骨折中醫(yī)正骨辨證論治

汪福武 汪子棟

（1山東省棗莊市臺兒莊區(qū)中醫(yī)院整骨科，臺兒莊277400；2山東中醫(yī)藥大學(xué)針推系，濟南250355）

骨折中醫(yī)正骨辨證論治

汪福武1汪子棟2

（1山東省棗莊市臺兒莊區(qū)中醫(yī)院整骨科，臺兒莊277400；2山東中醫(yī)藥大學(xué)針推系，濟南250355）

本文敘述了骨折中醫(yī)正骨分期與辯證治則。從內(nèi)外兼治，重點論述了骨折的內(nèi)治，外敷用藥規(guī)律，在辯證論治的前提下，對“內(nèi)外兼治，筋骨并重，動靜結(jié)合，醫(yī)患合作”把握骨折治療的基本原則，結(jié)合臨證經(jīng)驗，對骨折后夾縛（板）固定及功能鍛煉的目的、注意事項進行解析，尤其是論述了按癥狀、證候用藥和分部用藥及引經(jīng)藥的運用經(jīng)驗。

中醫(yī)正骨；骨折分期；辨證論治

骨折，是一種復(fù)雜的損傷，不論哪一種類型的骨折，其治療原則都離不開“牽引復(fù)位、固定、功能鍛煉和適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛保?］。

中醫(yī)藥尤其是中醫(yī)正骨治療骨折已有數(shù)千年歷史，是祖國醫(yī)學(xué)中的瑰寶，在骨折治療中有其突出的特色。對骨折治療要把握住四個基本原則“筋骨并重、內(nèi)外兼治、動靜結(jié)合、醫(yī)患合作”。筆者通過臨床實踐觀察，約有半數(shù)以上的骨折病人，經(jīng)整復(fù)、外固定，配合內(nèi)服、外敷中藥治療，使患者避免了手術(shù)治療痛若，為患者早日康復(fù)節(jié)約了衛(wèi)生資源，又減少了患者及社會經(jīng)濟負擔(dān)。通過辯證治療對不同骨折部位，用不同的整復(fù)手法，并針對性的外固定方法，只要方法恰當(dāng)，用藥合理，均能起到“簡、便、廉、驗”，病人痛苦小，不需住院，功能恢復(fù)快的目的。

1 內(nèi)外兼治是治療原則之一

即骨折整復(fù)固定后應(yīng)配合內(nèi)服、外敷中藥，以達到消除疼痛，減輕腫脹，促進骨折愈合及功能盡快恢復(fù)之目的。

就單從藥物內(nèi)治而言，對于骨折的治療必須嚴(yán)格遵循三期用藥原則，分別施以相應(yīng)的方劑適當(dāng)治療?！皳p傷一癥，專從血論”，骨折內(nèi)治法的特點是把骨折分為早、中、后三期，根據(jù)骨折在不同階段病理特點來辯證、依證立法、依法選方、結(jié)合分部用藥，然“活血祛瘀”當(dāng)貫穿骨折治療的始終。早期氣血阻滯成瘀，當(dāng)活血祛瘀；中期瘀血郁久生熱，即活血涼血接骨，后期血虛成瘀，久病虛損，則補腎生血，活血健骨。對后期治療必須采取辨證、科學(xué)的治療，不能讓其局限于簡單的“康復(fù)治療”和“補益之法”，方能取得良好效果［2］。

骨折損傷的治療又分內(nèi)治、外治兩種。前人積累了豐富的經(jīng)驗，總結(jié)出了不少行之有效的好方法，至今仍是骨折治療的重要手段。留下成千上萬個有效驗方。內(nèi)外兼治可謂內(nèi)外夾攻，能縮短療程，提高療效。因而內(nèi)治、外治不可偏廢。內(nèi)治外治，非藥物差異，僅為方法不同。

1.1 骨折分期內(nèi)治法以中醫(yī)骨傷學(xué)三期辨證理論為指導(dǎo)原則，針對骨折不同階段的病理特點，總結(jié)骨折三期治療用藥的一般規(guī)律是：早期宜攻、中期宜和、后期宜補。

