針灸臨床辨證思維七步漸進(jìn)培養(yǎng)模式的研究與實(shí)踐

胡蓉，田莉

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南 株洲 412012）

針灸臨床辨證思維七步漸進(jìn)培養(yǎng)模式的研究與實(shí)踐

胡蓉，田莉

（湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，湖南 株洲 412012）

目的 改變以往針灸推拿專業(yè)人才培養(yǎng)中占主導(dǎo)地位的“技能至上”教學(xué)理念，圍繞“理、法、方、穴、術(shù)”，探索形成針灸醫(yī)籍選“識(shí)思維”、經(jīng)絡(luò)腧穴“立思維”、刺法灸法“搭思維”、階段見(jiàn)習(xí)“理思維”、針灸治療“用思維”、醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐“亮思維”、臨床實(shí)習(xí)“強(qiáng)思維”七步漸進(jìn)培養(yǎng)模式，達(dá)到系統(tǒng)化培養(yǎng)針灸臨床辨證思維目的，并觀察其在教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法選取湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校2012級(jí)針灸推拿專業(yè)199人參與研究，對(duì)照組學(xué)生按傳統(tǒng)教學(xué)體系授課，觀察組則采用針灸臨床辨證思維七步漸進(jìn)培養(yǎng)模式。對(duì)七步漸進(jìn)培養(yǎng)模式教學(xué)效果進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)，即對(duì)經(jīng)絡(luò)腧穴、刺法灸法、針灸治療病例分析成績(jī)，以及臨床多站式客觀化考核中第一站病歷書(shū)寫(xiě)和第三站腧穴主治及病癥針灸處理的考核成績(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并從臨床帶教教師角度對(duì)兩組學(xué)生多學(xué)科知識(shí)運(yùn)用能力、醫(yī)患溝通能力、批判性分析能力、個(gè)性化治療方案制訂能力、執(zhí)行和修正能力5個(gè)維度予以評(píng)估。結(jié)果 觀察組學(xué)生病例分析成績(jī)，多站式客觀化考核中病歷書(shū)寫(xiě)、腧穴主治、病癥針灸處理成績(jī)均高于對(duì)照組，差異具有顯著性（P＜0.05）。說(shuō)明觀察組在循經(jīng)取穴、根據(jù)不同病癥選擇特異性刺激方法、確定針灸治則和腧穴配伍能力均優(yōu)于對(duì)照組。臨床帶教教師認(rèn)為觀察組學(xué)生多學(xué)科知識(shí)運(yùn)用能力、醫(yī)患溝通能力、批判性分析能力、個(gè)性化治療方案制訂能力、執(zhí)行和修正能力均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 七步漸進(jìn)培養(yǎng)模式能有效提高學(xué)生針灸臨床辨證思維能力。

針灸臨床辨證思維；七步漸進(jìn)培養(yǎng)模式；針灸推拿專業(yè)

對(duì)2009年至2011年連續(xù)3年高職高專針灸推拿專業(yè)畢業(yè)生職業(yè)發(fā)展調(diào)研發(fā)現(xiàn)，畢業(yè)生集中在地市級(jí)醫(yī)院、社區(qū)門(mén)診、保健養(yǎng)生機(jī)構(gòu)等從事針灸治療和推拿治療工作。部分學(xué)生反映在未來(lái)職業(yè)發(fā)展中后勁不足，缺乏系統(tǒng)化的針灸臨床辨證思維。此外，“技能至上”教學(xué)理念占主導(dǎo)地位，對(duì)針灸臨床辨證思維培養(yǎng)重視不足。具體表現(xiàn)為：其一，針灸臨床辨證思維培養(yǎng)只停留在針灸治療學(xué)中，中醫(yī)內(nèi)科先入為主，導(dǎo)致學(xué)生臨證只會(huì)套用八綱辨證，具有針灸特色的循經(jīng)取穴辨證思維培養(yǎng)滯后；其二，拘泥于學(xué)科特性，導(dǎo)致各課程之間呈現(xiàn)模塊分割，理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)被割裂為相互獨(dú)立的兩個(gè)階段，臨證演化為實(shí)習(xí)，僅作為課堂教學(xué)的延伸、補(bǔ)充和對(duì)前期教學(xué)效果的檢測(cè)[1]。依據(jù)個(gè)體全面發(fā)展理論，遵循學(xué)生成長(zhǎng)規(guī)律，從職業(yè)教育現(xiàn)狀出發(fā)，有必要在針灸推拿專業(yè)系列課程教學(xué)中滲透針灸臨床辨證思維，實(shí)現(xiàn)課程與職業(yè)能力相吻合。

