品管圈活動(dòng)對(duì)降低護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字率的影響

李苗苗 張 姝

（山西大醫(yī)院泌尿外科，山西 太原 030032）

品管圈活動(dòng)對(duì)降低護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字率的影響

李苗苗 張 姝

（山西大醫(yī)院泌尿外科，山西 太原 030032）

目的應(yīng)用品管圈活動(dòng)降低護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字率，保證護(hù)理安全。方法按品管圈理論的步驟進(jìn)行計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處置，分析導(dǎo)致護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字發(fā)生的真因、探討解決對(duì)策并實(shí)施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字率由活動(dòng)前的1.99%降低至活動(dòng)后的0.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論品管圈活動(dòng)可有效提升護(hù)士綜合素質(zhì)，降低護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字率，降低安全隱患，提升護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，提高工作效率，確?；颊甙踩?，提高其滿意度。

品管圈；臨時(shí)醫(yī)囑；未簽字率；護(hù)理安全

品管圈（Quality control circle，QCC）全稱為品質(zhì)管理圈，就是由相同、相近或互補(bǔ)的工作場(chǎng)所的人們自發(fā)自愿組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體，然后大家全體合作，集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)，管理，文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題，是一種比較活潑的品管形式[1]。醫(yī)囑單是醫(yī)療文件的客觀組成部分，是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的客觀記錄，是處理醫(yī)療糾紛重要的法律憑證[2]，而醫(yī)囑缺陷往往是構(gòu)成差錯(cuò)和醫(yī)療事故的危險(xiǎn)因素[3]。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后簽字情況客觀反映了護(hù)理文書(shū)的執(zhí)行力，直接影響到護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)護(hù)間配合，對(duì)患者安全構(gòu)成隱患，因此降低其未簽字率，有著其迫切性和重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)品管圈知識(shí)，包括活動(dòng)特點(diǎn)、原則、方法，使大家對(duì)品管圈進(jìn)行質(zhì)量管理有更深層次理解，采取自愿報(bào)名的原則，于2013年3月成立“蘭竹圈”，設(shè)輔導(dǎo)員1名，圈長(zhǎng)2名，圈員7名。病區(qū)分為兩個(gè)護(hù)理單元，每個(gè)護(hù)理單元每日平均生成臨時(shí)醫(yī)囑約104.9條。將臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字條數(shù)作為研究對(duì)象，以2015年6月1日至2015年6月7日為改善前時(shí)間段，2015年7月15日至2015年7月24日為改善后時(shí)間段，由主班負(fù)責(zé)登記臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行條數(shù)及執(zhí)行后未簽字條數(shù)。采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

1.2 方法

1.2.1 主題選定。圈員提出4個(gè)主題，分別為：①提高護(hù)士對(duì)術(shù)日患者陪侍人管理合格率；②降低護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字率；③提高護(hù)士對(duì)患者術(shù)后24 h健康宣教合格率；④提高護(hù)士留取標(biāo)本的合格率。從可行性、迫切性、圈能力、上級(jí)政策四方面進(jìn)行評(píng)分，降低護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字率評(píng)分位居第一，將其作為本期活動(dòng)主題。

1.2.2 計(jì)劃擬定。制定活動(dòng)計(jì)劃，確定3～10月為活動(dòng)期，借助品管圈工具對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字進(jìn)行干預(yù)，具體包括主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)況把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定，實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化及檢討改進(jìn)。

1.2.3 現(xiàn)況把握。首先繪制臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后簽字的流程圖及制作查檢表，匯總查檢結(jié)果，運(yùn)用柏拉圖形式進(jìn)行分析。2015年6月1日至2015年6月7日臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行簽字情況顯示，輸液?jiǎn)螆?zhí)行后未簽字條數(shù)共計(jì)23條，平均每天3.29條，所占未簽字率的57.5%，其他相關(guān)因素如檢查單8.11%、處置單7.5%、檢驗(yàn)單7.5%、護(hù)理單5%、口服藥單2.5%、皮試單2.5%、注射單2.5%等所占總的臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字率的42.5%，依據(jù)80/20法則[2]，將前五項(xiàng)原因定為本次品管圈活動(dòng)改進(jìn)項(xiàng)目的主要問(wèn)題，見(jiàn)圖1。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定。改善前現(xiàn)況值未簽字率=未簽字率=未簽字次數(shù)/查檢項(xiàng)目總次數(shù)=40/2014=1.99%，運(yùn)用目標(biāo)設(shè)定公式[4]進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定及改善幅度計(jì)算。目標(biāo)值=現(xiàn)況值—改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）=1.99%-（1.99%×0.96×80.00%)=0.46%，改善幅度=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值=（1.99%-0.46%）/1.99%=76.88%。

