青島市工傷保險醫(yī)療管理的問題分析與對策

龍善民

(青島市人力資源和社會保障局工傷保險處 青島 266071)

青島市工傷保險醫(yī)療管理的問題分析與對策

龍善民

(青島市人力資源和社會保障局工傷保險處 青島 266071)

控制工傷醫(yī)療費用支出的關(guān)鍵在于加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的管理。要建立嚴格的“準入”“退出”機制。明確醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)。加強對醫(yī)療機構(gòu)日常管理和醫(yī)療費的審查，改變過去只審核病歷的單一監(jiān)管方式。

工傷醫(yī)療費；過度消費；控制監(jiān)管

近年來，隨著參保人數(shù)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的增加，工傷醫(yī)療管理的問題也顯現(xiàn)出來。就此，本文通過對青島市工傷醫(yī)療費用收支情況與問題進行分析，并提出政策建議。

1 工傷醫(yī)療管理存在的主要問題

1.1 工傷醫(yī)療費占基金支出的比例偏高

根據(jù)青島市2010年到2015年工傷醫(yī)療費支出分析，工傷醫(yī)療支出占基金總支出的平均比率為36.4%，其中2010年、2011年分別達到43.6%，43.7%。目前，工傷醫(yī)療費占基金支出的比例仍為30%左右。市級工傷醫(yī)療費每年以22%的速度遞增，增速較快，2013年為15%，2014年為8%。

1.2 工傷醫(yī)療費開支不夠合理

對2015年工傷醫(yī)療費支出情況進行分析，發(fā)現(xiàn)存在以下不合理的現(xiàn)象：一是個別醫(yī)療機構(gòu)的特殊檢查和特殊治療費用占到醫(yī)療費總支出的21%。例如：同是脛骨骨折使用的內(nèi)固定鋼板，材料費從五千元到兩萬元，而一個人工全髖關(guān)節(jié)材料從兩萬五到六七萬元不等。醫(yī)生在使用同一品種的醫(yī)用耗材時，往往選擇價格高的，甚至過量使用。二是存在濫用藥物，小傷小病大用藥，普遍使用新藥、特藥、洋藥，超量開藥，搭車開藥等現(xiàn)象，藥品支出占到總醫(yī)療費用的54%，明顯過高。三是存在過度醫(yī)療，開大處方等現(xiàn)象。比如：個別醫(yī)師對手術(shù)病人不分病情，大劑量常規(guī)使用蘭索拉唑；給一個頭部外傷的病人全身做CT， MRI檢查等。四是個別醫(yī)院受經(jīng)濟利益驅(qū)動，故意延長職工住院時間等。

1.3 工傷醫(yī)療費流失與浪費嚴重

一是協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)大量存在冒名、掛名就醫(yī)，偽造病歷騙取工傷醫(yī)療待遇等現(xiàn)象。二是部分醫(yī)療機構(gòu)在治療過程中存在誘導(dǎo)消費等行為。三是存在工傷職工就一個傷情在不同的醫(yī)療機構(gòu)反復(fù)治療、反復(fù)開藥的現(xiàn)象。

2 原因分析

2.1 醫(yī)療機構(gòu)受經(jīng)濟利益的驅(qū)動

工傷保險對工傷職工實行無責(zé)任補償原則，個別醫(yī)療機構(gòu)受經(jīng)濟利益因素驅(qū)動，為了增加本單位的經(jīng)濟收入，將工傷醫(yī)療收入與醫(yī)護人員自身的待遇直接掛鉤，增加了過分提供醫(yī)療服務(wù)獲取最大利益的可能性，其表現(xiàn)就是誘導(dǎo)消費、誤導(dǎo)消費、開大單，將只需門診治療的小傷進行住院治療等。

2.2 經(jīng)辦和監(jiān)管力量薄弱

工傷保險基金能否安全平穩(wěn)運行，與工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理有著直接的關(guān)系。青島市現(xiàn)有參保人數(shù)236.7萬人，2014年工傷救治人員1.67萬，且逐年在增加。青島市現(xiàn)有工傷保險經(jīng)辦人員僅38人，有的經(jīng)辦人員還是兼職，真正從事病歷審核的人員不足20人，平均每人每年要審核800多份病例，而從事病歷審核的人員中還有一部分不是醫(yī)學(xué)專業(yè)，個別區(qū)市甚至一個醫(yī)學(xué)專業(yè)人員都沒有。在現(xiàn)有的經(jīng)辦力量下，只能對醫(yī)療機構(gòu)上傳的信息進行抽查，同時還要對70多家工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管，難度可想而知。目前，對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷職工的監(jiān)管僅局限于病歷審核、信息上傳篩選、現(xiàn)場抽查等，很難實現(xiàn)對整個救治過程的監(jiān)管。

