• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    慢性心力衰竭的植入性器械治療進展

    2016-02-13 08:47:32鄒彤楊杰孚
    中國介入心臟病學雜志 2016年12期
    關鍵詞:四極左心室脊髓

    鄒彤 楊杰孚

    ·綜述·

    慢性心力衰竭的植入性器械治療進展

    鄒彤 楊杰孚

    慢性心力衰竭; 多點起搏; 迷走神經

    慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一種復雜的臨床癥候群,是各類心臟病的嚴重階段或終末期表現(xiàn),發(fā)生率高,預后差,5年死亡率高達50%,與惡性腫瘤相似[1]。目前認為神經內分泌系統(tǒng)的激活是引起心肌細胞凋亡、心肌重塑的重要因素,因此,治療CHF是阻斷過分激活的神經內分泌系統(tǒng)。現(xiàn)已證實,血管緊張素轉化酶抑制藥(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(angiotensin Ⅱ receptor antagonists,ARB)、β阻滯藥及醛固酮受體拮抗藥等能夠逆轉心肌重塑,已成為治療CHF的基石[1]。然而,藥物治療存在一定的局限性,尤其是對紐約心臟協(xié)會(new york heart association,NYHA)心功能Ⅲ~Ⅳ級患者的癥狀改善有限,且對長期生存率的改善不理想。近年來一些器械治療的更新技術應用于臨床,如心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)和埋藏式除顫器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)能有效地改善心功能和預防CHF導致的心臟性猝死。而隨著循證醫(yī)學的進展,歐美和國內指南也不斷更新,擴大了CRT和ICD的心力衰竭適應證[1-8]。本文主要介紹CRT左心室四極導線介導的多點起搏(multipoint pacing,MPP)技術和新型植入器械的進展。

    1 CRT四極導線介導的MPP技術

    1.1 四級導線及MPP的發(fā)展沿革

    近年來,CRT四極導線技術的應用較傳統(tǒng)左心室雙極或單極導線具有優(yōu)勢。QuartetTM左心室四極導線(Quartet model 1458Q,St.Jude Medical)2011年被美國食品和藥品管理局(food and drug administration,F(xiàn)DA)批準上市,2013年9月在中國應用于臨床。QuartetTM左心室四極導線共包括四個電極(圖1),由頭端至近端分別為D1、M2、M3、P4,其他3個電極距D1的距離分別為20 mm、30 mm、47 mm,可覆蓋左心室的大部分。QuartetTM左心室四極導線中,四極都可作為陰極,其中M2、P4亦可作為陽極,而右心室(right ventricle,RV)電極僅可作為陽極,所以可以產生10個起搏向量的不同配置,分別為D1-M2、M3-M2、P4-M2、D1-P4、M2-P4、M3-P4、D1-RV線圈、M2-RV除顫線圈、M3-RV除顫線圈、P4-RV線圈。而在此基礎上發(fā)明的MPP也開始應用于臨床。多項小規(guī)模臨床研究證實,相比雙極導線而言,四極導線具有以下優(yōu)勢[9-11]:(1)降低長期左心室起搏閾值;(2)最小化膈神經刺激;(3)降低左心室導線移位風險,提高左心室電極的穩(wěn)定性;(4)進一步改善CRT術后患者左心室血流動力學,進而提高CRT反應率。該技術允許醫(yī)師選擇個體化的左心室起搏位點,但脈沖發(fā)生器還是傳統(tǒng)的單點起搏,只是提供多個可選擇的起搏向量而已。近兩年,St.Jude公司通過利用左心室四極導線,在左心室單點起搏的基礎上研發(fā)了新脈沖發(fā)生器(Quadra Assura MPTM CRT-D)。新脈沖發(fā)生器是在標準四極左心室單點起搏的基礎上額外增加一個左心室起搏向量,使得每個心動周期都有兩個左心室起搏點同時或先后起搏,實現(xiàn)了心室的多點起搏。

    圖1 QuartetTM左心室四極導線及其起搏向量

    1.2 MPP的可行性及面臨的問題

    2014年Pappone等[12]率先報道了42例患者的對照研究,證實MPP植入患者血流動力學改善優(yōu)于傳統(tǒng)對照組。同年Gottlieb等[13]在述評中肯定了MPP改善急性期血流動力學的有效性,同時針對MPP技術提出質疑:由于電極、血管及心外膜下心肌相互關系的復雜性,植入同一靜脈內的四個電極是否能夠真正做到同時兩個點起搏?建議通過更多的研究證明其治療CHF的優(yōu)劣性。2015年Zanon等[14]報道了小樣本的MPP對照研究,結果顯示,與傳統(tǒng)的左心室雙極導線相比,MPP在血流動力學的改善和QRS波群的最窄化方面均優(yōu)于對照組,進一步證實了MPP的優(yōu)越性。兩個大型的多中心隨機對照臨床試驗IDE研究和MORE-CRT MPP研究正在進行中。目前,國內相關機構已批準MPP應用于臨床。

    但是,MPP仍然面臨著一些問題:(1)缺乏大規(guī)模研究; (2)兩點是同時起搏還是順序起搏?第二個左心室起搏點該如何選擇?(3)植入MPP后所有患者都開啟MPP功能,還是無反應后再開啟?(4)電池壽命等其他問題。