1.1.1 骨折損傷早期是指骨折后1～2周內(nèi)，相當(dāng)于炎癥期或稱血腫機化的第一階段。①四肢閉合性骨折，其損傷病機為氣滯血瘀，此時骨斷筋傷，氣血受損，血離經(jīng)脈，壅塞于經(jīng)道，氣滯血瘀，故腫脹疼痛明顯?！掇q證錄·接骨門》指出：“內(nèi)治之法，必須以活血祛瘀為先。血不能和而瘀不能去，瘀不去則骨不能接也?！币虼斯钦墼缙谝责鲅獮橹饕±肀憩F(xiàn)，故當(dāng)攻利之法為主。宜用桃仁、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、蘇木、土元、乳香、沒藥、三七、陳皮、枳殼之類，理氣活血，化瘀止痛。如上肢損傷加桑枝，下肢損傷加川牛滕。常用方劑有以消瘀活血為主的《醫(yī)學(xué)發(fā)明》之復(fù)元活血湯、《醫(yī)宗金鑒》之桃紅四物湯、《傷科大成》之活血止痛湯。以行氣為主的《景岳全書》之柴胡疏肝散、《正體類要》之復(fù)元通氣散。行氣活血并重者用《醫(yī)林改錯》之膈下逐瘀湯、《傷科大成》之順氣活血湯［3］。②椎體骨折、骨盆骨折、髖部骨折、肋骨骨折等癥見大便不通者，也適用四肢骨折而見大便秘結(jié)者。跌打損傷，必使血脈受損，惡血留內(nèi)，胸腹脹痛，常用攻下逐瘀之法。常用方如《溫疫論》之桃仁承氣湯、《傷科補要》之雞鳴散、《仙授理傷續(xù)斷秘方》之大成湯等。③顱腦損傷及跌打損傷重癥之神志昏迷者及復(fù)蘇期。而昏迷者宜西醫(yī)急救之。而復(fù)蘇期的辯證治則中醫(yī)見長。蘇醒后表現(xiàn)為眩暈嗜睡、胸悶惡心、頭痛頭脹、煩躁不安等證。此時，瘀阻清竅，經(jīng)脈痹阻，必需熄風(fēng)定神，化瘀祛濁。依據(jù)風(fēng)、痰、郁的偏重不同，可選用復(fù)蘇湯［4］、通竅活血湯、羚羊鉤藤湯，柴胡細辛湯，逍遙散。具體用法：嗜睡淺昏迷者用復(fù)蘇湯；頭痛頭暈為主者用通竅活血湯；以高熱煩躁不安者用羚羊鉤藤湯；頭暈嘔吐者用柴胡細辛湯；郁郁寡歡者用逍遙散，頭痛加白芷，有痰加陳皮、法半夏。

1.1.2 骨折損傷中期指骨折后3～6周即原始骨痂形成期。經(jīng)過初期治療，腫脹瘀血漸趨消散，疼痛緩解，損傷的筋骨開始接續(xù)，組織開始修復(fù)，遵《景岳全書·新方八陣》“兼虛者補而和之，兼滯者行而和之?！钡脑瓌t，此期瘀腫散而未盡，氣血尚未調(diào)和，故治以調(diào)和氣血為主，治以和營續(xù)骨，舒筋通絡(luò)，藥用當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、骨碎補、自然銅、雞血藤、陳皮、枳殼、續(xù)斷、土元。上肢損傷加桑枝、松節(jié)；下肢損傷加川牛膝、五加皮。可以使化而未凈的殘瘀得以繼續(xù)消散，傷而未復(fù)的正氣得以恢復(fù)，從而達到加速骨折愈合，損傷盡快修復(fù)的目的。此期常用方劑如下：①以活血化瘀、止痛生新法，常用方劑有《傷科補要》的和營止痛湯，定痛和血湯，《良方集腋》的七厘散等。②以去瘀生新、接骨續(xù)損之法。常用方《中醫(yī)傷科學(xué)講義》之新傷續(xù)斷湯、接骨紫金丹［5］。傷科接骨片等中成藥亦可選用。③以舒經(jīng)活絡(luò)法，適應(yīng)于骨折中后期腫痛漸消，瘀血漸去，筋膜粘連，筋脈攣縮強直或復(fù)感風(fēng)寒濕邪，癥見痹痛不已，屈伸不利者，常用方劑有《傷科補要》的舒經(jīng)活血湯，《中醫(yī)傷科學(xué)講義》的活血舒經(jīng)湯、蠲痹湯、獨活寄生湯等。