2.3 部分工傷職工過度消費嚴重

大量醫(yī)療違規(guī)行為的另一原因，是個別工傷職工的驅(qū)利心理作祟，同時反應(yīng)出政策規(guī)定和懲罰措施不夠完善。比如：個別工傷職工認為自己是因工作受的傷，為單位做出貢獻，對傷病治療效果的期望值過高，執(zhí)意堅持特殊用藥、特殊治療且拒絕出院。還有個別工傷職工與單位之間因待遇問題產(chǎn)生分歧，以不出院作為對單位表達不滿的一種手段等。由于工傷醫(yī)療和基本醫(yī)療保險沒有制定相應(yīng)的銜接政策，工傷職工治療非工傷發(fā)生的醫(yī)療費用一般按工傷醫(yī)療支付。另外，現(xiàn)行政策對醫(yī)療違規(guī)行為在行政處罰上力度不夠，刑事處罰上又沒有對騙取社保基金做出明確規(guī)定，欺詐騙保者違規(guī)成本很低，不足以起到震懾醫(yī)療違規(guī)行為的作用。

3 對策建議

通過對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療違規(guī)行為分析，不難看出，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和管理，是當(dāng)下工傷保險工作的重要問題 ，必須采取有力措施，有效遏制工傷醫(yī)療違規(guī)行為。

3.1 建立對醫(yī)療機構(gòu)的約束機制

控制工傷醫(yī)療費用支出的關(guān)鍵在于對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的管理。一是要建立嚴格的“準入”、“退出”機制。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)是貫徹執(zhí)行工傷保險醫(yī)療政策的前沿陣地，選定什么樣的醫(yī)療機構(gòu)作為協(xié)議機構(gòu)，直接影響工傷保險醫(yī)療政策的落實。因此要建立嚴格的準入條件，對評估符合準入條件的才能納入。同時，對違反規(guī)定的，要采取退出機制。通過建立科學(xué)的“準入”、“退出”機制，促進各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)之間的合理、公平競爭，增強危機感和遵守工傷保險政策規(guī)定的意識。二是加強與醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理。服務(wù)協(xié)議要明確工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)，包括：范圍、內(nèi)容、質(zhì)量、費用結(jié)算、審核與控制、違約責(zé)任、爭議處理、服務(wù)協(xié)議的解除或終止條件等。要細化工傷保險協(xié)議管理內(nèi)容，要求醫(yī)療機構(gòu)嚴格查驗職工的身份證、社會保障卡和工傷認定等相關(guān)證明材料，確保人、證、卡相符，杜絕掛名、冒名住院等現(xiàn)象；要求醫(yī)療機構(gòu)嚴格控制入、出院條件，不得任意延長住院時間；要求醫(yī)療機構(gòu)在病歷現(xiàn)病史中詳細記錄工傷事故發(fā)生時間及原因，并出具診斷證明書，明確傷害部位和傷害程度等。因冒名、掛名，過度醫(yī)療，開大處方等產(chǎn)生的醫(yī)療費用，工傷保險基金不予支付。對于情節(jié)嚴重的，解除服務(wù)協(xié)議。三是督促協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)建立嚴格的內(nèi)部管理制度。要求其將工傷職工就醫(yī)情況及費用結(jié)算情況及時上傳，實現(xiàn)對醫(yī)療費用的實時監(jiān)控。

3.2 強化“三個目錄”的管理

要在基本醫(yī)療規(guī)范的基礎(chǔ)上研究制定符合工傷醫(yī)療特點、與《工傷保險醫(yī)療管理辦法》相配套的明確具體的工傷保險“三個目錄”，使工傷醫(yī)療監(jiān)管工作更加明確、具體、規(guī)范，便于操作。首先要嚴格執(zhí)行工傷保險藥品目錄，嚴格控制特殊檢查和特殊治療，需要做特殊檢查、特殊治療的，需單位批準并報工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)審查同意，防止過度使用大型檢查項目。其次是對工傷職工因傷情需要安置內(nèi)固定鋼板等手術(shù)特殊材料的實行最高支付限額管理。要優(yōu)化工傷醫(yī)療結(jié)算方式，探索部分病種實行單病種結(jié)算，確保工傷醫(yī)療的合理性。比如：對塵肺病實行單病種結(jié)算；對工傷骨折內(nèi)固定材料取出術(shù)實行定額結(jié)算。