1.2.5 解析。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽發(fā)生的相關(guān)因素經(jīng)過(guò)全體圈員進(jìn)行“頭腦風(fēng)暴”確定8條要因，分別為思想不重視、統(tǒng)籌安排工作能力欠缺、不良習(xí)慣、未與績(jī)效掛鉤、文書(shū)質(zhì)控力度不夠、質(zhì)控督促后責(zé)任人落實(shí)不到位、對(duì)本班次工作職責(zé)認(rèn)識(shí)不清、治療繁瑣。采取問(wèn)卷調(diào)查的方法進(jìn)行真因驗(yàn)證，共調(diào)查25人，依據(jù)80/20法則[5]，超過(guò)80%認(rèn)定為真因。經(jīng)過(guò)真因驗(yàn)證，思想不重視、統(tǒng)籌安排工作能力欠缺、未與績(jī)效掛鉤、質(zhì)控督促后責(zé)任人落實(shí)不到位、對(duì)本班次工作職責(zé)認(rèn)識(shí)不清五方面原因?qū)е屡R時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字發(fā)生。根據(jù)魚(yú)骨圖解析導(dǎo)致臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字發(fā)生的原因，見(jiàn)圖2。

1.2.6 對(duì)策擬定。圈員們集思廣益，針對(duì)真因進(jìn)行對(duì)策干預(yù)。具體對(duì)策：①科室細(xì)化工作職責(zé)，明確并完善節(jié)假日主班工作職責(zé)；②制定相應(yīng)獎(jiǎng)懲措施，與護(hù)士當(dāng)月素質(zhì)考核及績(jī)效考核掛鉤；③加強(qiáng)護(hù)士對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后簽字的重視。

1.2.7 實(shí)施。①完善泌尿外科主班崗位說(shuō)明，主要明確節(jié)假日工作職責(zé)，集體培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對(duì)兩個(gè)病區(qū)的所有倒班和責(zé)班護(hù)士培訓(xùn)主班工作內(nèi)容，并給予考核。規(guī)定主班作為主班職責(zé)培訓(xùn)的責(zé)任人。②建立醫(yī)囑質(zhì)控登記本，由主班每日分兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行執(zhí)行后臨時(shí)醫(yī)囑總條數(shù)及執(zhí)行后未簽字條數(shù)的統(tǒng)計(jì)。每日8點(diǎn)（前一日17點(diǎn)至當(dāng)日8點(diǎn)），17點(diǎn)（當(dāng)日8點(diǎn)至17點(diǎn)）。登記的結(jié)果由輔導(dǎo)員進(jìn)行獎(jiǎng)懲，通知未簽字者簽字，扣除護(hù)士素質(zhì)考核分0.2分，每條醫(yī)囑扣除獎(jiǎng)金10元。如果影響辦理出院/轉(zhuǎn)科，應(yīng)將責(zé)任人叫回完善。③晨會(huì)時(shí)集體強(qiáng)調(diào)，全體護(hù)士均可以學(xué)習(xí)借鑒，避免自己犯同樣的錯(cuò)誤，對(duì)個(gè)別人針對(duì)性教育。每日強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑重要性的認(rèn)識(shí)。

