腹部閉合性損傷患者的臨床診斷及手術(shù)治療

劉漢俊

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腹部閉合性損傷患者的臨床診斷及手術(shù)治療

劉漢俊

【摘要】目的 探討腹部閉合性損傷患者的臨床診斷方法及手術(shù)治療效果。方法 選取2014年6月至2015年6月?tīng)I(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)第二人民醫(yī)院收治的28例腹部閉合性損傷患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床診斷方法、手術(shù)方法及治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果 腹部穿刺、X線、B型超聲、CT為主要診斷方法，患者經(jīng)手術(shù)治療治愈20例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效3例，治療的總有效率為89.3%。結(jié)論 對(duì)腹部閉合性損傷患者早期行CT、X線及B型超聲檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果選擇恰當(dāng)手術(shù)方式，可有效提高治療效果，降低病死率，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】腹部閉合性損傷；診斷；手術(shù)治療

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平不斷提高，工業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)不斷發(fā)展，腹部閉合性損傷的發(fā)生率也持續(xù)上升。腹部閉合性損傷屬于外科常見(jiàn)的危急重癥，若腹腔實(shí)質(zhì)性臟器或大血管損傷易導(dǎo)致大出血事件發(fā)生，空腔臟器破裂易導(dǎo)致腹腔感染，合并其他復(fù)合傷時(shí)其易被忽略，導(dǎo)致其病死率高達(dá) 10%～20%，所以對(duì)患者進(jìn)行早期診斷、治療是挽救其生命的關(guān)鍵［1-2］。本研究就腹部閉合性損傷的診斷方法及手術(shù)治療效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2015年6月我院收治的 28例腹部閉合性損傷患者作為研究對(duì)象，其中男20例，女8例，年齡15～72歲，平均（42±6）歲；受傷至就診時(shí)間為15 min至48 h，平均（2.11±0.28）min；主要臨床表現(xiàn)為昏迷、腹部疼痛、呼吸困難、血尿及腹膜炎。致傷原因：交通事故傷16例，井下事故6例，墜落傷4例，其他2例。損傷情況：脾破裂8例，肝破裂7例，小腸損傷3例，膀胱損傷3例，腎損傷2例，胰腺損傷2例，結(jié)腸破裂2例，十二指腸破裂1例。

1.2 治療方法 所有患者入院后均接受腹部穿刺、X線、CT或B型超聲檢查，對(duì)其受損部位、受損程度進(jìn)行明確。肝臟破裂患者一般給予肝修補(bǔ)術(shù)治療；脾臟破裂患者一般給予修補(bǔ)術(shù)或切除術(shù)治療；胰腺受損患者一般給予修補(bǔ)引流術(shù)治療；小腸破裂患者一般給予傷段切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)治療；直腸或結(jié)腸破裂患者一般給予修補(bǔ)術(shù)及吻合造瘺術(shù)治療；十二指腸破裂患者一般給予修補(bǔ)術(shù)治療。手術(shù)內(nèi)容及注意事項(xiàng)如下。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 接受手術(shù)治療的腹部閉合性損傷患者多合并出血性休克傾向或嚴(yán)重腹膜炎，術(shù)前需做好交叉配血工作，建立靜脈輸液通道，給予患者早期輸血輸液治療以糾正休克、水電解質(zhì)紊亂；術(shù)前科學(xué)給予患者抗生素治療，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.2 麻醉方法 腹部閉合性損傷患者因有出血性休克傾向，血壓穩(wěn)定性較差，可能合并其他系統(tǒng)器官損傷，不宜實(shí)施椎管內(nèi)麻醉處理，可給予氣管內(nèi)插管全身麻醉，其在確保良好麻醉效果的同時(shí)還能為患者提供充足的氧氣支持，另外還應(yīng)根據(jù)患者具體情況延伸手術(shù)范圍。

1.2.3 切口選擇 術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者具體受損器官選擇恰當(dāng)手術(shù)切口，肝脾破裂患者切口一般位于肋緣下。術(shù)前受損器官不明確患者可選擇正中切口，或經(jīng)右側(cè)腹直肌探查切口進(jìn)入腹腔內(nèi)。術(shù)中需注意保護(hù)患者手術(shù)切口，避免腹腔污染。

