撕脫輸尿管保留外膜與去外膜重建血運(yùn)的觀察研究▲

畢革文 覃智標(biāo) 張家宙 黃克強(qiáng) 黃瑞旭 雷 華 黃崛倬 趙書曉

張偉國 馬林楓 石才匯

撕脫輸尿管保留外膜與去外膜重建血運(yùn)的觀察研究▲

畢革文 覃智標(biāo) 張家宙 黃克強(qiáng) 黃瑞旭 雷 華 黃崛倬 趙書曉

張偉國 馬林楓 石才匯

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530023)

目的 研究撕脫輸尿管有、無外膜包埋于腸系膜緣漿肌腸段能否重建血運(yùn)的差異性。方法 將33條雜交犬分A、B、C三組，分別是空白對照組5條，保留撕脫輸尿管外膜組5條和去除撕脫輸尿管外膜組15條(再分術(shù)后4周組、6周組、8周組各5條)，分別制作保留離體輸尿管外膜的模型和去除離體輸尿管外膜的模型，再包埋于腸系膜緣漿肌層下，術(shù)后4、6、8周分別處死犬，取出移植輸尿管進(jìn)行病理檢查。結(jié)果 空白組輸尿管黏膜肌層無變化，保留撕脫輸尿管外膜輸尿鏡下原移植輸尿管內(nèi)膜層消失，見不到移行上皮細(xì)胞，輸尿管肌層退化，變薄或消失，原外膜層出變成黃色鈣化斑，內(nèi)有大量炎性細(xì)胞侵潤。去除撕脫輸尿管外膜組鏡下移植輸尿管內(nèi)膜存在，移行細(xì)胞核良好，細(xì)胞層較正常減少，但仍有2～3層。輸尿管肌層存在，變薄與外周腸壁肌層融合血運(yùn)重建存活。結(jié)論 輸尿管外膜是影響撕脫輸尿管重建血運(yùn)的重要因素，采取去除外膜后移植于腸系膜緣漿肌層腸段的方法，能夠使其恢復(fù)血運(yùn)而成活，證實該方法有可能是解決輸尿管撕脫造成輸尿管長段缺損的有效途徑之一。

撕脫輸尿管；自體移植；系膜緣漿肌腸段；重建

隨著泌尿系統(tǒng)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡檢查治療已廣泛應(yīng)用于輸尿管疾病，輸尿管撕脫是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，往往因長段輸尿管缺損導(dǎo)致丟腎甚至危及生命。目前的治療主要集中在輸尿管的替代研究，而對如何使撕脫輸尿管本身恢復(fù)血運(yùn)和生理功能的研究不多。本課題組受到泌尿外科游離包皮內(nèi)板修補(bǔ)尿道下裂術(shù)和皮膚移植術(shù)原理的啟發(fā)，探討撕脫輸尿管去除外膜和保留外膜兩種方式，移植到腸系膜緣漿肌腸段以對比研究撕脫輸尿管血運(yùn)重建情況，為將來修補(bǔ)長段輸尿管缺損找到有效方法。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 成年健康雜交犬33條，雌雄不限，體重14～20 kg。分成三組，分別為對照組(A組，僅留置輸尿管內(nèi)支架)3條，保留撕脫輸尿管外膜移植組15條(B組)，去除撕脫輸尿管外膜移植組15條(C組)。B、C組術(shù)后又各分三組，每組5條，分別為飼養(yǎng)4周組、6周組、8周組。

