經(jīng)橈動(dòng)脈使用4 in 6子母導(dǎo)管技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的初步經(jīng)驗(yàn)

趙慧強(qiáng) 陳暉 李虹偉 李東寶 姚道闊 梁思文 周力 高翔宇 馬國棟 丁曉松

經(jīng)橈動(dòng)脈使用4 in 6子母導(dǎo)管技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的初步經(jīng)驗(yàn)

趙慧強(qiáng) 陳暉 李虹偉 李東寶 姚道闊 梁思文 周力 高翔宇 馬國棟 丁曉松

目的 總結(jié)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管病中心心內(nèi)科經(jīng)橈動(dòng)脈使用4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管行子母導(dǎo)管技術(shù)完成冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的介入治療經(jīng)驗(yàn)。方法分析30例患者的臨床資料、影像資料，對采用4 F子導(dǎo)管行4 in 6子母導(dǎo)管技術(shù)的使用情況進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果30例患者均為復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變，其中合并明顯鈣化病變19例，慢性完全閉塞病變13例，中重度迂曲病變11例，中重度成角病變6例，支架內(nèi)再狹窄4例。30例患者均使用了4 in 6子母導(dǎo)管技術(shù)，子導(dǎo)管均成功到達(dá)病變或病變遠(yuǎn)端，支架全部置入成功，手術(shù)成功率100%。無一例發(fā)生嚴(yán)重的和子導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥及其他并發(fā)癥，并且無死亡發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)橈動(dòng)脈使用4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管行4 in 6的子母導(dǎo)管技術(shù)有良好的通過性，可獲得較強(qiáng)的支撐力和更長的輸送管道，能很好地協(xié)助支架置入。

橈動(dòng)脈; 冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變; 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

近年來，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑成為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的首選入徑。但經(jīng)橈動(dòng)脈入徑PCI處理嚴(yán)重鈣化、迂曲或慢性閉塞等冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變時(shí)，常因指引導(dǎo)管支撐力不足而導(dǎo)致球囊或支架不能成功到達(dá)靶病變，特別是當(dāng)病變節(jié)段已擴(kuò)張或存在夾層，由于系統(tǒng)支撐力不足和(或)病變情況復(fù)雜使支架無法到達(dá)病變，或支架無法回撤甚至脫載，使得操作者進(jìn)退兩難。子母雙指引導(dǎo)管技術(shù)的出現(xiàn)，提高了指引導(dǎo)管支撐力，并延長了輸送管道，已經(jīng)在臨床上普遍使用，獲得了較好的療效，在一定程度上提高了經(jīng)橈動(dòng)脈處理復(fù)雜病變的成功率［1－4］。但5 F導(dǎo)管外徑較大，在遇到角度大、嚴(yán)重迂曲或近段嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈時(shí)常不能深插，無法抵達(dá)嚴(yán)重病變處或其遠(yuǎn)端，強(qiáng)行深插容易損傷冠狀動(dòng)脈，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。為此，日本Terumo公司研制生產(chǎn)了4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管［5］。4 F導(dǎo)管外徑明顯減小，為1．43 mm (0．056 in，1 in=2．54 cm)，小于5 F導(dǎo)管的內(nèi)徑1．50 mm(0．059 in)，頭端有尖端設(shè)計(jì)并有15 cm的親水涂層，因而可能有更好的通過性能。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管病中心心內(nèi)科自2015年12月開始使用4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管，目前已完成30例冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的PCI，成功率100%。現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年12月至2016年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管病中心心內(nèi)科住院的30例冠心病患者，男24例，女6例，年齡44～83(64．6± 10．0)歲;包括穩(wěn)定型心絞痛4例，不穩(wěn)定型心絞痛20例，非ST段抬高心肌梗死6例。30例患者中，合并陳舊性心肌梗死5例，高血壓病16例，糖尿病8例，血脂代謝異常21例，吸煙18例。所有患者均經(jīng)橈動(dòng)脈行選擇性冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)和PCI術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 PCI術(shù) 采用常規(guī)的PCI術(shù)［6］。所有患者均有明確的心肌缺血表現(xiàn)和(或)客觀證據(jù)，在CAG之后經(jīng)兩位以上有介入資質(zhì)的副主任醫(yī)師以上職稱者討論決定是否有PCI指征，并行罪犯血管的PCI術(shù)。操作者均為有介入資質(zhì)的副主任醫(yī)師以上職稱者。PCI成功判定:采用造影成功和操作成功判定，即支架置入后最小管腔直徑狹窄減少到＜20%，血流達(dá)到TIMIⅢ級，并且住院期間無不良心血管事件出現(xiàn)。