1.2.4 術(shù)中處理 在手術(shù)操作中，需先對(duì)出血性損傷進(jìn)行處理，再對(duì)穿破性損傷進(jìn)行處理。處理穿破性損傷時(shí)，可先處理下消化道部分污染嚴(yán)重的損傷部位，隨后處理污染較輕的損傷部位。由于實(shí)質(zhì)性器官破裂出血可嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此進(jìn)入患者腹腔后需迅速確定其有無(wú)活動(dòng)性出血現(xiàn)象，并迅速控制出血，根據(jù)其具體情況實(shí)施實(shí)質(zhì)性器官破裂修補(bǔ)術(shù)、血管縫扎術(shù)或切除術(shù)。確?；颊邿o(wú)出血現(xiàn)象后，再檢查其空腔器官有無(wú)破裂性損傷，醫(yī)師可根據(jù)患者分泌物聚集較多部位或大網(wǎng)膜移行方向?qū)ふ覔p傷部位，一旦發(fā)現(xiàn)破損，需及時(shí)使用鉗子夾住以最大程度減少腹腔污染范圍，再繼續(xù)探查，確定患者存在損傷后需根據(jù)其具體情況立即縫合或切除受損器官或組織。最后，為了避免出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，需對(duì)患者腹腔進(jìn)行全面探查，探查順序?yàn)槲浮⑹改c、空腸、回腸、結(jié)腸及其系膜，隨后對(duì)其盆腔、后腹膜進(jìn)行探查，必要時(shí)可將患者胃結(jié)腸韌帶切開(kāi)暴露小網(wǎng)腹膜，探查胃后壁及胰腺。

1.2.5 術(shù)后處理 對(duì)腹腔內(nèi)出血、破裂損傷進(jìn)行處理后，需對(duì)患者腹腔內(nèi)殘留異物、污染物進(jìn)行徹底清除，并用 0.9%氯化鈉注射液對(duì)腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗；根據(jù)患者腹腔損傷情況選擇恰當(dāng)引流管進(jìn)行腹腔引流。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］治愈：治療后，患者腹部癥狀、體征均完全消失，傷口愈合狀態(tài)良好，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；好轉(zhuǎn)：術(shù)后患者腹部癥狀基本消失，但切口愈合狀態(tài)一般，出現(xiàn)腹壁竇道、瘺管等并發(fā)癥，需行二期手術(shù)；無(wú)效：治療后患者癥狀、體征無(wú)明顯變化或，甚至惡化或病死?？傆行剩?）=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

28例患者經(jīng)手術(shù)治療后，治愈20例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效3例，治療總有效率為89.3%（25/28）。其中無(wú)效的3例患者中病死2例，1例病死原因?yàn)楹喜?yán)重顱腦損傷，經(jīng)腦外科治療后無(wú)效病死；另 1例死于多器官功能障礙綜合征。