1.1.3 骨折損傷后期即骨折7周后，為骨痂改造塑形期。此期骨折斷端已接，脫位關(guān)節(jié)已復(fù)，但因傷已日久，氣血不足，肝腎俱虛，筋脈失養(yǎng)，肌肉萎縮，肢體乏力，選用潞黨參、黃芪、當(dāng)歸身、熟地黃、白術(shù)、白芍、續(xù)斷、補骨脂、肉蓯蓉、狗脊、陳皮、砂仁、炒杜仲、黃精。上肢損傷加桑枝，下肢損傷加懷中膝。以益氣養(yǎng)血，滋補肝腎，才能健骨壯筋，恢復(fù)損傷。《正體類要·陸序》云：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！睋p傷后期，常因骨斷筋傷、內(nèi)傷出血或骨折后攻伐太過耗損氣血，加之臟腑受擾，氣血生化失常而使氣血不足，臟腑功能低下，正虛衛(wèi)氣不固，易受外邪侵?jǐn)_，治以扶正為主，兼以祛邪。此期常適用于以下癥方治法。

①補氣養(yǎng)血法：適用于傷后氣血虛弱，面色萎黃，眩暈、倦怠乏力、舌淡脈虛者。或傷口久不愈合，腫脹經(jīng)久不消，骨折遲緩愈合者。補氣用四君子湯；補血用四物湯；氣血雙補則用八珍湯，十全大補湯、圣愈湯。②健脾養(yǎng)胃法：適用于損傷后氣血虧虛，脾胃虛弱，癥見面黃肌瘦、四肢乏力。飲食不化，大便溏薄，舌淡苔白者，常用方劑：補中益氣湯、參苓白術(shù)散、歸脾湯等。③滋補肝腎法：適用于骨折后期，筋骨痿弱、骨質(zhì)疏松、骨折遲緩愈合者，常用方：《傷科補要》之壯筋養(yǎng)血湯，生血補髓湯，亦可用六味地黃湯加味予之。④溫經(jīng)通絡(luò)法：適用于骨折后期氣血凝滯，復(fù)感風(fēng)寒濕邪、痹阻經(jīng)絡(luò)，癥見局部疼痛，關(guān)節(jié)活動不利者，常用方有：麻桂溫經(jīng)湯、麻附細辛湯、當(dāng)歸四逆湯等。

1.2 骨折分期外治法骨折后的外治法很多，有膏藥、藥膏、搽擦劑、熏洗劑、中藥離子透入等，外用藥方甚重，但現(xiàn)今最為常用的是藥膏、膏藥、搽擦劑運用較廣，熏洗劑跡較常用，近年來中藥離子透入廣泛應(yīng)用于臨床。各地都有自己認(rèn)定配制的有效驗方。搽擦劑如正骨水，云南白藥噴霧劑；熏洗方如《中醫(yī)傷科學(xué)講義》之四肢損傷洗方，《醫(yī)宗金鑒》之海桐皮湯、五加皮湯等；而上述藥方均為骨折初期和后期運用，骨折中期仍以膏藥使用為主，筆者常用鎮(zhèn)江膏、東方活血膏、省中醫(yī)骨科外敷接骨丹（散），家傳“活血接骨膏”及市面藥房銷售滕州市李店“生氏整骨膏藥”等諸多續(xù)筋接骨外敷藥。

1.3 骨折損傷部位辯證用藥及引經(jīng)藥應(yīng)用按骨折損傷的癥狀、部位用藥及引經(jīng)藥的運用也應(yīng)是我們應(yīng)該掌握的內(nèi)容。

1.3.1 辨證（癥狀、證侯）用藥骨折初期主要癥狀是痛，而此時宜用驗方四物止痛湯或活血止痛湯；若骨折后患者自訴局部以脹尤為明顯者，則用復(fù)元通氣散加減治之，臨床應(yīng)酌加化瘀止血或收斂止血藥，如三七、茜草、蒲黃、仙鶴草等；若又脹又痛，除調(diào)整固定外，應(yīng)以予《傷科大成》之順氣活血湯；若疼痛輕或不痛而腫脹為主者則用五苓散、五皮飲加味予之；若骨折局部紅腫熱痛，輕者用桃紅四物湯，加丹皮、連翹、黃連、忍冬藤、蚤休、虎杖，重者用退癀消腫湯加減予之；骨折中后期腫痛仍在者治以和營止痛，方用和營止痛湯；若腫脹已消，局部隱痛，關(guān)節(jié)活動不利，宜活血接骨，方用《中醫(yī)傷科學(xué)講義》之續(xù)骨活血湯、接骨紫金丹；若局部腫脹不痛，僅關(guān)節(jié)活動不利者，宜用《傷科補要》之舒筋活血湯。若骨折及鄰近關(guān)節(jié)腫脹，按之較僵硬者用舒筋活血湯加穿山龍、絲瓜絡(luò)、路路通、松節(jié)、威靈仙、透骨草；若腫而按之較軟兼氣虛者用補陽還五湯加減，兼痰濕者，宜雙合湯［5］去竹瀝加路路通、絲瓜絡(luò)、益母草；骨折部位及鄰近關(guān)節(jié)冷痛者，用麻桂溫經(jīng)湯、當(dāng)歸四逆湯等。