1針灸臨床辨證思維七步漸進(jìn)培養(yǎng)模式構(gòu)建（見(jiàn)圖1）

現(xiàn)代針灸專業(yè)人才所應(yīng)具備的合理知識(shí)結(jié)構(gòu)體系包括良好的中醫(yī)思維[2]，從專業(yè)特性來(lái)說(shuō)，主要是指針灸的辨證論治思維模式，此模式不同于中醫(yī)內(nèi)科的辨證思維模式，是“理、法、方、穴、術(shù)”的綜合運(yùn)用，具有獨(dú)立和完整性。建立符合針灸臨床實(shí)際的辨證論治體系，突出針灸辨證論治特色，不僅對(duì)針灸學(xué)發(fā)展具有重大的理論意義，還是提供針灸臨床最佳治療方案和提高針灸臨床療效的基石[3]。因此，教學(xué)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展研討，進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，圍繞“理、法、方、穴、術(shù)”，以病案教學(xué)為載體，實(shí)現(xiàn)臨床辨證思維與職業(yè)技能，課上與課下，校內(nèi)與校外兩線融通，理論教師、實(shí)踐教師與臨床帶教教師三方合作，最終探索形成針灸醫(yī)籍選“識(shí)思維”、經(jīng)絡(luò)腧穴“立思維”、刺法灸法“搭思維”、階段見(jiàn)習(xí)“理思維”、針灸治療“用思維”、醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐“亮思維”、臨床實(shí)習(xí)“強(qiáng)思維”七步漸進(jìn)培養(yǎng)模式，達(dá)到系統(tǒng)化培養(yǎng)針灸臨床辨證思維的目的。

圖1 針灸臨床辨證思維七步漸進(jìn)培養(yǎng)模式構(gòu)建圖

1.1針灸醫(yī)籍選“識(shí)思維”

針灸醫(yī)籍選節(jié)選《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中針灸理論精華，對(duì)于塑造學(xué)生針灸臨床辨證思維具有關(guān)鍵性意義[4]。因此在講解《靈樞·九針十二原》《靈樞·終始》《靈樞·刺要論》《素問(wèn)·刺要論》等篇章時(shí)，選擇與理論密切相關(guān)的古代、現(xiàn)代醫(yī)案，以故事形式還原醫(yī)家辨證論治過(guò)程，培養(yǎng)學(xué)生針灸臨床辨證思維。

1.2經(jīng)絡(luò)腧穴“立思維”

針灸的辨證論治主體是經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，即根據(jù)經(jīng)脈的循行路線所聯(lián)系臟腑、組織、器官，通過(guò)辨證歸經(jīng)、辨位歸經(jīng)與經(jīng)絡(luò)診察歸經(jīng)等確定疾病的經(jīng)絡(luò)歸屬，從而選擇相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)治療方法。經(jīng)穴效應(yīng)特異性是針灸療法取得療效的作用基礎(chǔ)[5]。因此在教學(xué)中，應(yīng)著手于針灸辨證論治思維模式中的“理”和“穴”，重點(diǎn)講解經(jīng)脈病候[6]和經(jīng)穴特定性，以臟腑病候、經(jīng)脈病候?yàn)榫V，經(jīng)穴特定性為目，培養(yǎng)針灸推拿專業(yè)學(xué)生臨證循經(jīng)取穴思維。如在教學(xué)中引入一例風(fēng)熱感冒病例，首先引導(dǎo)學(xué)生聯(lián)系經(jīng)脈病候，分析該病應(yīng)取哪條經(jīng)脈治療？其次提示患者前額頭痛辨位當(dāng)屬何經(jīng)？患者發(fā)熱以及咽喉腫痛癥候依照腧穴特異性又當(dāng)取何腧穴予以治療？最后對(duì)問(wèn)題進(jìn)行歸結(jié)：能夠通過(guò)以上經(jīng)絡(luò)辨證、部位辨證、腧穴特異性形成該病針灸治療方案嗎？在問(wèn)題的逐層展開(kāi)中，使學(xué)生相互討論，尋找到最佳解決方法，潛移默化培養(yǎng)針灸循經(jīng)取穴辨證思維。