1.2.2 指引導(dǎo)管的選擇 所有患者使用的指引導(dǎo)管均為6 F，導(dǎo)管的種類和型號根據(jù)CAG結(jié)果確定，一般左冠狀動(dòng)脈為 EBU 3．5/3．75、BL 3．0、JL 3．5/4．0，右冠狀動(dòng)脈為 JR 3．5/4．0、SAL 1．0、AL 0．75/1．0。術(shù)中也均采用了4 in 6技術(shù)，使用4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管(Terumo公司)。

1.2.3 預(yù)擴(kuò)張球囊的選擇 選擇球囊的直徑小于靶血管直徑0．5～1．0 mm，一般為2．0～3．0 mm。特殊病變［如慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)等］或常規(guī)選擇的預(yù)擴(kuò)張球囊無法通過時(shí)，換用直徑更小(1．2 mm、1．25 mm等)的球囊。球囊的長度一般小于或等于病變的長度。

1.2.4 支架的選擇 與靶血管直徑之比為(1～1．1)∶1，長度均超過病變近端和遠(yuǎn)端3～5 mm。

1.2.5 圍術(shù)期用藥 術(shù)前服用阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，至少3 d，若不足3 d，術(shù)前給予負(fù)荷劑量300 mg。肝素用量70～100 U/kg，操作超過1 h，每小時(shí)追加1000～2000 U。術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，根據(jù)血栓彈力圖結(jié)果決定是否使用替格瑞洛。

1.2.6 4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管使用的時(shí)機(jī) 在下列三種情況下使用4 in 6技術(shù):(1)預(yù)擴(kuò)張球囊無法通過病變;(2)預(yù)擴(kuò)張不充分且病變嚴(yán)重迂曲鈣化預(yù)計(jì)支架通過困難者;(3)支架無法通過病變。

1.2.7 4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管使用方法 (1)打開KIWAMI ST01導(dǎo)管自帶的止血閥包裝，將導(dǎo)絲引導(dǎo)器插入止血閥。保留冠狀動(dòng)脈內(nèi)指引鋼絲，去除母導(dǎo)管Y閥，沿指引鋼絲送止血閥與母導(dǎo)管連接并旋緊。退導(dǎo)絲引導(dǎo)器，沿鋼絲通過止血閥送KIWAMI ST01子導(dǎo)管入母導(dǎo)管，指引鋼絲尾端伸出到子導(dǎo)管尾端一定長度后，沿鋼絲將“Y”閥與子導(dǎo)管連接，重新排氣并觀察血壓。(2)將 KIWAMI ST01導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈:固定導(dǎo)絲，小心緩慢直接推送導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈至病變近端或通過病變;或沿鋼絲送一根球囊導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈病變處擴(kuò)張錨定［8～16 atm(1 atm=101．325 kPa)］，術(shù)者左手固定母導(dǎo)管，右手緩慢深插子導(dǎo)管到冠狀動(dòng)脈內(nèi);病變鈣化嚴(yán)重或血管嚴(yán)重迂曲可以使用推拉技術(shù)，即在冠狀動(dòng)脈內(nèi)錨定球囊，當(dāng)子導(dǎo)管接近錨定球囊時(shí)放氣，回拉球囊的瞬間推送子導(dǎo)管以進(jìn)一步深插。當(dāng)4 F子導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈后注意觀察壓力，如果出現(xiàn)壓力明顯降低，則應(yīng)撤出4 F子導(dǎo)管，待血壓回升后調(diào)整方向緩慢送入，確保壓力無明顯降低。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)錄入Excel進(jìn)行分析，以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和率來表示。

2 結(jié)果

2.1 CAG結(jié)果

30例患者均為冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變，其中6例合并左主干病變。需處理的靶血管中，左前降支21支，左回旋支13支，右冠狀動(dòng)脈12支。合并明顯鈣化病變19例，CTO病變13例，中重度迂曲病變11例，中重度成角病變6例，支架內(nèi)再狹窄4例(表1)。

表1 PCI處理的靶血管及靶病變情況(30例)

2.2 PCI結(jié)果

30例患者全部經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI，成功率100%。PCI共處理46支靶血管，54處靶病變。

支架使用情況:共置入68枚支架，平均每例置入支架2．27(1～4)枚，支架平均長度32．2(18～38) mm，平均直徑2．8(2．5～3．5)mm。

球囊使用情況:平均每例使用預(yù)擴(kuò)張球囊2．7個(gè)，直徑為2．0～3．0 mm;平均每例使用后擴(kuò)張球囊2．0個(gè)，直徑為2．5～4．0 mm。