1.2 實驗方法 犬稱重后，采用氯胺酮4～6 mg/kg+地西泮注射液10 mg于犬頸后部肌注麻醉，5 min起效后移至手術(shù)床仰臥位固定，腹部肥皂水清洗后備皮，建立靜脈通道。碘酒+酒精消毒、鋪無菌巾，取腹部正中切口，長15～20 cm，依次切開各層進(jìn)入腹腔，隨機(jī)選擇左右側(cè)為術(shù)側(cè)，在近術(shù)側(cè)選取含有2個血管弓的腸段為移植床，長度大于實驗設(shè)計離體輸尿管2 cm，具體與撕脫輸尿管模型匹配，縫扎腸漿膜下遠(yuǎn)端動脈枝，距系膜緣腸近枝動脈2 mm處切開腸漿膜層，肌層達(dá)黏膜層外，小心分離出系膜緣8 cm×2 cm帶血管蒂腸段，腸管對側(cè)切除，并恢復(fù)腸管連續(xù)性，完成制模。為保護(hù)好移植床血供，出血點以壓迫為主，盡量避免使用電刀，迫不得已才使用雙極電凝鑷止血。采用不同方法制備模型：①對照組：術(shù)側(cè)輸尿管腔內(nèi)留置F5輸尿管支架管，5-0薇蕎線縫合切口。②保留撕脫輸尿管外膜移植組：術(shù)側(cè)切除6 cm長輸尿管，內(nèi)置F5支架管，將其移植到先制備好的腸系膜緣漿肌腸段內(nèi)，上下端分別與輸尿管遠(yuǎn)近端進(jìn)行端端間斷吻合。③去除撕脫輸尿管外膜移植組：本組又分三個組，分別為飼養(yǎng)4周組、6周組、8周組；術(shù)側(cè)切除6 cm長輸尿管，去除輸尿管外膜，內(nèi)置F5支架管，將其移植到先制備好的腸系膜緣漿肌腸段內(nèi)，上下端分別與輸尿管遠(yuǎn)近端進(jìn)行端端間斷吻合。術(shù)后應(yīng)用抗生素5 d，對照組、保留撕脫輸尿管外膜移植組、去除撕脫輸尿管外膜移植組4周組，將犬處死，取移植輸尿管組織做病理檢查；飼養(yǎng)6周組、8周組，分別在其時間節(jié)點處死犬取移植去外膜輸尿管行病理檢查。

1.3 術(shù)后療效評價指標(biāo) 術(shù)后4、6、8周將犬處死，重建輸尿管取病理，HE染色光鏡下觀察。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 33條實驗犬中，保留外膜組、去外膜組各2條分別因出血和術(shù)后不進(jìn)食死亡，重新購買實驗犬完成實驗。肉眼及組織學(xué)觀察空白對照組、保留撕脫輸尿管外膜組、去除撕脫輸尿管外膜組情況。

2.2 重建輸尿管大體肉眼觀察情況 見表1。

表1 三組重建輸尿管大體肉眼觀察比較

2.3 術(shù)后靜脈造影比較 空白對照組、保留外膜組與去除外膜組術(shù)后靜脈造影作比較，見表2。

表2 三組術(shù)后靜脈造影比較

2.4 術(shù)后病理比較 空白對照組、保留外膜組與去除外膜組術(shù)后病理比較結(jié)果見表3、圖1。

表3 三組術(shù)后病理比較

空白對照組 保留輸尿管外膜組 去除輸尿管外膜組

3 討 論

輸尿管鏡導(dǎo)致輸尿管長段撕脫臨床比較少見，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，處理非常棘手。雖然其發(fā)生率約為0.3%[1]，但在輸尿管鏡已普及應(yīng)用的今天，全國乃至全世界的病例總數(shù)依然相當(dāng)驚人。目前國內(nèi)外臨床上應(yīng)對長段輸尿管缺損的主要措施有回腸代輸尿管術(shù)、膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)、自體腎移植術(shù)?；啬c代輸尿管術(shù)在1906年由荷蘭的Schoemaker提出并逐漸用于臨床，在輸尿管重建手術(shù)中占有重要地位[2]。膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)是1894 年BOARI 首次提出，采用膀胱肌瓣輸尿管成型術(shù)修補(bǔ)輸尿管下段損傷并在獵狗上實施。1930年BAIDIN 第一次將該術(shù)式應(yīng)用于人類[3]。肌瓣可用于處理輸尿管長段(10～15 cm)缺損[4],甚至取螺旋型膀胱肌瓣可以吻合至腎盂[5]。自體腎移植術(shù)1963年首次應(yīng)用于輸尿管損傷，尤其對腎功能的保護(hù)作用明顯優(yōu)于尿液轉(zhuǎn)流術(shù)、腸道代輸尿管術(shù)和輸尿管腸道吻合術(shù)等[6]。還有一些不常用的手術(shù)方法，如闌尾替代輸尿管術(shù)、靜脈代輸尿管術(shù)、大網(wǎng)膜代輸尿管術(shù)等。處于試驗階段的手術(shù)方式有：夏術(shù)階等[7]報道“不同重建方法治療犬輸尿管黏膜剝脫的實驗觀察”，認(rèn)為輸尿管黏膜原位回置或采用腹膜重建并留置支架管能充分引流并治療輸尿管黏膜剝脫，療效理想；鄒建華等[8]報道了自體膀胱黏膜移植于漿肌層腸段輸尿管的實驗研究。