3 討論

3.1 早期診斷 腹部閉合性損傷分為單純性腹壁損傷、腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷、空臟器破裂；腹部范圍外的損傷可掩蓋患者腹內(nèi)損傷癥狀，或轉(zhuǎn)移患者對(duì)腹內(nèi)傷的注意，最終導(dǎo)致腹內(nèi)損傷漏診事件發(fā)生。腹部閉合性損傷因病情危急且發(fā)展快，患者多伴有失血性休克、昏迷現(xiàn)象，因此早期診斷、明確受損部位對(duì)挽救患者生命具有重要臨床意義［4-5］。現(xiàn)階段，對(duì)腹部損傷的檢查手段較多，但不完全適用于急癥患者。對(duì)于腹部閉合性損傷的診斷方法具體如下：①詳細(xì)了解患者受傷史，包括受傷原因、時(shí)間、傷情、就診時(shí)間、病情變化情況、就診前接受的急救處理等內(nèi)容?；颊哂壹珉螀^(qū)牽涉性疼痛，可懷疑為肝臟損傷；睪丸疼痛可懷疑為腎損傷及十二指腸破裂；下腹疼痛和外陰部尿外滲可懷疑為膀胱損傷或后尿道損傷；腰背痛可懷疑為腹膜后血腫；便血可懷疑為大腸損傷［6］。②對(duì)患者進(jìn)行全面體格檢查，主要包括肌緊張、反跳痛、腹部壓痛范圍及程度，觀察患者有無(wú)肝渾濁音改變或移動(dòng)性濁音，給予其直腸檢查，判斷其有無(wú)陽(yáng)性指征。③行診斷性穿刺。在就診室或搶救室內(nèi)均可實(shí)施腹部穿刺，其可有效提高診斷準(zhǔn)確率。若抽到不凝血，則提示為患者實(shí)質(zhì)性器官破裂，詳細(xì)分析抽出液體的性狀，可對(duì)患者屬于哪種臟器損傷進(jìn)行初步診斷。腹部穿刺陽(yáng)性率雖然較高，但并不是所有患者均可一次性穿刺，其穿刺結(jié)果與受損器官、腹腔體液量、穿刺水平等多方面因素有關(guān)［7-8］。對(duì)于可疑患者可在初次腹部穿刺陽(yáng)性后一段時(shí)間內(nèi)再次進(jìn)行腹部穿刺或變換體位再進(jìn)行穿刺［9］。④在腹部閉合傷診斷中，B型超聲檢查具有安全、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，能準(zhǔn)確判斷腹腔內(nèi)有無(wú)出血或積液現(xiàn)象，但是對(duì)于空腔臟器損傷診斷其只能提供間接征象，需在其他輔助性檢查下確診［10-11］。對(duì)腹部閉合性損傷患者行X線檢查，膈下可見(jiàn)游離氣體，以此來(lái)對(duì)其空腔臟器破損情況進(jìn)行判斷，屬于常規(guī)檢查手段；患者還可實(shí)施脊柱、胸部、骨盆部位X線檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并傷［12］。CT掃描可以清晰顯示患者腹腔內(nèi)臟器損傷情況，有助于醫(yī)師對(duì)其臟器損傷程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估；增強(qiáng)CT可以全面反映患者腹部臟器損傷情況以及損傷部位有無(wú)活動(dòng)性出血等，但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者不宜使用，且在空臟臟器損傷患者中單獨(dú)應(yīng)用也易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象［13］。所以，X線檢查通常用以判斷空臟臟器損傷患者有無(wú)氣腹征，CT主要判斷實(shí)質(zhì)性臟器損傷患者的損傷程度，CT與 X線檢查先后順序可根據(jù)患者具體情況選擇，以保證診斷的準(zhǔn)確性。另外，患者還需接受實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)其紅細(xì)胞水平、血紅蛋白指標(biāo)對(duì)其身體狀況進(jìn)行評(píng)估。

3.2 治療 ①急救。腹部損傷患者在就診時(shí)若出現(xiàn)休克或昏迷現(xiàn)象，需及時(shí)為其建立靜脈通路實(shí)施輸血、輸液治療，并幫助其清理呼吸道，必要時(shí)可行氣管切開(kāi)或氣管插管，以確保呼吸道通暢。對(duì)于骨折合并腹部外傷、胸外傷合并腹部外傷患者，可先處理危及患者生命安全的主要問(wèn)題，如張力性氣胸需給予胸腔閉式引流處理，腦疝患者應(yīng)先行開(kāi)顱減壓術(shù)，待患者病情及各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定后再對(duì)其他損傷進(jìn)行處理。②手術(shù)治療。腹部探查術(shù)指征：腹部穿刺結(jié)果顯示為陽(yáng)性；有明顯腹膜刺激征；膈下有游離氣體；CT或B型超聲提示腹腔積血或積液；休克糾正效果不佳；血紅蛋白水平呈進(jìn)行性下降，給予輸血治療后無(wú)好轉(zhuǎn)現(xiàn)象。腹部閉合性損傷患者進(jìn)行剖腹探查，對(duì)于腹腔內(nèi)出血患者需盡快明確其出血部位并進(jìn)行處理；腹部多臟器損傷患者需先對(duì)其腹腔實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血進(jìn)行處理；胃、腸道破裂患者需根據(jù)其損傷程度及部位進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)、切除術(shù)或造瘺術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，28例患者經(jīng)手術(shù)治療，治療的總有效率為89.3%。提示對(duì)腹部閉合性損傷患者早期行CT、X線及B型超聲檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果選擇恰當(dāng)手術(shù)方式，可有效提高治療效果，降低病死率，改善預(yù)后。

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營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)第二人民醫(yī)院，遼寧營(yíng)口 115009

【中圖分類號(hào)】R656

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.07.047