ST段抬高心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍術(shù)期急性血小板減少1例

汪雁博 谷新順 范衛(wèi)澤 傅向華

ST段抬高心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍術(shù)期急性血小板減少1例

汪雁博 谷新順 范衛(wèi)澤 傅向華

ST段抬高心肌梗死; 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療; 血小板減少

1 臨床資料

患者 女，65歲。主因“突發(fā)胸痛4 h”于2015年12月20日入住河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。既往高血壓病史10年，血壓最高260/110 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，規(guī)律服用苯磺酸左旋氨氯地平片，血壓控制尚可;糖尿病4年，未規(guī)律服藥，血糖控制情況不詳。入院查體:體溫 36．4℃，脈搏69次/min，呼吸18次/min，血壓154/82 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率69次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部無壓痛，雙下肢無水腫。入院心電圖示:竇性心律，69次/min，Ⅰ、aVL、V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0．1～0．3 mV。心肌損傷標(biāo)志物檢查示:肌酸激酶1109．90 U/L，肌酸激酶同工酶95．30 U/L，肌鈣蛋白I 7．16 ng/ml，腦利鈉肽162．00 pg/ml。血脂檢查示:總膽固醇3．92 mmol/L，三酰甘油2．59 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2．50 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0．70 mmol/L。血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 10．40×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N)76．3%，血紅蛋白(Hb) 124 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)243×109/L。腎功能、肝功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能未見異常。初步診斷:(1)冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，KillipⅠ級(jí)(GRACE評(píng)分 140分，CRUSADE評(píng)分30分);(2)高血壓3級(jí)(很高危);(3)2型糖尿病。擬行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。

術(shù)前抗血小板抗凝治療方案:阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg嚼服，肝素5000 U(75 U/Kg)靜脈注射。急診冠狀動(dòng)脈造影和PCI，前降支(LAD)近段完全閉塞，回旋支、右冠狀動(dòng)脈未見有意義狹窄。于LAD病變部位置入樂普3．5 mm×21．0 mm支架1枚，術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流TIMIⅢ級(jí)，心電圖ST段明顯回落。術(shù)中應(yīng)用替羅非班5 μg/kg冠狀動(dòng)脈注射，0．075 μg/(kg·min)靜脈泵入。術(shù)后20 min，患者突發(fā)寒戰(zhàn)，持續(xù)10 min，后發(fā)熱至38．9℃。急查血常規(guī): WBC 10．60×109/L，N 96．5%，Hb 123 g/L，PLT 8×109/L。考慮患者在應(yīng)用替羅非班后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血小板急劇減少，可能為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥相關(guān)血小板減少(GIT)，停用替羅非班，監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、凝血常規(guī)和血小板聚集率，調(diào)整抗血小板抗凝藥物，3 d后患者血小板恢復(fù)至術(shù)前水平，無嚴(yán)重出血事件發(fā)生，未輸注血小板。血小板變化和藥物調(diào)整詳見表1。

術(shù)后超聲心動(dòng)圖示:左心室舒張末期內(nèi)徑48 mm，左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室射血分?jǐn)?shù)54%?；颊呋謴?fù)良好，發(fā)病后第9天出院。術(shù)后1個(gè)月門診隨訪，患者一般情況良好，無心絞痛發(fā)作，血小板聚集率47%，WBC 8．60×109/ L、N 70．3%、Hb 121 g/L、PLT 169×109/L。

2 討論

目前，ST段抬高心肌梗死(STEMI)主要的治療方式包括靜脈溶栓治療和急診PCI。不論使用何種再灌注治療，抗凝抗血小板治療均是治療的基礎(chǔ)?！都毙許T段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［1］推薦抗血小板常用治療方案為阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛?？鼓委煼矫?，盡管比伐盧定、低分子肝素的應(yīng)用日益廣泛，肝素始終是Ⅰ類推薦的基礎(chǔ)抗凝藥物［1－4］。本例患者GRACE評(píng)分高危，CRUSADE評(píng)分中低危，因此選擇了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板以及肝素抗凝治療的策略。替羅非班是一種非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗藥，其阻止纖維蛋白原與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，從而阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集，改善STEMI的造影結(jié)果和臨床預(yù)后［5］。本例PCI術(shù)中根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈病變情況使用了半劑量替羅非班。

本例患者在聯(lián)合使用替羅非班和肝素的情況下出現(xiàn)急性血小板減少，首先需要鑒別肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)還是GIT［6］。主要鑒別點(diǎn)包括:(1)發(fā)生機(jī)制不同。HIT可分為兩型，Ⅰ型的HIT主要發(fā)生在初次使用肝素后的1～3 d內(nèi)，表現(xiàn)為血小板一過性輕微減少，繼續(xù)應(yīng)用肝素血小板逐漸增加，預(yù)后較好;Ⅱ型HIT為自身免疫反應(yīng)，多在初次接觸肝素后的4～14 d，表現(xiàn)為明顯的血小板減少，持續(xù)時(shí)間較長，可引起危及生命的血栓栓塞，后果較嚴(yán)重;GIT是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥最主要不良反應(yīng)之一，一般認(rèn)為自身免疫反應(yīng)是其發(fā)生的主要原因，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為0．5%～5%［7］。(2)發(fā)生時(shí)間不同。Ⅰ型和Ⅱ型HIT多發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用肝素?cái)?shù)天后，而GIT常在用藥后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。(3)預(yù)后不同。Ⅰ型HIT預(yù)后尚良好，但是Ⅱ型HIT常發(fā)病兇險(xiǎn)，可繼發(fā)高凝狀態(tài)，給治療和預(yù)后帶來不良影響; GIT一般預(yù)后較好，無需輸血等治療，患者血小板可在停用相關(guān)藥物后短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)［8］。本例患者在應(yīng)用替羅非班后2 h內(nèi)出現(xiàn)血小板急劇減少，考慮為GIT;但是由于患者在圍術(shù)期同時(shí)使用肝素，因而HIT尚無法完全排除。治療上，本例患者停用了可能導(dǎo)致血小板減少的肝素和替羅非班，在監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能和血小板聚集率的基礎(chǔ)上逐漸調(diào)整抗血小板和抗凝藥物的用法用量，使患者的血小板在短期恢復(fù)正常，未輸注血小板，未發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥，也未影響患者PCI術(shù)后的整體治療和預(yù)后。

總之，在STEMI急診PCI圍術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格按照指南推薦和患者具體情況選擇抗血小板和抗凝藥物，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)，預(yù)防血小板減少等不良反應(yīng)發(fā)生，防止不良事件的發(fā)生。

表1 患者血常規(guī)參數(shù)變化及抗栓抗凝藥物調(diào)整方案

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南．中華心血管病雜志，2015，43(05):380－393．

［2］ Steg PG，James SK，Atar D，et al．ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST－segment elevation．Eur Heart J，2012，33(20):2569－2619．

［3］ O'Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al．2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST－elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines．Circulation，2013，127(4):e362－e425．

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［7］ Said SM，Hahn J，Schleyer E，et al．Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor－induced thrombocytopenia:diagnosis and treatment．Clin Res Cardiol，2007，96(2):61－69．

［8］ 蘇淑紅，王志方，吳曉．急性心肌梗死患者應(yīng)用替羅非班后發(fā)生嚴(yán)重血小板減少一例報(bào)告．中國介入心臟病學(xué)雜志，2012，20(4):203．

R542．22

2016－06－20)

10．3969/j．issn．1004－8812．2016．12．011

050000 河北石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科

傅向華，Email:fuxh999@163．com