1.3刺法灸法“搭思維”

古今刺灸法種類繁多，而不同的刺灸方法有不同的最佳適應(yīng)證或病癥階段[7]。因此，臨證時(shí)除根據(jù)不同病癥選擇特異性穴位外，還需施以特異性的刺激方法，才能共同發(fā)揮治療的協(xié)同作用。在刺法灸法教學(xué)中應(yīng)將“穴”和“術(shù)”搭建在一起。如在教學(xué)中引入風(fēng)寒感冒和痤瘡病例，讓學(xué)生分析兩例病案中患者畏寒和面部炎性丘疹依照腧穴特異性當(dāng)取何腧穴予以治療？刺激方法有何差異性？使學(xué)生了解在同一經(jīng)穴大椎上施以拔罐法和刺絡(luò)放血大方法不同刺激方法可治療不同病癥。

1.4階段見(jiàn)習(xí)“理思維”

早接觸醫(yī)療實(shí)踐是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的有效途徑之一[8]。因此，可利用暑假組織學(xué)生前往附屬醫(yī)院進(jìn)行階段化見(jiàn)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維。通過(guò)前面經(jīng)絡(luò)腧穴與刺法灸法學(xué)習(xí)，學(xué)生對(duì)“理”已初步理解，對(duì)“穴”及“術(shù)”有一定掌握，但還停留在感性認(rèn)識(shí)階段，要實(shí)現(xiàn)知識(shí)內(nèi)化，必須在臨床實(shí)踐中親身體驗(yàn)。本階段通過(guò)觀察針灸臨床醫(yī)師臨證時(shí)的診療經(jīng)過(guò)，揣摩思維流程，模仿醫(yī)患溝通方式，最終通過(guò)臨床療效的驗(yàn)證固化思維模式。此外，還可開(kāi)展有關(guān)疾病專題講座，對(duì)“理”“穴”“術(shù)”進(jìn)行系統(tǒng)化梳理。

1.5針灸治療“用思維”

針灸治療的前置課程有中醫(yī)內(nèi)科、西醫(yī)診斷，同步課程有康復(fù)醫(yī)學(xué)，在教學(xué)中，應(yīng)注重“法”“方”培養(yǎng)，以及多學(xué)科知識(shí)運(yùn)用。如在教學(xué)中引入寒濕痹阻型腰痛案例，從體格檢查、針灸治療原則及處方、中藥方劑選用、康復(fù)訓(xùn)練設(shè)計(jì)任務(wù)等方面，采用任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法考查學(xué)生多學(xué)科知識(shí)運(yùn)用能力，采用角色扮演法演練醫(yī)患溝通技巧，采用組間糾錯(cuò)法培養(yǎng)批判性思維。

1.6醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐“亮思維”

在前面五個(gè)階段漸進(jìn)性培養(yǎng)中，學(xué)生只是臨床診療過(guò)程的“旁觀者”，借助醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐平臺(tái)，讓學(xué)生成為主體執(zhí)行者，面對(duì)真實(shí)病例，親自診療，展現(xiàn)出對(duì)“理、法、方、穴、術(shù)”的綜合運(yùn)用能力。在診療過(guò)程中小試牛刀的喜悅感以及遇到棘手、無(wú)效案例的深思都會(huì)令學(xué)生感悟并積累經(jīng)驗(yàn)[9]。

1.7臨床實(shí)習(xí)“強(qiáng)思維”

一方面選擇具有鮮明針灸診治特色的常見(jiàn)病，編寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容框架。應(yīng)用框架，強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)技巧[10]。另一方面開(kāi)展臨床思維辯論會(huì)，就“面癱是否應(yīng)早期運(yùn)用電針治療”“針灸臨床中假針灸治療效應(yīng)”“肩周炎治療用條口選穴依據(jù)”等問(wèn)題展開(kāi)辯論，培養(yǎng)學(xué)生收集整理信息從針灸循證醫(yī)學(xué)角度思考臨床問(wèn)題能力。此外，還可通過(guò)臨床誤診、漏治案例分析，培養(yǎng)學(xué)生執(zhí)行和修正能力。

