術(shù)中超聲輔助定位在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的應(yīng)用體會(huì)

陳慶科 劉久敏 楊浣情 冼志勇 陳漢忠 葉楚津

·臨床研究·

術(shù)中超聲輔助定位在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的應(yīng)用體會(huì)

陳慶科 劉久敏 楊浣情 冼志勇 陳漢忠 葉楚津

目的探討術(shù)中超聲輔助定位在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的作用。方法回顧性總結(jié)2014年1月至2016年2月期間我們進(jìn)行的后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)45例，術(shù)中先用超聲刀在腫瘤區(qū)域預(yù)標(biāo)記切緣為A線，后經(jīng)Trocar置入腔鏡B超探頭，行腫瘤區(qū)域掃描明確定位為B線，比較術(shù)中A線、B線的重疊情況，以兩線最大差距≥2 mm為有差異，<2 mm為重疊。按R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)的5類進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估分析。結(jié)果術(shù)中超聲輔助定位能在后腹腔鏡下明確瘤體生長(zhǎng)姿勢(shì)、邊界及血供情況，引導(dǎo)切割方向以保證腫瘤包膜完整性，尤其在完全性內(nèi)生腫瘤方面發(fā)揮更大的輔助效果。結(jié)論術(shù)中超聲輔助定位在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中具有較高的安全性，手術(shù)輔助效果明顯。

腎部分切除術(shù)； 術(shù)中超聲

腎部分切除術(shù)已被證明也是早期局限性腎癌(小腎癌)的有效治療方法，該手術(shù)方式不僅可以安全有效地保留功能性腎單位，而且在腫瘤復(fù)發(fā)率及長(zhǎng)期生存率等指標(biāo)上與根治性手術(shù)無(wú)明顯差異[1]，后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy, RLPN)也得到泌尿外科醫(yī)生的認(rèn)可[2]。由于影像學(xué)技術(shù)的不斷提高，越來(lái)越多的內(nèi)生性小腎癌得到早期發(fā)現(xiàn)及診斷，手術(shù)中難以依靠肉眼觀察腫瘤邊界，RLPN手術(shù)也隨之增加難度。腹腔鏡超聲是術(shù)中超聲與腹腔鏡相結(jié)合的技術(shù)，可直接掃描病變部位，縮短了超聲傳感器與器官接觸的距離，并且可以產(chǎn)生實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的效果。目前，腹腔鏡超聲技術(shù)已經(jīng)在肝臟腫瘤、胰腺腫瘤等腹部手術(shù)中廣泛應(yīng)用，但在國(guó)內(nèi)泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用較少。本文將探討術(shù)中超聲輔助定位在RLPN中的應(yīng)用效果。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選擇2014年1月至2016年2月期間在廣東省人民醫(yī)院住院且經(jīng)臨床診斷為腎腫瘤的患者(共45例),術(shù)前經(jīng)CT(圖1)﹑MRI或PET/CT等檢查診斷為單發(fā)腎腫瘤并同意行RLPN。其中男28例，女17例。年齡45～68歲，平均55歲。腫瘤位于左腎32例，右腎13例；直徑(4.448±1.115)cm。臨床分期為T1N0M0(T1a16例，T1b29例)，R.E.N.A.L.評(píng)分為(5.300±0.533)分。

二、手術(shù)方式

患者氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，于患側(cè)12肋下腰大肌前緣為第一穿刺點(diǎn)作一2 cm切口，鈍性分離，手指推開腹膜形成腹膜后間隙，用自制氣囊擴(kuò)張后腹膜約500 ml，然后分別于患側(cè)肋緣下腋前線、髂嵴上2 cm置入Trocar。外接CO2氣腹機(jī)，氣壓設(shè)為1.60 kPa。辨認(rèn)解剖標(biāo)志，依次剪開Gerota筋膜、腎周脂肪，術(shù)者根據(jù)影像學(xué)資料，粗略估計(jì)瘤體的腎臟表面投影位置，顯露腎動(dòng)脈及腫瘤區(qū)域。通過(guò)影像學(xué)分析瘤體生長(zhǎng)的姿勢(shì)，結(jié)合術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)，將瘤體位于腎皮質(zhì)的投射區(qū)域設(shè)定為切緣A線，先用超聲刀在腫瘤區(qū)域預(yù)標(biāo)記切緣為A線，后經(jīng)Trocar 置入腔鏡B超探頭(BK medical flex focus 800 超聲成像系統(tǒng))行腫瘤區(qū)域掃描明確定位(圖2)，并用超聲刀標(biāo)記切緣B線。用血管阻斷夾行腎動(dòng)脈阻斷后，按B線路徑距腫瘤邊緣0.5 cm行腎部分切除術(shù)，2-0 V-loc線連續(xù)縫合創(chuàng)面，解除腎動(dòng)脈阻斷，止血徹底后取出標(biāo)本，留置腹膜后引流管一根，逐層關(guān)閉切口。