指引導(dǎo)管使用情況:30例患者均使用6 F指引導(dǎo)管，在使用4 in 6技術(shù)行PCI時(shí)，左冠狀動(dòng)脈使用的導(dǎo)管依次為EBU 3．5/3．75(20例)、BL 3．0/3．5 (2例)、AL 1．0(1例);右冠狀動(dòng)脈使用的導(dǎo)管依次為SAL 1．0(5例)、JR 4．0(1例)、AL 1．0(1例)。

4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管使用情況:30例患者均使用了4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管，因?yàn)轭A(yù)擴(kuò)張球囊無法通過而使用者6例，因預(yù)擴(kuò)張不充分估計(jì)支架通過困難使用者11例，因支架無法通過使用者13例。4 F子導(dǎo)管可以沿導(dǎo)絲直接推送至病變近端10例，需要球囊錨定或推拉技術(shù)送至病變近端或通過病變者20例。

術(shù)中4 in 6相關(guān)并發(fā)癥:術(shù)中4 F子導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈后，壓力明顯下降3例，出現(xiàn)心絞痛發(fā)作者1例，發(fā)生室性心動(dòng)過速1例。支架置入或4 F子導(dǎo)管撤出后均好轉(zhuǎn)或緩解，術(shù)畢均無不適。無一例發(fā)生冠狀動(dòng)脈開口或近端夾層撕裂。

其他手術(shù)并發(fā)癥:30例中無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，包括支架脫載、冠狀動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈穿孔、支架內(nèi)血栓、無復(fù)流/慢血流等;術(shù)后住院期間也無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前，經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI已經(jīng)成為大多數(shù)心臟中心的首選，但經(jīng)橈動(dòng)脈在處理一些復(fù)雜病變時(shí)常存在導(dǎo)管系統(tǒng)支撐力不足的問題，除了改為股動(dòng)脈入徑之外，更換大型號的指引導(dǎo)管也是一種方法，但可能會(huì)增加橈動(dòng)脈損傷。另外，部分患者橈動(dòng)脈偏細(xì)，無法耐受7 F及以上導(dǎo)管。因此，如何在原有導(dǎo)管基礎(chǔ)上提高支撐力在經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI中尤為重要。當(dāng)前的技術(shù)，如導(dǎo)管深插技術(shù)、錨定技術(shù)、多導(dǎo)絲技術(shù)等，提供的支撐力均有限，子母導(dǎo)管技術(shù)有較大的優(yōu)勢，不僅可以提供較強(qiáng)的支撐力，還可以延長輸送管道至病變處甚至病變遠(yuǎn)端，避免了球囊和支架在冠狀動(dòng)脈內(nèi)輸送過程中受血管角度、扭曲、鈣化斑塊的影響，降低了輸送阻力，大大減小了支架脫載的發(fā)生概率。5 in 6(或5 in 7)技術(shù)當(dāng)前應(yīng)用得較為廣泛，但5 F子導(dǎo)管也存在一些問題:(1)由于外徑較大，有時(shí)深插較為困難［2］，常需借助錨定技術(shù)，即使如此，有時(shí)仍不能到達(dá)病變處(尤其在近端血管也存在狹窄時(shí))，部分患者甚至造成冠狀動(dòng)脈夾層撕裂;(2)由于5 F子導(dǎo)管不能送至遠(yuǎn)端，導(dǎo)致支架無法送至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端(因5 F子導(dǎo)管長度問題)。為此，日本Terumo公司又推出了4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管［5］。4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管長120 cm，內(nèi)外表面均有親水涂層，與5 F子導(dǎo)管相比其外徑更小［1．43 mm(0．056 in)比1．73 mm(0．068 in)］，通過性能更好，更適于深插操作。在使用100 cm母導(dǎo)管時(shí)子導(dǎo)管最大可伸出長度為9．5 mm，使用85 cm母導(dǎo)管時(shí)子導(dǎo)管最大可伸出長度為25．5 mm。