    2 通過刺激提高迷走神經張力的器械治療

    自主神經功能失衡是CHF的重要特征之一,并伴隨CHF始終,表現(xiàn)為交感神經活性過高和副交感神經活性受抑。交感和迷走神經系統(tǒng)傳入和傳出纖維的相互作用相當復雜,機制尚未完全明確。CHF時出現(xiàn)交感神經異常激活及其與迷走神經活性失衡,臨床上以壓力感受器反射敏感性或心率變異性來反映。迷走神經活性降低加速了左心室功能不全的進程和左心室重塑,進而導致難治性CHF?,F(xiàn)有的證據(jù)顯示,迷走神經刺激器械治療有著良好的發(fā)展前景。已研制成功的迷走神經刺激裝置主要有三種:迷走神經刺激、脊髓電刺激和頸動脈竇壓力感受器刺激。

    2.1 迷走神經刺激

    2.1.1 定義 迷走神經刺激是指通過電刺激上調迷走神經活性,糾正CHF患者自主神經功能的失衡,以期改善CHF癥狀及預后的治療方式。

    2.1.2 迷走神經刺激裝置 (1)系統(tǒng)組成:由脈沖發(fā)射器、神經刺激電極和心腔內雙極感知電極組成。(2)工作方式:通過雙極電極感知心腔內心電活動,并在R波后一定的延遲期內發(fā)放神經電刺激。當心率下降到預定最低頻率以下時,刺激器即自動停止神經刺激以免心率過慢。(3)手術植入及程控[15]:在全麻下通過頸旁切口暴露右側迷走神經,在右側鎖骨下區(qū)皮下植入刺激發(fā)生器(CardioFit 5000,Bio Control Medical,Yehud,Israel),發(fā)放低電流脈沖。右心室電極感應心率。刺激電極刺激右側迷走神經。刺激電極含有不對稱雙極多接觸袖狀電極包裹于神經,位于頸動脈分叉處下方約2~3 cm。刺激程序是R波延遲期內發(fā)放脈沖,如果心率低于預設心率,刺激將中斷。植入后3~4周開始調試,經3周調試期以達到最大耐受電流(0.5~5.0 A)。刺激強度的調試根據(jù)患者的癥狀(如疼痛、咳嗽、發(fā)聲困難等)和心率降低的情況而定,預設心率=(基礎心率-10)次/min。

    2.1.3 實驗室及臨床研究 動物模型實驗證實迷走神經刺激能減少左心室收縮末期及舒張末期容積,顯著改善左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)及舒張功能,且不增加心肌耗氧量。因此,理論上迷走神經刺激可能成為另一種治療CHF及逆轉心室重塑的方法。

    有研究顯示,應用Cardio FitTM迷走神經刺激系統(tǒng)刺激迷走神經可以有效改善CHF患者的心功能和生活質量[16]。該研究入選32例NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的患者,平均LVEF為22.5%。裝置埋藏在皮下,通過一個心內電極感受患者心率,在R波后70 ms通過一個C形電極向右頸迷走神經發(fā)放心律同步脈沖,增強副交感神經的輸出活性。研究終點為應用此裝置后患者1年的安全性和有效性。結果顯示,患者平均LVEF明確升高(由22.5%升至34%),半數(shù)患者心功能改善,6 min步行距離增加,生活質量也有提高。但還需更大規(guī)模的臨床研究來證實。

    ANTHEM-HF試驗[17]對 60例癥狀性 CHF(LVEF≤40%)患者行最佳治療(含β阻滯藥)和迷走神經刺激,未設置對照組。結果顯示,迷走神經刺激治療6個月后,LVEF從32.4%增至37.2%(P<0.0001),70%CHF患者NYHA心功能分級至少改善1級(P<0.0001),無患者出現(xiàn)病情惡化。

    Gold等[18]報道了最新的INOVATE-HF研究結果,共入選85個中心的707例患者,以3∶2的比例隨機分入迷走神經刺激治療組(436例)和藥物對照組(271例),主要有效性終點為全因死亡或者首次CHF惡化事件,平均隨訪16個月。結果顯示,兩組患者CHF年死亡率的差異無統(tǒng)計學意義,迷走神經刺激組NYHA心功能分級和6 min步行距離優(yōu)于藥物對照組(P<0.05)。由此得出結論,迷走神經刺激不能減少CHF患者的死亡或CHF相關事件,但可以提升心功能和改善生活質量;并且表示,雖然迷走神經刺激未達到預期的療效,但該項技術具有前景,將繼續(xù)相關研究工作。

    2.1.4 迷走神經刺激的問題和展望 目前,CHF時心臟自主神經功能失調的機制尚未完全闡明,尤其是需要對自主神經中樞的異常做進一步研究。與迷走神經刺激相關的未解決問題還較多,包括:(1)迷走神經刺激的急性作用很難評估;(2)迷走神經刺激發(fā)揮最佳效應的刺激耐受量及最佳刺激模式;(3)是否右側迷走神經刺激比左側好,假如同時刺激雙側神經的效果更好,技術難度也將更高;(4)持續(xù)刺激或脈搏同步刺激,每個心動周期的刺激次數(shù)、刺激電壓和電流;(5)最佳刺激時間和刺激間期,哪個更為重要。

    迷走神經刺激治療CHF患者初步研究顯示可改善心功能,但已有的迷走神經刺激研究樣本偏小,需要更大規(guī)模的多中心隨機對照研究提供證據(jù)。此外,分子和細胞水平的結果有助于評價迷走神經刺激治療患者的機制。如何簡化植入技術以適用于更多的CHF患者,如何預測迷走神經刺激遠期療效和安全性是將來需要解決的問題。