三、統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

比較術(shù)中A線、B線的重疊情況，參考肉眼辨認(rèn)的差異及腹腔鏡放大倍數(shù)，我們?cè)O(shè)定以兩線最大差距≥2 mm為有差異，<2 mm為重疊，計(jì)算重疊與差異的數(shù)量，對(duì)應(yīng)R.E.N.A.L評(píng)分各指標(biāo)進(jìn)行比較分析。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用Pearson卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

全部患者均手術(shù)順利，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開放，出現(xiàn)尿瘺1例，經(jīng)留置輸尿管內(nèi)支架管后改善。

病理結(jié)果：透明細(xì)胞癌34例，錯(cuò)構(gòu)瘤3例，嗜酸性細(xì)胞瘤2例，嫌色細(xì)胞癌4例，乳頭狀腎細(xì)胞癌2例；全部病例切緣均為陰性，包膜完整(圖3)。術(shù)后6個(gè)月CT復(fù)查均未見局部復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)前CT：右腎上極內(nèi)生性腫瘤
圖2 術(shù)中腹腔鏡B超輔助定位，明確瘤體表面投影
圖3 腫瘤瘤體包膜完整(病理：透明細(xì)胞癌)

我們將R.E.N.A.L.評(píng)分細(xì)分成5份細(xì)則進(jìn)行獨(dú)立的計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明，腹腔鏡超聲輔助定位下行腎部分切除，對(duì)于T1期的病例，不同評(píng)分的瘤體大小是存在有優(yōu)勢(shì)的(P<0.05)；對(duì)于內(nèi)生部分比例高，越接近集合系統(tǒng)的瘤體，超聲定位與目測(cè)定位的差異性優(yōu)勢(shì)就越明顯，對(duì)瘤體包膜完整的保護(hù)以及殘存腎單位的充分保留，起到關(guān)鍵作用；對(duì)于瘤體生長(zhǎng)的腹、背側(cè)分布，以及與極線關(guān)系的分布，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 A線、B線重疊與差異的比較(例)

討 論

目前，腹腔鏡腎部分切除術(shù)作為局限性腎癌的治療首選術(shù)式，能達(dá)到最佳的保腎療效且具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，得到大家的認(rèn)同[3]。但是由于腎細(xì)胞癌來(lái)源于腎實(shí)質(zhì)，腫瘤生長(zhǎng)的差異性導(dǎo)致瘤體的大小、生長(zhǎng)深度以及外露程度等方面均存在個(gè)體差異，以致術(shù)中顯露腫瘤區(qū)域時(shí)，僅依靠CT影像重建，無(wú)法術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，也就無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估瘤體具體生長(zhǎng)姿勢(shì)。以往對(duì)于內(nèi)生性腫瘤，開放腎部分切除為治療首選，國(guó)外已有學(xué)者開展了該特殊類型腫瘤的腹腔鏡手術(shù)[4-5]，而制約腹腔鏡應(yīng)用的因素在于術(shù)中定位困難，尤其對(duì)瘤體生長(zhǎng)姿勢(shì)的估算僅能依靠術(shù)前評(píng)分系統(tǒng)，如C-index[6]、PAUDA[7]以及R.E.N.A.L.[8]均將腫瘤生長(zhǎng)姿勢(shì)作為評(píng)估參數(shù)，但這些評(píng)分系統(tǒng)仍難以具體優(yōu)化手術(shù)操作。