1.3.2 辨骨折部位用藥就骨傷之初而言，頭部骨折用通竅活血湯；肋部骨折用血府逐瘀湯、復(fù)元活血湯；脊柱骨折多伴有腸胃氣滯，則用順氣活血湯，兼腑氣不通者則用大成湯或桃核承氣湯；骨盆骨折則用少腹逐瘀湯或桃核承氣湯；四肢骨折則用《傷科大成》之活血止痛湯或新傷續(xù)斷湯。

1.3.3 古今對骨折部位辨證用藥及引經(jīng)藥的運用明·異遠真人《跌損妙方·用藥歌》介紹了主方及辨證加減法。歌曰：“歸尾兼生地，檳榔赤芍宜；四味堪為主，加減任遷移。乳香并沒藥，骨碎以補之；頭上加羌活，防風(fēng)白芷宜。胸中加枳殼，枳實又云皮；脘下用桔梗，菖蒲厚樸治。背上用烏藥，靈仙妙可施；兩手用續(xù)斷，五加連桂枝。兩脅柴胡進，膽草紫荊醫(yī)；大茴與故紙，杜仲入腰肢。小茴與木香，肚痛不須疑；大便若阻隔，大黃枳實推。小便若閉塞，車前木通提；假使實見腫，澤蘭效最奇。倘然傷一腿，牛膝木瓜知；全身有丹方，飲酒貴滿卮。苧麻燒存性，桃仁何累累；紅花少不得，血竭也難離。此方真是好，編成一首詩；庸流不肯傳，無乃心有私?！庇盟幐枋敲鞔郧爸委煿莻靡?jīng)藥的經(jīng)驗總結(jié)，對后世骨傷辨證用藥影響較大［6］。

今人對引經(jīng)藥的認(rèn)識，更為準(zhǔn)確。如上肢加桑枝、桂枝、羌活、防風(fēng)；頭頂部加藁本、細辛；兩太陽穴傷加白芷，后枕部加羌活；肩部加姜黃；胸部加柴胡、郁金、制香附、蘇子；兩肋部加青皮、陳皮、延胡索；腰部加杜仲、補骨脂、川斷、狗脊、枸杞、桑寄生、山萸肉等；腹部加枳殼、檳榔、厚樸、木香；小腹部加小茴、烏藥；下肢加牛膝、木瓜、獨活、千年健、防己、澤瀉等。此乃今人之用藥精華，不可不悉察。

骨折用藥可簡可繁，筆者用藥習(xí)慣則是骨折后用驗方四物止痛湯；一周后用新傷續(xù)斷湯；或選中成藥其中之一活血止痛膠囊或云南白藥或三七傷藥片，元胡止痛片等，對個別骨折伴血腫嚴(yán)重者或伴局部表淺皮膚損傷者，除做好清創(chuàng)包扎外并配合西藥、中成藥抗炎活血消腫（脫水劑）類藥靜脈輸液，以快速消腫止痛，避免因外固定后加重腫脹引起的漲力性水泡及缺血性肌攣縮的發(fā)生。對骨折3～4周后，若久臥病床或素體脾胃氣血皆虛則用《林如高正骨經(jīng)驗》中的跌打養(yǎng)營湯。肝腎不足者用六味地黃湯或腎氣丸加土元、碎補、煅自然銅、續(xù)斷、乳香、沒藥等并結(jié)合辨部位、辨癥狀，證候用藥和引經(jīng)藥即可應(yīng)對臨床所需。此期或用成藥：傷科接骨片或仙靈骨葆膠囊或鋅鈣特口服液。對骨折7周，解除外固定后，常以活血止痛散（院內(nèi)協(xié)定方）或《醫(yī)宗金鑒》之海桐皮湯，水煎熏洗，或配成藥，伸筋丹膠囊內(nèi)服。