3.3 強化工傷醫(yī)療費支出監(jiān)管

受人員編制限制，很難實現(xiàn)對工傷醫(yī)療費用支出的全方位監(jiān)控，為此要探索運用“互聯(lián)網(wǎng)+”的思路，實現(xiàn)對工傷醫(yī)療費用的信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。一是建立多種工傷醫(yī)療費審核機制。建立工傷保險醫(yī)學(xué)專家審核制度，對存在過度醫(yī)療的機構(gòu)，組織醫(yī)學(xué)專家進行醫(yī)療合理性審核；建立考核機制，加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的日常管理和醫(yī)療費的審查，改變過去只審核病歷的單一監(jiān)管方式，避免工傷醫(yī)療費的不合理支出。二是實現(xiàn)對工傷醫(yī)療救治過程的信息動態(tài)監(jiān)控。研究建立醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，建立電子病歷檔案，及時錄入?yún)⒈Ｈ藛T的診斷、住院醫(yī)療用藥等工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)所需要的基礎(chǔ)信息。對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)HIS數(shù)據(jù)通過軟件進行全程在線監(jiān)控，實現(xiàn)對工傷職工診治及用藥情況的實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時提醒。三是規(guī)范工傷職工的就醫(yī)行為。職工認定工傷后，確需門診繼續(xù)治療的，應(yīng)當(dāng)使用工傷保險專用病歷，避免重復(fù)開藥、超量開藥等現(xiàn)象；工傷職工在外地或轉(zhuǎn)往外地治療的，應(yīng)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，未按規(guī)定辦理的，工傷保險基金不予支付；職工在治療工傷期間，治療非工傷、不符合工傷保險“三個目錄”、外購藥品、不按規(guī)定使用專用病歷等發(fā)生的醫(yī)療費，工傷保險基金不予支付。為避免工傷職工利益受損，與基本醫(yī)療保險部門建立相應(yīng)的移交制度，對治療非工傷所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險政策的，按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定予以報銷。四是要充分發(fā)揮稽查隊伍的作用。實行平時稽查和重點稽查相結(jié)合的稽查方式，深入病房接受參保病人的政策咨詢，檢查有無冒名住院、“掛床”住院問題，是否做到藥與病、份與量相符等，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正或處理。

3.4 提高經(jīng)辦人員專業(yè)化水平

工傷醫(yī)療管理是工傷保險經(jīng)辦過程中一項難度較大的工作，它要求經(jīng)辦人員不僅熟練掌握工傷保險政策法規(guī)，還應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)知識。因此，需要逐步引入“內(nèi)行”參與管理，把既懂醫(yī)療、又會管理的人才陸續(xù)配置到工傷保險管理崗位上，充實和壯大工傷醫(yī)療專業(yè)管理隊伍，不斷提升專業(yè)化管理水平。

[1]天津市社會保險基金管理中心課題組.關(guān)于醫(yī)療保險欺詐與反欺詐問題的研究報告[R].2005(5).

[2]周慧文.我國工傷保險基金收支及可持續(xù)性分析研究[R].2008.

[3]工傷保險制度的國際經(jīng)驗[N].工人日報,2011(03).

Analysis on the Issues of Medical Management in Industrial Injury Insurance of Qingdao and Countermeasures

Long Shanmin
(Department of Industrial Injury Insurance, Human Resource and Social Security Bureau of Qingdao, Qingdao, 266071)

The key point to control medical cost of industrial injuries is to strengthen the management of contract medical institutions. It should establish a strict “admitted” and “dropping” mechanism, de fi ne the rights and obligations of medical institutions, intensify daily management and review on medical expenses, and change previous supervision methods with only case examinations.

medical cost of industrial injuries, excessive consumption, control and supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-60-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.016

2016-4-15

龍善民,青島市人力資源和社會保障局工傷保險處主任科員,主要研究方向：工傷保險。