本組患者采用術(shù)中B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)制定手術(shù)入路，如按照A線入路進(jìn)行腫瘤切除，對(duì)瘤體內(nèi)生部分低估，有切破瘤體包膜的風(fēng)險(xiǎn)，而且為了沿包膜周圍切除，可能會(huì)產(chǎn)生一個(gè)外窄內(nèi)寬的切口，這對(duì)創(chuàng)面的止血及封閉都不利；而通過(guò)術(shù)中超聲定位，將手術(shù)入路按B線入路切除，客觀地呈現(xiàn)腎皮質(zhì)以內(nèi)的瘤體形態(tài)及供血情況，切口入路的選擇則可形成一個(gè)外寬內(nèi)窄的創(chuàng)面，這不僅有利于縫合、止血，還有利于完整顯露腫瘤基底部，達(dá)到完整切除的效果。術(shù)中超聲的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)作用是術(shù)前CT重建無(wú)法比擬的。CT檢查與術(shù)中超聲結(jié)合，可仔細(xì)辨認(rèn)腫瘤及其與周圍組織血管的關(guān)系，完整切除腫瘤。

RLPN手術(shù)已經(jīng)是對(duì)泌尿外科醫(yī)生扎實(shí)操作基本功的一種嚴(yán)格考驗(yàn)，而腹腔鏡B超的操作與讀圖、辨位則對(duì)術(shù)者提出了更高的技能要求。國(guó)外有學(xué)者通過(guò)對(duì)手術(shù)醫(yī)生的問(wèn)卷調(diào)查認(rèn)為，腹腔鏡B超的輔助定位是有必要的，其中腫瘤體積以及腫瘤的內(nèi)生比例均是術(shù)中使用超聲定位的重點(diǎn)參考因素[9]。Cleveland Clinic等多家中心已經(jīng)將腹腔鏡B超定位作為腹腔鏡保留腎單位的腎切除術(shù)的常規(guī)手段。腹腔鏡B超對(duì)于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)部邊界不清晰以及術(shù)前影像學(xué)檢查不容易發(fā)現(xiàn)的腫瘤具有獨(dú)特的識(shí)別作用[10]。

本組病例均為T1期，對(duì)于R.E.N.A.L.評(píng)分中的R分型不能充分進(jìn)行對(duì)比分析，存在局限性。但總結(jié)45例手術(shù)體會(huì)，我們認(rèn)為：通過(guò)應(yīng)用腹腔鏡超聲輔助定位，術(shù)中能明確瘤體生長(zhǎng)姿勢(shì)、邊界及血供情況，引導(dǎo)切割方向以保證腫瘤包膜完整性，尤其在完全性內(nèi)生腫瘤方面發(fā)揮更大的效益，使RLPN技術(shù)難點(diǎn)得到有效解決，其手術(shù)效果及安全性好，既能保留腎單位又具有微創(chuàng)的良好效果。

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(本文編輯：熊鈺芬)

The application of intraoperative ultrasound assisted localization in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy

CHENQing-ke,LIUJiu-min,YANGHuan-qing,XIANZhi-yong,CHENHan-zhong,YEChu-jin.

DepartmentofUrology,GuangdongGeneralHospital,GuangdongAcademyofMedicalSciences,Guangzhou510080,ChinaCorrespondingauthor：LIUJiu-min,E-mail:ljiumin@21cn.com

Objective To investigate the effect of intraoperative ultrasound assisted localization in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy (RLPN). Methods From January 2014 to February 2016, 45 cases with renal tumor received RLPN were analyzed retrospectively. Intraoperation, we first labeled margin A aroud the tumor region with harmonic scalpel, then put the endoscopic ultrasound probe inside and scanned, and labeled the margin B as above. We compared A and B to assessment whether they were overlap or not. We difined the gap between A and B that more than or equal to 2 mm is difference, and less than 2 mm is overlap. Independent evaluation the 5 categories according to the R.E.N.A.L.scoring system. Results Intraoperative ultrasound assisted localization could comfirm tumor’s growth posture, boundary and tumor angiogenesis in RLPN, guiding the cutting direction in order to ensure the integrity of tumor capsule, especially play a greater benefit in complete endophytic renal tumors. Conclusions Intraoperative ultrasound assisted localization in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy is safe and effective.

Partial nephrectomy; Intraoperative ultrasound

510080 廣州，廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院泌尿外科

劉久敏,E-mail:ljiumin@21cn.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.05.003

2016-09-08)