2 筋骨并重動靜結(jié)合醫(yī)患合作

2.1 筋骨并重體現(xiàn)骨折手法整復(fù)過程（在此略述）與夾縛固定時期。骨折整復(fù)后，夾傅固定是防止骨折斷端再次移位的措施之一，其方法是否正確，既直接影響骨折愈合時間的長短，又涉及到骨折愈合后有無后遺癥的問題。骨折初期，傷處腫脹明顯，瘀血嚴(yán)重，夾傅固定之包扎應(yīng)該較松，使氣血正常運行，瘀血盡早吸收。否則包扎過緊，輕則皮膚起水泡，產(chǎn)生潰瘍，重則發(fā)生缺血性肌攣縮癥，造成終身殘疾后遺癥。骨折中期，腫脹消退后，要包扎緊一點，使骨折斷端不致走脫移位，骨折早日愈合。骨折后期，斷端已經(jīng)連接，但尚未堅固，仍需固定，可以再松一點，以避免因傷肢長期包緊而引起肌肉萎縮僵硬，促使傷肢早日康復(fù)［7］。

2.2 動靜結(jié)合動、此指傷肢未固定關(guān)節(jié)的活動鍛煉；靜、為骨折斷端及近關(guān)節(jié)骨折處的固定靜止。骨折損傷早期功能活動鍛煉目的是促進瘀血吸收，腫脹消退，因而應(yīng)以傷肢肌肉自主收縮運動為主，千萬不能作關(guān)節(jié)活動鍛煉。通過適量的肌肉收縮運動，使斷端保護良好接觸，有利于骨折愈合，有利于血液循環(huán)，瘀血吸收，腫脹排除。骨折損傷中期，功能鍛煉的目的是減少肌肉萎縮程度。通過未固定的關(guān)節(jié)活動，來加強肌肉收縮運動，達到減少肌肉萎縮的要求。骨傷后期，功能活動鍛煉目的是防止和解除關(guān)節(jié)粘連，預(yù)防畸形，增強肌力，促進傷肢早日達到無痛、有力、靈活、美觀。

2.3 醫(yī)患合作除了囑附患者積極主動地進行未固定關(guān)節(jié)的活動鍛煉外，對已解除固定的關(guān)節(jié)要抓緊時機努力鍛煉，并配以中藥“活血止痛散”（院內(nèi)協(xié)定處方）或“海桐皮湯”水煎熏洗，必要時醫(yī)生協(xié)助患者推拿、按摩、主動或被動進行運動功能訓(xùn)練，但絕對禁止施用暴力牽拉，以免得不償失。

3 小結(jié)

根據(jù)臨床對骨折病人的治療觀察，結(jié)合中醫(yī)正骨對骨折分期辨證治療的基本原則，骨折損傷有不同的類型，骨折治療分不同時期，骨折患者有個體差異，辯證用藥有不同方法。骨折后經(jīng)系統(tǒng)分期辯證用藥治療，能明顯提高療效，改善臨床癥狀，促進骨折愈合。只要能掌握好正確的整復(fù)手法，可靠的外固定，合理的辯證用藥，積極主動的醫(yī)患合作，均能收到很好的治療效果，既能減輕病人的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，又能促進骨折早期愈合，同時也有利于患肢的功能恢復(fù)。

縱觀中醫(yī)骨傷科古今醫(yī)籍，筆者僅在骨折治療中略知一二，結(jié)合臨證體會而談。以期“拋磚引玉”，亦望同仁斧正指教。

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Orthopedics&Traumatology and Treatment based on Syndrome Differentiation of TCM for Fracture

WANG Fuwu1，WANG Zidong2
1.Department of Orthopedics and Traumatology，Taierzhuang District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shandong Province，Zaozhuang 277400，China；
2.Department of Acupuncture and Tuina，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250355，China

This paper described the orthopedic stage and treatment based on syndrome differentiation of TCM on fracture.Focusing on the internal and external drug laws，the"internal and external，bones，and combining the doctor-patient cooperation"as the principle of treatment，combined with clinical experience，the fracture clip tied（plate）fixation and functional exercise，the item was analyzed，especially according to the symptoms，syndromes of medication and partial medication and cited by the experience of using drugs were discussed.

orthopedics and traumatology of TCM；fracture stage；treatment based on syndrome differentiation

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.20.019

1672-2779（2016）-20-0041-04

楊杰 本文校對：朱文元

2016-06-02）