    2.2 脊髓電刺激

    2.2.1 定義 脊髓電刺激是神經電刺激調節(jié)的又一種方法,是將電極植入脊柱椎管內,用脈沖電流刺激脊髓神經以治療疾病。

    2.2.2 脊髓電刺激裝置 脊髓電刺激裝置包括兩根電極導線和脈沖發(fā)生器。通常在局麻和X線下,于脊髓腰段(L1~L3)或下胸段穿刺,將脊髓電刺激的刺激電極置于上胸段水平(T1~T4),然后通過皮下隧道連接埋藏于左側肋弓緣下腰部或腹部皮下的脈沖發(fā)生器,給予一定的刺激強度及刺激頻率。一般于術后第一天用程控儀進行測試和調整脊髓刺激的具體參數(shù)。

    2.2.3 歷史沿革和研究進展 脊髓電刺激通常用于治療頑固性神經痛、難治性心絞痛和外周血管疾病所致的缺血性疼痛等,1967年由Shealy等首次報道。脊髓電刺激在治療慢性疼痛方面的應用較為成熟,在脊髓頸段或上胸段應用能有效緩解心絞痛。脊髓電刺激治療CHF可能的途徑為:心肌血流量調節(jié),心內神經系統(tǒng)的調節(jié),針對腎上腺素能途徑釋放神經肽,抑制疼痛信號的傳遞等。在CHF動物模型中,脊髓電刺激可逆轉左心室擴張、降低室性心律失常發(fā)生率、改善心功能。臨床研究中,脊髓電刺激對慢性CHF的治療作用仍然存在爭議,不同的研究得出的結論不同。SCS HEART研究[19]入選22例患者,入選標準為:NYHA心功能分級達到Ⅲ級重度CHF、LVEF 20%~35%,植入ICD,長期接受最優(yōu)藥物治療。研究中共有18例患者在胸椎T1~T3水平植入了雙極脊髓電刺激器,其24 h不間斷發(fā)送頻率為50 Hz、脈幅為200 μs的電脈沖。結果顯示,完成脊髓電刺激治療的15例患者的綜合評分[NYHA心功能分級、明尼蘇達CHF生活質量調查表、最大耗氧量、LVEF、左心室收縮末期容積、氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)]提高了4.2分。隨訪6個月時,有13例患者的心功能受損狀況改善,其中10例患者NYHA心功能分級升至Ⅱ級,3例患者升至Ⅰ級;患者的運動耐量[最大耗氧量從14.6 ml/(kg·min)升至16.5 ml/ (kg·min)]和LVEF(從24.8%升至36.9%)均較治療前改善。平均隨訪16個月,未見ICD和脊髓電刺激器之間有相互影響或干擾的現(xiàn)象發(fā)生。得出結論,雙極高位胸椎脊髓電刺激治療可有效改善有癥狀的重度收縮性CHF患者的臨床癥狀、身體功能和左心室功能及左心室重塑。

    2016年發(fā)表的DEFEAT-HF研究[20],其結果并不樂觀。該研究共納入66例患者,平均年齡為61歲,79%為男性,平均LVEF 27%,平均QRS時限105 ms,隨機分為研究組和對照組。隨訪6個月,研究組和對照組左心室收縮末期容積指數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義,二級終點的差異亦無統(tǒng)計學意義。由此得出結論,無證據(jù)支持脊髓電刺激用于重度CHF治療。

    基于以上不同的研究結果,脊髓電刺激在重度CHF的治療方面還需探索。

    2.3 頸動脈竇壓力感受器刺激(baroreflex activation therapy,BAT)

    2.3.1 BAT的裝置和植入介紹 BAT裝置由脈沖發(fā)生器和一根電極導線組成,通過微創(chuàng)手術(手術切口2.5~5 cm)單側植入。直徑2 mm的電極導線遠端被置于頸動脈竇壓力感受器旁。脈沖發(fā)生器發(fā)放沖動后,經電極傳導至頸動脈,刺激壓力感受器,壓力感受器將信號傳送至大腦,大腦隨之對心臟進行調節(jié)。頸動脈竇電刺激可使CHF患者交感神經的活性減少,增加迷走神經的活性。自主神經系統(tǒng)功能的再平衡是治療的關鍵。BAT亦有血管和腎的多重效應。

    2.3.2 臨床研究 近年來,BAT治療CHF系列研究初步證明了其改善CHF癥狀,提高生活質量的有效性[21-22]。2015年美國心臟病學會年會上公布了一項比較BAT用于收縮性CHF的安全性及有效性的研究[23]。入選標準:NYHA心功能分級Ⅲ級CHF,LVEF≤35%,患者長期接受指南推薦的藥物治療。共入選146例患者,其中86%的患者接受了ICD,32%患者接受了CRT。研究者將患者按1∶1的比例隨機分配到BAT+最佳藥物治療組(76例)或單純最佳藥物治療組(70例)。植入BAT后,研究者根據(jù)風險比與血壓反應逐步上調刺激強度。分析顯示,BAT治療6個月的安全性為97.2%,無神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的重大不良事件,無死亡、卒中和腦神經損傷,無低血壓事件發(fā)生。BAT+最佳藥物治療組主要有效終點率高于單純最佳藥物治療組,差異有統(tǒng)計學意義。結果證實,BAT+最佳藥物治療對收縮性CHF患者的療效優(yōu)于單純最佳藥物治療。

    3 心臟收縮調節(jié)治療(cardiac contractility modulation,CCM)