2針灸臨床辨證思維七步漸進(jìn)培養(yǎng)模式的應(yīng)用

2.1研究對(duì)象

選取我校2012級(jí)針灸推拿專業(yè)4個(gè)班學(xué)生，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組98人，對(duì)照組101人，兩組學(xué)生年齡、性別、基礎(chǔ)理論成績(jī)，經(jīng)SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

2.2方法

對(duì)照組按傳統(tǒng)教學(xué)體系授課。觀察組采用針灸臨床思維七步漸進(jìn)培養(yǎng)模式。2.3評(píng)價(jià)

對(duì)七步漸進(jìn)培養(yǎng)模式教學(xué)效果進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)，即對(duì)經(jīng)絡(luò)腧穴、刺法灸法、針灸治療病例分析成績(jī)，以及臨床多站式客觀化考核中第一站病歷書(shū)寫(xiě)和第三站腧穴主治及病癥針灸處理的考核成績(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并從臨床帶教教師角度對(duì)兩組學(xué)生多學(xué)科知識(shí)運(yùn)用能力、醫(yī)患溝通能力、批判性分析能力、個(gè)性化治療方案制訂能力、執(zhí)行和修正能力5個(gè)維度予以評(píng)估。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)絡(luò)腧穴、刺法灸法、針灸治療病例分析成績(jī)，臨床多站式客觀化考核成績(jī)及兩組臨床思維評(píng)價(jià)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)和t檢驗(yàn)分析。

2.5結(jié)果

（1）兩組經(jīng)絡(luò)腧穴、刺法灸法、針灸治療病例分析成績(jī)比較見(jiàn)表1。表1顯示，兩組學(xué)生這3門(mén)課程病例分析成績(jī)有顯著性差異（P＜0.05）。說(shuō)明觀察組在循經(jīng)取穴、根據(jù)不同病癥選擇特異性刺激方法、確定針灸治則和腧穴配伍能力方面均優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組病例分析考核成績(jī)比較（x±s，分）

（2）兩組臨床多站式客觀化考核成績(jī)比較見(jiàn)表2。表2顯示，觀察組在臨床多站式客觀化考核中病歷書(shū)寫(xiě)、腧穴主治、病癥針灸處理成績(jī)均高于對(duì)照組，且差異具有顯著性（P＜0.05）。說(shuō)明七步漸進(jìn)培養(yǎng)模式能有效提高學(xué)生對(duì)疾病診斷、分析、辨證

處理能力，以及對(duì)腧穴主治的掌握程度。

表2 兩組臨床多站式客觀化考核成績(jī)比較（x±s，分）

（3）兩組臨床思維評(píng)價(jià)比較見(jiàn)表3。表3顯示，觀察組多學(xué)科知識(shí)運(yùn)用能力、醫(yī)患溝通能力、批判性分析能力、個(gè)性化治療方案制訂能力、執(zhí)行和修正能力均優(yōu)于對(duì)照組，且差異具有顯著性（P＜0.05）。說(shuō)明七步漸進(jìn)培養(yǎng)模式能有效提高學(xué)生臨床辨證思維能力。

表3 兩組臨床思維評(píng)價(jià)比較（x±s，分）

3討論

以“技能至上”為主導(dǎo)的教育理念忽視了針灸治療疾病除掌握針灸操作技能外，還需在針灸臨床辨證思維指導(dǎo)下選取相應(yīng)的“理、法、方、穴、術(shù)”，并綜合運(yùn)用。對(duì)疾病的表象觀察及對(duì)本質(zhì)的判斷[11]，不是一蹴而就的，因此有必要在針灸推拿專業(yè)系列課程教學(xué)中滲透針灸臨床辨證思維，使感性認(rèn)識(shí)上升為理性認(rèn)識(shí)，并不斷內(nèi)化為個(gè)人體驗(yàn)?？蛇\(yùn)用信息化技術(shù)，剖析針灸臨床辨證思維構(gòu)成要素，以名家醫(yī)案形式展現(xiàn)，并融入針灸大家講解分析及操作演示，開(kāi)發(fā)系列學(xué)習(xí)資源包，滿足學(xué)生移動(dòng)性、個(gè)性化及多樣化學(xué)習(xí)需要。

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G420

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1671-1246（2016）23-0098-03

注：本文系2012年湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校校級(jí)教研教改課題（2012-01）