30例，血管性癡呆12例，糖尿病6例，高血壓病10例。

1.2 臨床表現(xiàn)68例患者中，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀者38例，其中發(fā)熱伴意識(shí)障礙8例；有咳嗽、咳痰者42例；有精神萎靡、食欲減退為表現(xiàn)者28例；有呼吸困難12例；有惡心、嘔吐者18例。多數(shù)肺部可聞及干、濕性羅音，尤其是細(xì)濕性羅音明顯。本組患者中42例白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高，8例白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低。X線胸片及胸部CT檢查結(jié)果顯示雙側(cè)病變40例，單側(cè)病變28例。60例血中C反應(yīng)蛋白升高。通過(guò)留痰、纖支鏡吸痰、吸痰管取痰等方式，共培養(yǎng)病原菌82株。見(jiàn)表1。

表1 病原菌結(jié)果

1.3 診治經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸全部病例給予積極抗感染、祛痰、支持、對(duì)癥等治療，68例中治愈46例，好轉(zhuǎn)20例，死亡2例。

2 討論

吸入性肺炎是指食物、胃內(nèi)容物或口咽部的分泌物返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，引起的化學(xué)性或細(xì)菌性肺炎，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征。吸入性肺炎常見(jiàn)于高齡、腦血管疾病患者、胸腹部術(shù)后、氣管插管術(shù)、溺水、醉酒狀態(tài)等有誤吸誘因者。吞咽困難是導(dǎo)致老年吸入性肺炎的一個(gè)非常普遍和密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素[1]。

該類(lèi)患者癥狀往往不典型，常由誤吸引發(fā)[2]。急性發(fā)生的吸入性肺炎患者在誤吸后即可出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難，隨后數(shù)小時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥，嚴(yán)重者進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征。部分隱匿性誤吸的患者，如腦血管疾病的高齡患者、氣管插管術(shù)后的患者等，因缺乏明確的吸入病史，臨床表現(xiàn)往往為非特異性，有時(shí)僅出現(xiàn)納差、發(fā)熱、血氧飽和度下降等。吸入性肺炎表現(xiàn)為典型肺部實(shí)變體征者較少見(jiàn)，往往肺部聽(tīng)診可聞及干性或濕性羅音，叩診呈實(shí)音，也有部分病例無(wú)任何異常體征。

吸入性肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目中血常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞百分比升高，也有部分病例的白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?。胸部影像學(xué)中X線胸片檢查為首選，通常于吸入后1～2 h就可表現(xiàn)為肺紋理增粗、增多，常見(jiàn)于單側(cè)或雙側(cè)的中下肺野病變，由于解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定，右肺病變多見(jiàn)。胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)早期的病變。

對(duì)于吸入性肺炎的診治需要采取綜合手段。保持呼吸道通暢、氧療、營(yíng)養(yǎng)支持等是重要的基礎(chǔ)性治療。對(duì)于細(xì)菌性吸入性肺炎的主要措施就是抗感染。因此，合理選用抗生素是治療的關(guān)鍵。早期診治中一般采用經(jīng)驗(yàn)性用藥，吸入性肺炎以混合性感染最為常見(jiàn)，致病菌包括革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌合并厭氧菌[3]。社區(qū)發(fā)生的吸入性肺炎單純厭氧菌所致者約60%，厭氧菌與需氧菌混合感染約30%，單純需氧菌感染僅占少數(shù)。而醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的吸入性肺炎，厭氧菌與需氧菌的混合感染約占50%[4]。因此，在選用抗生素時(shí)應(yīng)該選用覆蓋厭氧菌的藥物[5]。同時(shí)，要積極取得病原學(xué)依據(jù)，如通過(guò)指導(dǎo)咳痰、纖支鏡或吸痰管吸痰等獲得痰液送檢，治療過(guò)程中要根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染用藥方案。此外，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用支氣管鏡技術(shù)，如支氣管肺泡灌洗術(shù)治療吸入性肺炎效果良好[6]。

老年吸入性肺炎發(fā)病率高，是造成老年患者病死率高的一個(gè)重要原因。吸入性肺炎會(huì)使各種基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)復(fù)雜化，容易并發(fā)呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂、敗血癥、休克、多器官功能衰竭等[7]。對(duì)于降低老年吸入性肺炎發(fā)病率的重要手段就是防止誤吸，重在預(yù)防。評(píng)估吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素是降低發(fā)病率的首要措施。吸入性肺炎最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素為意識(shí)水平下降、吞咽困難、胃食管反流、氣管插管、口腔不衛(wèi)生、缺乏護(hù)理等[8]。而存在意識(shí)不清或假性球麻痹的腦血管疾病、機(jī)械通氣的患者，更易發(fā)生因食物及咽部寄生菌誤吸入下呼吸道出現(xiàn)吸入性肺炎，成為死亡的主要原因[9]。加強(qiáng)老年患者的健康教育，提高老年患者及家屬對(duì)吸入性肺炎的認(rèn)識(shí)，注重口腔健康訓(xùn)練，避免進(jìn)食或飲水時(shí)的嗆咳或誤吸[10]。有胃食管反流病的患者要注意晚餐減少流質(zhì)飲食的攝入，進(jìn)食后注意適當(dāng)坐位減少反流，必要時(shí)可應(yīng)用抗反流或抑酸藥物。對(duì)于因腦血管疾病、高齡、癡呆、長(zhǎng)期臥床、氣管插管等患者，同時(shí)考慮存在有意識(shí)障礙者，應(yīng)采用鼻飼管理。重視對(duì)老年吸入性肺炎的認(rèn)識(shí)，正確評(píng)估疾病的風(fēng)險(xiǎn)，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷，采取綜合診治手段，對(duì)于降低死亡率，預(yù)防并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量有很好的指導(dǎo)意義。

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R563.1

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.12.029

2016-09-01）