    3.1 定義

    又稱不應期刺激術,是在心室1次正常除極(QRS波)后的有效不應期內發(fā)放高能量脈沖刺激,該刺激不能起搏心臟,僅提高心肌收縮力,用于治療頑固性CHF。

    3.2 CCM裝置系統(tǒng)組成

    (1)刺激器發(fā)放高能量電刺激;(2)電極導線;(3)體外程控儀。

    3.3 植入過程和工作方式

    首先在右心室植入雙極刺激電極導線,電極導線植入的最佳刺激部位依次是右心室流出道、右心室心尖部、右心室游離壁。術中還需植入常規(guī)右心房、右心室起搏電極。操作過程類似永久性心臟起搏器植入術。需要注意的是,右心室兩根電極導線頭端應該相距2 cm以上。感知R波后30 ms (心室有效不應期內)發(fā)放較強的心室刺激脈沖,電壓7~10 V,脈寬5~20 ms。

    3.4 實驗室及臨床研究

    CCM在不增加心肌氧耗和心律失常的前提下,增強心肌收縮力,迅速改善患者的臨床心功能,并促進心肌逆重構。但其有效機制尚未明確。動物模型實驗證實在心室有效不應期給予電刺激,在心力衰竭急性加重期和穩(wěn)定的慢性期均可以使心室收縮功能明顯升高。離體細胞研究發(fā)現(xiàn),不應期刺激可使細胞的鈣內流增加,延長動作電位的平臺期。研究表明,對于QRS波時限正常(<120 ms)的CHF患者,選擇絕對不應期給予電刺激,可調節(jié)或加強心肌收縮[24-25,27]。

    2011年Kadish等[24]報道了18例CHF患者接受CCM治療的隨訪結果,CCM治療能顯著改善CRT療效不佳的CHF患者的運動耐力和生活質量,且不增加全因死亡率和住院率。2015年Kuschyk等[25]報道了植入CCM的81例患者研究結果,平均隨訪3年,患者生活質量、運動耐量、NYHA心功能分級、LVEF等均得到改善,且NT-proBNP和MAGGIC危險評分降低。2016年德國學者Kloppe等[26]報道了68例CCM治療CHF患者的西雅圖CHF模型和自身預期壽命的比較研究?;颊逳YHA心功能分級Ⅱ~Ⅲ級,QRS波<130 ms,平均隨訪4.5年,結果顯示,無論1年、2年或5年的實際死亡率均低于預期死亡率(0比6.1%,3.5%比11.8%,14.2%比27.7%,均P<0.05)。該研究證實CCM可以改善CHF的預期死亡率。

    3.5 應用前景

    2005年,歐洲的CCM已經進入臨床應用[27]。目前全球大概有3000余例患者植入了CCM。中國香港地區(qū)已開展了幾十例患者,中國內陸地區(qū)共4家中心申請了新技術應用,目前植入7例患者,其中1例進行了心臟移植,其余6例臨床研究終點設計為6個月,后續(xù)會進行長期隨訪。但由于樣本量有限,仍需大規(guī)模臨床研究。

    [1] McMurray JJ,Adamopoulos S,Anker SD,et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012:The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association(HFA)of the ESC.Eur J Heart Fail,2012,14(8): 803-869.

    [2] Abraham WT,F(xiàn)isher WG, Smith AL, etal.Cardiac resynchronization in chronic heart failure.N Engl J Med,2002,346(24):1845-1853.

    [3] Cleland JG,Daubert JC,Erdmann E,et al.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure.N Eng J Med,2005,352(15):1539-1549.

    [4] Moss AJ,Hall WJ,Cannom DS,et al.Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events.N Engl J Mad,2009,361(14):1329-1338.

    [5] Brignole M,Auricchio A,Baron-Esquivias G,et al.2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology(ESC).Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA).Eur Heart J,2013,34(29):2281-2329.

    [6] Tracy CM,Epstein AE,Darbar D,et al.2012 ACCF/AHA/HRS focused update of the 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.Circulation,2012,126(14):1784-1800.

    [7] 張澍,黃德嘉,華偉,等.心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議(2013年修訂版).中華心律失常學雜志,2013,17(4): 247-261.

    [8] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.

    [9] Tomassoni G,BakerJ,Corbisiero R,et al.Postoperative performance of the Quartet? left ventricular heart lead.J Cardiovasc Electrophysiol,2013,24(4):449-456.

    [10] Osca J,Alonso P,Cano ó,et al.The use of quadripolar left ventricular leads improves the hemodynamic response to cardiac resynchronization therapy.Pacing Clin Electrophysiol,2015,38 (3):326-333.

    [11] Thibault B,Dubuc M,Khaity P,et al.Acute haemodynamie comparison of multisite and biventrieular pacing with a quadripolar left ventricular lead.Europace,2013,15(7):984-991.

    [12] Pappone C,'Calovi'c ?,Vicedomini G,et al.Multipoint left ventricular pacing improves acute hemodynamic response assessed with pressure-volume loops in cardiac resynchronization therapy patients.Heart Rhythm,2014,11(3):394-401.

    [13] Gottlieb C,Klugerz B.Multipoint pacing:can we connect the dots to improve resynchronization therapy?Heart Rhythm,2014,11(3):402-403.

    [14] Zanon F,Baracca E,Pastore G,et al.Multipoint pacing by a left ventricular quadripolar lead improves the acute hemodynamic response to CRT compared with conventional biventricular pacing at any site.Heart Rhythm,2015,12(5):975-981.

    [15] Schwartz PJ,DeFerrari GM,Sanzo A,et al.Long-term vagal stimulation in patients with advanced heartfailure.First experience in man.Eur J Hear Fail,2008,10(9):884-891.

    [16] Schwartz PJ,De Ferrari GM.Sympathetic-parasympathetic interaction in health and disease:abnormalities and relevance in heart failure.Heart Fail Rev,2011,16(2):101-107.