1.2.8 標(biāo)準(zhǔn)化及研討改進(jìn)。通過(guò)此次品管圈活動(dòng)，規(guī)范了管理，尤其是醫(yī)囑執(zhí)行的管理。完善了泌尿外科主班崗位說(shuō)明，主班及時(shí)登記臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字者，反饋到個(gè)人；節(jié)假日下午主班由責(zé)一班次護(hù)士負(fù)責(zé)(有責(zé)監(jiān)班次時(shí)，由責(zé)監(jiān)班次護(hù)士負(fù)責(zé))；若執(zhí)行后未簽字的醫(yī)囑影響主班辦理出院/轉(zhuǎn)科，將責(zé)任人叫回完善簽字；加強(qiáng)了護(hù)士對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑重要性的認(rèn)識(shí)。

圖1 改善前臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字匯總

圖2 臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字發(fā)生原因分析魚(yú)骨圖

圖3 品管圈活動(dòng)前后有形成果比較

圖4 品管圈活動(dòng)前后無(wú)形成果雷達(dá)圖

2 結(jié) 果

護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字率由活動(dòng)前的1.99%降低為0.29%，目標(biāo)達(dá)成率=（改善前現(xiàn)況值1.99%-改善后現(xiàn)況值0.29%）/（改善前現(xiàn)況值1.99%-目標(biāo)值0.46%）×100%=111%，進(jìn)步率=改善前現(xiàn)況值1.99%-改善后現(xiàn)況值0.29%=1.70%。品管圈實(shí)施前后護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字率結(jié)有形成果比較，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為品管圈活動(dòng)有助于降低護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后的未簽字率。見(jiàn)圖3及表1。通過(guò)對(duì)品管圈參與人員的品管能力、主觀能動(dòng)性、責(zé)任心及自律性綜合評(píng)分，活動(dòng)的開(kāi)展使團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通能力、積極性、品管手法、主觀能動(dòng)性、責(zé)任心、自律性都得到提高，實(shí)施后的無(wú)形成果，見(jiàn)圖4。

表1 活動(dòng)前后未簽字率的比較

3 討 論

品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)讓圈員自動(dòng)自發(fā)參與，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，護(hù)理質(zhì)量管理不再是僅以護(hù)士長(zhǎng)為主導(dǎo)[6]，而是全員參與實(shí)施與改進(jìn)。通過(guò)品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，進(jìn)一步完善了護(hù)理質(zhì)量管理體系和護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制，強(qiáng)化了各級(jí)護(hù)理人員的管理意識(shí)，層層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，實(shí)施基礎(chǔ)管理，有效控制了薄弱環(huán)節(jié)[7]；提升護(hù)理安全，不斷完善工作流程和制度，明顯降低了護(hù)士臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字率；提升護(hù)理質(zhì)量，提高了醫(yī)護(hù)在醫(yī)囑執(zhí)行方面的同步；增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)，對(duì)科室出現(xiàn)的問(wèn)題集體分析原因、共同商討對(duì)策并實(shí)施，充分體現(xiàn)了群策群力，使科室團(tuán)結(jié)協(xié)作增強(qiáng)[8]，同時(shí)創(chuàng)新、科研、策劃的能力也得到了提高[9]。

[1] 張艷.品管圈在臨床護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2014,23(8): 689-690.

[2] 金桂.讓登記備份為病案上一把“金鎖”[J].浙江檔案,2011(4): 6-7.

[3] 金立秀.從醫(yī)囑管理談護(hù)理安全[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(1):121.

[4] 張興國(guó).醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)踐與技巧[M].杭州:浙江大學(xué)出版社, 2010:23-25.

[5] 劉庭芳,劉勇.中國(guó)醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:12.

[6] 鄭雪梅,常蕓,張倩.品管圈活動(dòng)降低心內(nèi)科病房呼叫鈴發(fā)生次數(shù)效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,3(6):494-497.

[7] 許月萍.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在顯微外科縫針清點(diǎn)技術(shù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(4): 332-333.

[8] 印義瓊,劉春娟,劉麗容,等.醫(yī)護(hù)一體化“品管圈”活動(dòng)降低醫(yī)源性腹腔鏡引流管非計(jì)劃拔管差錯(cuò)率發(fā)生率的效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,6(12):1084-1086.

[9] 劉文峰,何卡麗,李暢.品管圈活動(dòng)在降低注射室采血缺陷中的應(yīng)用[J].管理論壇,2012,7(20):88-90.

R473

B

1671-8194（2016）33-0295-02