輸尿管是一個從內(nèi)依次向外由三層不同組織構(gòu)成的管狀器官，即黏膜層、肌層和外膜層。黏膜層是輸尿管壁的最內(nèi)層，為移行上皮細(xì)胞且一般由4～5層細(xì)胞組成，具有抗尿液侵蝕作用。平滑肌層位于輸尿管中間，內(nèi)層為縱行肌，外層為環(huán)行肌，為輸尿管提供動力。外膜層主要是提供血運(yùn)、氧氣和營養(yǎng)支持作用[9]。由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，內(nèi)有大量纖維組織，諸如膠原纖維、彈力纖維和網(wǎng)狀纖維等；此外還有不少細(xì)胞成分，如成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞以及漿細(xì)胞等。正常生理情況下保持輸尿管黏膜和平滑肌處于相對封閉穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境中，作為屏障將輸尿管與周圍組織隔離開來，且輸尿管本身就是運(yùn)輸尿液的器官，具有防液體外滲的功能。而離體輸尿管血運(yùn)能否重建成功，關(guān)鍵取決于新鮮具有活性的離體輸尿管能否存活到新生毛細(xì)血管再植入而建立新的毛細(xì)血管網(wǎng)。輸尿管外膜的存在既阻礙了離體輸尿管平滑肌細(xì)胞從移植床組織液獲取營養(yǎng)和物資交換，也阻礙了移植床新生毛細(xì)血管植入移植物的過程和時間。因此，輸尿管去外膜就成了技術(shù)的關(guān)鍵。

離體輸尿管組織細(xì)胞只要在損傷早期保存得當(dāng)，可以自身存活2 h左右，而移植后組織細(xì)胞靠組織間液能夠正常生存[10～12]。組織液也叫細(xì)胞間液，是細(xì)胞生存的直接環(huán)境，細(xì)胞與外界的物質(zhì)交換首先要與組織液進(jìn)行，組織液每時每刻都通過血液、淋巴液進(jìn)行著循環(huán)，組織移植后早期的2～3 d，通過受區(qū)的血清或組織液得到營養(yǎng)而生存。此后移植物通過血管再生與受區(qū)建立血供，使移植物得以存活，并保持原有結(jié)構(gòu)。輸尿管移植后，血液循環(huán)系統(tǒng)尚未建立，移植物對缺血、缺氧非常敏感，而且成熟的平滑肌細(xì)胞不易再生，組織移植物很容易發(fā)生變性壞死，從而吸收。

本實驗設(shè)計采用氯胺酮4～6 mg/kg+地西泮注射液10 mg犬頸后部肌注麻醉，效果較好，若時間不足需延續(xù)麻醉，可用0.5支氯胺酮+1支地西泮注射液(10 mg)。而去除輸尿管外膜在顯微鏡下操作比較確切，或在活體時切開輸尿管外鞘在鞘內(nèi)游離即可保證去除輸尿管外膜模型制備。本實驗移植床是采用回腸系膜緣漿肌腸段，制備模型時注意盡可能保護(hù)好腸壁系膜緣短枝供血血管，否則移植床供血不足。最關(guān)鍵的是如何使離體輸尿管與回腸系膜緣漿肌腸段緊密貼合，過松輸尿管懸浮，易導(dǎo)致缺血壞死，過緊壓迫移植床血管也導(dǎo)致移植物缺血壞死，其最佳型號目前還在摸索探討中，將在進(jìn)一步的研究中不斷完善。