    [17] Premchand RK,Sharma K,Mittal S,et al.Autonomic regulation therapy via left or right cervical vagus nerve stimulation in patients with chronic heart failure:results of the ANTHEM-HF trial.J Card Fail,2014,20(11):808-816.

    [18] Gold MR,Van Veldhuisen DJ,Hauptman PJ,et al.Vagus Nerve Stimulation for the Treatment of Heart Failure:The INOVATEHF Trial.J Am Coll Cardiol,2016,68(2):149-158.

    [19] Tse HF,Turner S,Sanders P,et al.Thoracic Spinal Cord Stimulation for Heart Failure as a Restorative Treatment(SCS HEART study):first-in-man experience.Heart Rhythm,2015,12(3):588-595.

    [20] Zipes DP,Neuzil P,Theres H,et al.Determining the Feasibility of Spinal Cord Neuromodulation for the Treatment of Chronic Systolic Heart Failure:The DEFEAT-HF Study.JACC Heart Fail,2016,4(2):129-136.

    [21] Abraham WT,Zile MR,Weaver FA,et al.Baroreflex activation therapy for the treatment of heart failure with a reduced ejection fraction.JACC Heart Fail,2015,3(6):487-496.

    [22] Gronda E,Seravalle G,Brambilla G,et al.Chronicbaroreflex activation effects on sympathetic nerve traffic, baroreflex function,and cardiac haemodynamics in heart failure:a proof-ofconcept study.Eur J Heart Fail,2014,16(9):977-983.

    [23] Gronda E,Seravalle G,Trevano FQ,et al.Long-term chronic baroreflex activation:persistent efficacy in patients with heart failure and reduced ejection fraction.J Hypertens,2015,33 (8):1704-1708.

    [24] Kadish A, Nademanne K, Volosin K, et al. A randomizedcontrolled trial evaluating the safety and efficacy of cardiac contractility modulation in advanced heart failure.Am HeartJ,2011,161(2):329-337.

    [25] Kuschyk J,Roeger S,Schneider R,et al.Efficacy and survival in patients with cardiac contractility modulation:Long-term single center experience in 81 patients.Int J Cardiol,2015,183:76-81.

    [26] Kloppe A,Lawo T,Mijic D,et al.Long-term survival with Cardiac Contractility Modulation in patients with NYHAⅡorⅢsymptoms and normal QRS duration.Int J Cardiol,2016,209: 291-295.

    [27] Borggrefe MM,Lawo T,Butter C,et al.Randomized,double blind study of non-excitatory,cardiac contractility modulation electrical impulses for symptomatic heart failure.Eur Heart J,2008,29(8):1019-1028.

    R541.6

    2016-06-20)

    10.3969/j.issn.1004-8812.2016.12.007

    100730 北京,北京醫(yī)院心內科

    楊杰孚,Email:yangjiefu2011@126.com

    猜你喜歡
    四極左心室脊髓
    人工3D脊髓能幫助癱瘓者重新行走?
    軍事文摘(2022年8期)2022-11-03 14:22:01
    黃河文化龍頭城市的“四極”支撐論析
    心電向量圖診斷高血壓病左心室異常的臨床應用
    一種波蕩器段間四極鐵遠程精密調節(jié)機構的研制
    核技術(2016年4期)2016-08-22 09:05:20
    姜黃素對脊髓損傷修復的研究進展
    初診狼瘡腎炎患者左心室肥厚的相關因素
    SPE凈化-氣相色譜-三重四極桿質譜對油脂中多環(huán)芳烴的測定
    中西醫(yī)結合治療脊柱骨折合并脊髓損傷25例
    間歇導尿配合溫和灸治療脊髓損傷后尿潴留30例
    基于改進多尺度ASM和非剛性配準的4D-CT左心室分割
    免费av毛片视频| 午夜福利18| 亚洲国产色片| 久久久久久人人人人人| 91麻豆av在线| 欧美黄色片欧美黄色片| 小说图片视频综合网站| 久久久久久久久免费视频了| 毛片女人毛片| 久久香蕉国产精品| 日韩免费av在线播放| 日韩三级视频一区二区三区| 免费在线观看影片大全网站| 国产成人精品无人区| 亚洲成人免费电影在线观看| 男插女下体视频免费在线播放| 国产精品亚洲一级av第二区| 嫁个100分男人电影在线观看| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 视频区欧美日本亚洲| 日本黄色视频三级网站网址| 中出人妻视频一区二区| 嫩草影院入口| 国产一区二区在线观看日韩 | 欧美zozozo另类| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 亚洲,欧美精品.| 黑人欧美特级aaaaaa片| 久久99热这里只有精品18| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 欧美成人性av电影在线观看| ponron亚洲| 天堂影院成人在线观看| 色播亚洲综合网| 午夜福利在线在线| 国产精品影院久久| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 欧美性猛交黑人性爽| 亚洲美女黄片视频| 亚洲专区国产一区二区| 美女被艹到高潮喷水动态| 精品日产1卡2卡| 久久精品国产清高在天天线| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 日日干狠狠操夜夜爽| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 小说图片视频综合网站| 淫妇啪啪啪对白视频| 操出白浆在线播放| 变态另类丝袜制服| 国产精品亚洲av一区麻豆| 久久久国产欧美日韩av| 精品久久蜜臀av无| 久久天堂一区二区三区四区| 九色国产91popny在线| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 国产1区2区3区精品| 久久九九热精品免费| 欧美午夜高清在线| 中文亚洲av片在线观看爽| 很黄的视频免费| 免费人成视频x8x8入口观看| 老汉色av国产亚洲站长工具| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 嫩草影院入口| 美女大奶头视频| 中文字幕久久专区| 免费观看的影片在线观看| 在线免费观看的www视频| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 国产精品 欧美亚洲| 母亲3免费完整高清在线观看| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 国产亚洲精品一区二区www| 欧美成狂野欧美在线观看| 1024香蕉在线观看| 亚洲在线观看片| 日韩国内少妇激情av| 90打野战视频偷拍视频| netflix在线观看网站| 久久久久性生活片| 天天躁日日操中文字幕| 国产亚洲欧美在线一区二区| 啦啦啦免费观看视频1| 欧美+亚洲+日韩+国产| 国产伦在线观看视频一区| 国产真实乱freesex| 亚洲国产精品sss在线观看| 狂野欧美激情性xxxx| 午夜福利在线观看吧| 在线永久观看黄色视频| 久久国产精品影院| 久久热在线av| 一级作爱视频免费观看| 91久久精品国产一区二区成人 | 免费一级毛片在线播放高清视频| 男女视频在线观看网站免费| 麻豆久久精品国产亚洲av| 99热6这里只有精品| 91麻豆精品激情在线观看国产| 国产探花在线观看一区二区| 嫩草影院精品99| 精品不卡国产一区二区三区| 中文字幕久久专区| 国产成人av教育| 久久久久九九精品影院| 成在线人永久免费视频| 亚洲,欧美精品.| www日本黄色视频网| 一区二区三区激情视频| 免费一级毛片在线播放高清视频| 国产69精品久久久久777片 | 久久中文看片网| 制服人妻中文乱码| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 久久亚洲精品不卡| 日本黄色视频三级网站网址| 国产在线精品亚洲第一网站| 男人和女人高潮做爰伦理| 久久精品综合一区二区三区| 亚洲专区中文字幕在线| 特级一级黄色大片| 婷婷丁香在线五月| 免费观看的影片在线观看| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 美女大奶头视频| 午夜视频精品福利| 久久精品国产综合久久久| 欧美最黄视频在线播放免费| 国产高清视频在线播放一区| 黑人操中国人逼视频| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 97碰自拍视频| 国产av一区在线观看免费| 久久久久久大精品| 日韩欧美在线乱码| 国产黄色小视频在线观看| 亚洲精品一区av在线观看| 成人国产综合亚洲| 亚洲国产中文字幕在线视频| 最新在线观看一区二区三区| 日本免费a在线| 淫秽高清视频在线观看| 日韩欧美精品v在线| 久久香蕉精品热| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 91老司机精品| 亚洲成a人片在线一区二区| 91av网站免费观看| 老司机在亚洲福利影院| 亚洲国产中文字幕在线视频| 国产成人精品久久二区二区91| 草草在线视频免费看| 精品国产亚洲在线| 一区二区三区国产精品乱码| 午夜福利在线观看吧| 一二三四社区在线视频社区8| 久久精品人妻少妇| 一级毛片女人18水好多| av片东京热男人的天堂| 69av精品久久久久久| 精华霜和精华液先用哪个| av在线蜜桃| 激情在线观看视频在线高清| 欧美一级a爱片免费观看看| 亚洲avbb在线观看| 免费观看的影片在线观看| 久久精品91无色码中文字幕| 午夜福利在线观看吧| 性色av乱码一区二区三区2| 国产高清视频在线观看网站| 国产野战对白在线观看| 一个人看的www免费观看视频| 精品国产乱子伦一区二区三区| 免费在线观看亚洲国产| 俄罗斯特黄特色一大片| 2021天堂中文幕一二区在线观| 国产极品精品免费视频能看的| 亚洲av五月六月丁香网| 人人妻人人看人人澡| 怎么达到女性高潮| 观看免费一级毛片| 午夜福利成人在线免费观看| 免费在线观看成人毛片| av女优亚洲男人天堂 | 午夜福利18| 亚洲欧美日韩东京热| 国产97色在线日韩免费| 成人特级av手机在线观看| 我的老师免费观看完整版| 国产人伦9x9x在线观看| 99在线视频只有这里精品首页| 免费看美女性在线毛片视频| 丰满人妻一区二区三区视频av | 18禁黄网站禁片免费观看直播| 