本實驗結(jié)果證實了離體輸尿管外膜在重建輸尿管血運(yùn)中的阻礙作用。保留外膜組4周時內(nèi)膜層消失，見不到移行上皮細(xì)胞，肌層退化，變薄或消失。原外膜層變成黃色鈣化斑，內(nèi)有大量炎性細(xì)胞侵潤，腸肌層存在。去除輸尿管外膜組內(nèi)膜存在，移行細(xì)胞核存在，細(xì)胞層較正常減少，但仍有2～3層。輸尿管肌層存在，變薄。外周是腸壁肌層，與輸尿管肌層融合。證實了通過采取撕脫輸尿管去外膜自體移植腸系膜緣漿肌腸段方案不但能恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，還能保留其肌層和移行上皮黏膜，未來通過對術(shù)式的不斷完善有可能使輸尿管恢復(fù)其正常的蠕動性生理功能，這有可能是解決輸尿管撕脫造成輸尿管長段缺損的有效方法之一。

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Comparative study retained outer membrane of ureter and reconstruction of blood circulation

BIGewen,QINZhibiao,ZHANGJiazhou,HUANGKeqiang,HUANGRuixu,LEIHua,HUANGJuezhuo,ZHAOShuxiao,ZHANGWeiguo,MALinfeng,SHICaihui

(DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanning530023,China)

Objective To study the differences of the reconstruction of ureter through autologous transplantation in intestinal segment of mesangial marginal muscle of avulsion of ureter without or with adventitial layer. Methods 33 hybrid dogs were divided into three groups(group A, B and C): A.respectively 3 dogs for reference, B. 15 dogs with avulsion of ureter with adventitial layer, C. 15 dogs with avulsion of ureter without adventitial layer (further divide in to 4-weeks group, 6-weeks group and 8-weeks group,five dogs in each group), next, autologous transplanted relevant ureter models into their intestinal segment of mesangial marginal muscle, embedded in the inferior mesenteric border.The dogs were sacrificed at 4, 6 and 8 weeks after operation, and the ureters were removed for histopathological examination. Results A. The 3 blank control groups for reference has no change in muscularis mucosae; B. the intimal layer of the 15 with avulsion of ureter with adventitial layer disappeared, without any transitional epithelial cell, when its muscularis mucosae of ureter degenerated, thinned or disappeared, together with yellow calcified spots and inflammatory cell infiltration arsing on the adventitial layer; C. the intimal layer 15 with avulsion of ureter without adventitial layer still existed, with good transitional epithelial cell, when the cell layer reduced but still maintained 2-3 layers and its muscularis mucosae of ureter thinned and survived, which indicating the feasibility of the reconstruction of ureter. Conclusion Adventitia ureter has shielding effect, the rich capillary network can nourish the ureter, isolated outer membrane is also affecting the avulsion of ureteral smooth muscle, mucosa and graft bed ,it is also important factor of revascularization.The method of autologous transplantation in intestinal segment of mesangial marginal muscle of avulsion of ureter without adventitial layer can restore the blood supply and assure survival, confirming that the method may be a solution to solve the problem of long segment defect of ureter caused by avulsion of ureter.

Avulsion of Ureter；Auto-transplantation;Intestinal Segment of Mesangial Marginal Muscle; Reconstruction

廣西自然科學(xué)基金(編號：2013GXNSFAA019195)

畢革文(1968～)，男，研究生，主任醫(yī)師，研究方向：泌尿外科疾病。

R 329.3

B

1673-6575(2016)06-0830-04

10.11864/j.issn.1673.2016.06.05

2016-09-21

2016-11-18)