老熟妇仑乱视频hdxx| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 最新美女视频免费是黄的| 丝袜人妻中文字幕| 日本五十路高清| 老汉色∧v一级毛片| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 成年免费大片在线观看| 一本久久中文字幕| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 亚洲国产欧洲综合997久久,| АⅤ资源中文在线天堂| 综合色av麻豆| 91在线精品国自产拍蜜月 | 久久久国产精品麻豆| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 久久久水蜜桃国产精品网| 不卡一级毛片| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 免费无遮挡裸体视频| 国产伦精品一区二区三区四那| 国产在线精品亚洲第一网站| www国产在线视频色| 熟女人妻精品中文字幕| 黄色视频,在线免费观看| 露出奶头的视频| АⅤ资源中文在线天堂| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 国产精品九九99| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 观看美女的网站| 麻豆国产97在线/欧美| 日本精品一区二区三区蜜桃| 亚洲av美国av| 亚洲av美国av| 国产不卡一卡二| 在线视频色国产色| 五月伊人婷婷丁香| 日韩成人在线观看一区二区三区| 亚洲欧美日韩无卡精品| 成人特级黄色片久久久久久久| 国语自产精品视频在线第100页| 香蕉久久夜色| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 亚洲在线自拍视频| 成人鲁丝片一二三区免费| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 18禁国产床啪视频网站| 波多野结衣高清无吗| 免费无遮挡裸体视频| 国产精品电影一区二区三区| 精品久久蜜臀av无| 久久午夜亚洲精品久久| 久久九九热精品免费| 在线观看午夜福利视频| 成年人黄色毛片网站| а√天堂www在线а√下载| 黄频高清免费视频| 99国产精品一区二区蜜桃av| 久久久成人免费电影| 99热只有精品国产| 精品福利观看| 欧美最黄视频在线播放免费| 性欧美人与动物交配| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 丝袜人妻中文字幕| 日本a在线网址| 日韩欧美免费精品| 国产黄a三级三级三级人| 午夜a级毛片| 男女午夜视频在线观看| 日本五十路高清| 欧美日韩综合久久久久久 | 亚洲电影在线观看av| 99国产精品99久久久久| 日韩欧美在线二视频| 热99re8久久精品国产| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 九九在线视频观看精品| 天天一区二区日本电影三级| 18禁观看日本| 最新中文字幕久久久久 | 嫩草影视91久久| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 午夜a级毛片| 精品国产乱码久久久久久男人| 高清毛片免费观看视频网站| 婷婷丁香在线五月| 亚洲一区二区三区不卡视频| 男人舔奶头视频| 国产精品九九99| 一级作爱视频免费观看| 看免费av毛片| 悠悠久久av| 长腿黑丝高跟| 精品欧美国产一区二区三| 最近最新中文字幕大全电影3| 欧美日韩综合久久久久久 | 免费在线观看亚洲国产| 欧美一级a爱片免费观看看| 国产av麻豆久久久久久久| 欧美乱码精品一区二区三区| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 无限看片的www在线观看| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 欧美日韩黄片免| 亚洲国产看品久久| 听说在线观看完整版免费高清| 国产淫片久久久久久久久 | 久久香蕉精品热| 91麻豆精品激情在线观看国产| 99久久无色码亚洲精品果冻| 婷婷丁香在线五月| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 搡老岳熟女国产| 亚洲中文av在线| 香蕉国产在线看| 91麻豆av在线| 亚洲 欧美一区二区三区| 手机成人av网站| 人人妻人人澡欧美一区二区| 国产精品,欧美在线| 国产欧美日韩一区二区精品| 脱女人内裤的视频| 真人做人爱边吃奶动态| 久久精品91蜜桃| 精品国产三级普通话版| 偷拍熟女少妇极品色| 国产真实乱freesex| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 欧美乱色亚洲激情| 男人舔奶头视频| 麻豆国产97在线/欧美| 国产亚洲av嫩草精品影院| 亚洲国产精品久久男人天堂| 国产免费男女视频| 最好的美女福利视频网| 91av网站免费观看| 亚洲成a人片在线一区二区| 波多野结衣巨乳人妻| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站 | 首页视频小说图片口味搜索| 真人做人爱边吃奶动态| 悠悠久久av| 国产精品一及| 夜夜爽天天搞| 欧美另类亚洲清纯唯美| 国产毛片a区久久久久| av中文乱码字幕在线| 俄罗斯特黄特色一大片| www国产在线视频色| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 成人av一区二区三区在线看| 国产午夜精品久久久久久| 精品欧美国产一区二区三| 国产综合懂色| 全区人妻精品视频| 国产91精品成人一区二区三区| 国模一区二区三区四区视频 | 男人舔女人的私密视频| 午夜福利免费观看在线| 在线看三级毛片| 色综合婷婷激情| 亚洲成人精品中文字幕电影| 欧美zozozo另类| 欧美国产日韩亚洲一区| 中文亚洲av片在线观看爽| 久久精品影院6| 女警被强在线播放| 香蕉久久夜色| 精品国产三级普通话版| 午夜福利在线观看吧| 99热这里只有是精品50| 一进一出抽搐gif免费好疼| 黄色视频,在线免费观看| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 国产精品亚洲av一区麻豆| 亚洲av成人一区二区三| 精品国产亚洲在线| avwww免费| 偷拍熟女少妇极品色| 很黄的视频免费| 天堂网av新在线| 麻豆成人av在线观看| 亚洲成人中文字幕在线播放| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 久久久国产成人免费| 精品久久久久久久久久免费视频| 欧美三级亚洲精品| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 18美女黄网站色大片免费观看| 91老司机精品| 男人舔女人的私密视频| 国产精品女同一区二区软件 | 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 看黄色毛片网站| 久久人人精品亚洲av| 久久久精品欧美日韩精品| 精品欧美国产一区二区三| 午夜成年电影在线免费观看| 岛国在线观看网站| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 欧美在线一区亚洲| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 手机成人av网站| 一进一出好大好爽视频| 这个男人来自地球电影免费观看| 国产精品永久免费网站| 亚洲专区国产一区二区| 黄色女人牲交| 亚洲成av人片免费观看| 观看免费一级毛片| 日韩欧美 国产精品| 国产av不卡久久| 熟女人妻精品中文字幕| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 午夜免费成人在线视频| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 精品久久久久久成人av| 日本黄大片高清| 亚洲性夜色夜夜综合| 人妻久久中文字幕网| 午夜两性在线视频| 天天添夜夜摸| 国产精品久久电影中文字幕| av中文乱码字幕在线| 午夜精品在线福利| 天天一区二区日本电影三级| 久久久久久久久久黄片| 女人被狂操c到高潮| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 又大又爽又粗| 亚洲专区国产一区二区| 99国产综合亚洲精品| 黑人欧美特级aaaaaa片| 男女下面进入的视频免费午夜| 最新在线观看一区二区三区| 老熟妇仑乱视频hdxx| 色播亚洲综合网| 黑人操中国人逼视频| 国产精品一及| 国产v大片淫在线免费观看| 精品电影一区二区在线| 麻豆av在线久日| 老司机深夜福利视频在线观看| a级毛片a级免费在线| 国产 一区 欧美 日韩| 无遮挡黄片免费观看| 午夜激情福利司机影院| 色哟哟哟哟哟哟| 在线观看午夜福利视频| 国产精品99久久久久久久久| 国产午夜精品久久久久久| 最新美女视频免费是黄的| 国产一区在线观看成人免费| 亚洲人成伊人成综合网2020| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 一本久久中文字幕| 成人国产综合亚洲| 全区人妻精品视频| 免费人成视频x8x8入口观看| 在线观看舔阴道视频| 五月玫瑰六月丁香| 亚洲国产精品久久男人天堂| 欧美av亚洲av综合av国产av| 国产精品久久久久久久电影 | 免费在线观看日本一区| 两个人的视频大全免费| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 最近最新中文字幕大全电影3| 好男人电影高清在线观看| 亚洲精品久久国产高清桃花| 91在线观看av| 久久精品国产清高在天天线| 美女高潮的动态| 全区人妻精品视频| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 国产精品一区二区免费欧美| 啦啦啦免费观看视频1| 99精品久久久久人妻精品| 欧美日韩国产亚洲二区| 1024香蕉在线观看| www国产在线视频色| 午夜视频精品福利| 亚洲黑人精品在线| 成人精品一区二区免费| 国产伦精品一区二区三区视频9 | 一区福利在线观看| 久9热在线精品视频| 日韩国内少妇激情av| 日韩三级视频一区二区三区| 99久久精品国产亚洲精品| 一区二区三区激情视频| 观看美女的网站| 国产精品电影一区二区三区| 五月伊人婷婷丁香| bbb黄色大片| av福利片在线观看| 国产黄色小视频在线观看| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 国产av在哪里看| tocl精华| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 久久久久久国产a免费观看| 美女扒开内裤让男人捅视频| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| a在线观看视频网站| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 哪里可以看免费的av片| 成熟少妇高潮喷水视频| 欧美又色又爽又黄视频| 真人一进一出gif抽搐免费| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 长腿黑丝高跟| 中文字幕最新亚洲高清| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 热99re8久久精品国产| 国产亚洲av高清不卡| 黄频高清免费视频| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 香蕉av资源在线| 精品午夜福利视频在线观看一区| 国内精品美女久久久久久| 最近最新免费中文字幕在线| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看 | 18禁黄网站禁片免费观看直播| 国产成人aa在线观看| 全区人妻精品视频| 岛国在线免费视频观看| 国产激情欧美一区二区| 免费电影在线观看免费观看| 久久久久国产一级毛片高清牌| 亚洲精品在线观看二区| 国产欧美日韩一区二区精品| 网址你懂的国产日韩在线| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 天堂网av新在线| 1024香蕉在线观看| 亚洲av电影不卡..在线观看| 好男人电影高清在线观看| tocl精华| 久久香蕉精品热| 中国美女看黄片| 国产精品99久久99久久久不卡| 叶爱在线成人免费视频播放| 免费观看精品视频网站| 国产私拍福利视频在线观看| 午夜成年电影在线免费观看| 午夜福利欧美成人| 美女高潮的动态| 国产爱豆传媒在线观看| 欧美成狂野欧美在线观看| 在线国产一区二区在线| 国产高清激情床上av| 婷婷丁香在线五月| 国产精品久久久久久久电影 | 在线观看一区二区三区| 国产成人欧美在线观看| 91字幕亚洲| 在线观看日韩欧美| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 欧美成人一区二区免费高清观看 | 波多野结衣高清作品| 亚洲天堂国产精品一区在线| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 成人三级做爰电影| 男女午夜视频在线观看| 久99久视频精品免费| 久久精品91蜜桃| 亚洲精品久久国产高清桃花| 国产精品98久久久久久宅男小说| 一夜夜www| 搡老熟女国产l中国老女人| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 亚洲国产欧美人成| 欧美一级a爱片免费观看看| 在线永久观看黄色视频| 午夜成年电影在线免费观看| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 国产v大片淫在线免费观看| 美女大奶头视频| 国产单亲对白刺激| 免费看a级黄色片| 国产亚洲欧美98| 亚洲成人精品中文字幕电影| 色视频www国产| 男女午夜视频在线观看| 老司机午夜十八禁免费视频| 国产高潮美女av| 操出白浆在线播放| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 亚洲国产色片| 久久久久久人人人人人| 1024手机看黄色片| 1000部很黄的大片| 好男人在线观看高清免费视频| 人妻夜夜爽99麻豆av| 1024手机看黄色片| 欧美一区二区精品小视频在线| 在线免费观看不下载黄p国产 | 免费观看的影片在线观看| 国产毛片a区久久久久| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 欧美不卡视频在线免费观看| 91久久精品国产一区二区成人 | 两人在一起打扑克的视频| 欧美+亚洲+日韩+国产| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 我的老师免费观看完整版| 久久久国产成人免费| 久久精品人妻少妇| 99久久精品国产亚洲精品| 人人妻人人澡欧美一区二区| 欧美3d第一页| 少妇丰满av| 级片在线观看| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 看片在线看免费视频| 九九热线精品视视频播放| 黑人操中国人逼视频|