4 F子導(dǎo)管在使用上與5 F子導(dǎo)管有較多不同和優(yōu)勢:(1)加用了止血閥，避免了4 F子導(dǎo)管與6 F母導(dǎo)管之間的滲血(5 in 6一般不會(huì)滲血，但5 in 7會(huì)有)，4 F子導(dǎo)管要從止血閥中穿進(jìn)6 F母導(dǎo)管。(2)在很多情況下，4 F子導(dǎo)管可以直接沿鋼絲推送至病變近端或病變處，因?yàn)槠渫鈴礁?，加之頭端漸細(xì)的設(shè)計(jì)及15 cm的親水涂層，使其更容易進(jìn)入冠狀動(dòng)脈內(nèi)。本研究有三分之一的患者直接推送4 F子導(dǎo)管至病變近端或病變處，沒有采用錨定等技術(shù)。(3)配合錨定技術(shù)或推拉技術(shù)，非常容易推送4 F子導(dǎo)管進(jìn)行深插，可送至病變處或病變遠(yuǎn)端。本研究的成功率為100%，這一點(diǎn)也是5 F子導(dǎo)管無法比擬的。(4)安全性好，本研究使用的患者無一例出現(xiàn)夾層。少數(shù)患者出現(xiàn)壓力低、心絞痛癥狀，甚至室性心動(dòng)過速，是因?yàn)檫@些患者冠狀動(dòng)脈全程均有較重的狹窄，但在置入支架或撤出子導(dǎo)管后迅速緩解和恢復(fù)。因此，對此類病變使用子母導(dǎo)管時(shí)要非常小心，而且操作要極為迅速，避免長時(shí)間堵塞冠狀動(dòng)脈血流。(5)由于4 F更小的外徑，在“Slender PCI”(Slender PCI指在PCI過程中通過盡量減小指引導(dǎo)管的外徑來減少對外周血管的損傷，降低周圍血管并發(fā)癥的發(fā)生)有較高的應(yīng)用價(jià)值，在使用5 F指引導(dǎo)管［7］或5 F的無鞘指引導(dǎo)管［8］支撐力不夠時(shí)，也可使用“4 in 3”技術(shù)。

與5 F子導(dǎo)管比較，4 F子導(dǎo)管也有一些不足之處:(1)支撐力較5 F子導(dǎo)管差，但由于4 F子導(dǎo)管常能較5 F子導(dǎo)管深插，所以最終使用4 F子導(dǎo)管的支架置入成功率高于5 F子導(dǎo)管。體外研究也顯示，4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管即使伸出6 F母導(dǎo)管5 cm，其被動(dòng)支撐力也不超過7 F導(dǎo)管。研究報(bào)道，51例使用常規(guī)技術(shù)(包括5 in 6子母導(dǎo)管技術(shù))支架仍然不能夠通過的PCI失敗病例，采用4 in 6子母導(dǎo)管技術(shù)后支架置入成功率超過90%［9］。(2) 4 F子導(dǎo)管的內(nèi)徑進(jìn)一步減小，只有 1．27 mm(0．050 in)，所以在球囊和支架通過方面有較大限制［10－11］。(3)4 F子導(dǎo)管內(nèi)也無法進(jìn)行雙球囊對吻技術(shù)等。4 F KIWAMI ST01導(dǎo)管的支架兼容性見表2。

表2 4 F KIWAMI ST01導(dǎo)管的支架兼容性

綜上所述，4 F子導(dǎo)管的出現(xiàn)，為臨床攻克復(fù)雜病變，如迂曲、鈣化、成角等一些球囊或支架無法通過的病變提供了一個(gè)有力武器。很好的通過性能，能深插至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，提供更強(qiáng)的支撐力和更長的輸送管道是4 F子導(dǎo)管的巨大優(yōu)勢和特點(diǎn)。

［1］ Mamas MA，F(xiàn)ath－Ordoubadi F，F(xiàn)raser D．Successful use of the Heartrail III catheter as a stent delivery catheter following failure of conventional techniques．Catheter Cardiovasc Interv，2008，71 (3):358－363．

［2］ Mamas MA，Eichhofer J，Hendry C，et al．Use of the Heartrail II catheter as a distal stent delivery device;an extended case series．EuroIntervention，2009，5(2):265－271．

［3］ Takahashi S，Saito S，Tanaka S，et al．New method to increase a backup support of a 6 French guiding coronary catheter．Catheter Cardiovasc Interv，2004，63(4):452－456．

［4］ Hynes B，Dollard J，Murphy G，et al．Enhancing back－up support during difficult coronary stent delivery:single－center case series of experience with the Heartrail II catheter．J Invasive Cardiol，2011，23(3):E43－E46．

［5］ Hiwatashi A，Iwabuchi M，Yokoi H，et al．PCI using a 4－Fr“child”guide catheter in a“mother”guidecatheter:Kyushu KIWAMI(R)ST registry．Catheter Cardiovasc Interv，2010，76 (7):919－923．

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009)．中華心血管病雜志，2009，37(1):4－25。

［7］ Tobita K，Takeshita S， Saito S．The 4－in－5 mother－child technique:5 Fr transradial coronary intervention for complex lesions using a 4 Fr child catheter．J Invasive Cardiol，2013，25 (8):406－408．

［8］ Honda T，F(xiàn)ujimoto K，Miyao Y．Successful percutaneous coronary intervention using a 4－in－3“Slender Mother and Child”PCI technique．Postepy Kardiol Interwencyjnej，2013，9(3): 286－290．

［9］ Takeshita S，Shishido K，Sugitatsu K，et al．In vitro and human studies of a 4F double－coaxial technique(“mother－child”configuration)to facilitate stent implantation in resistant coronary vessels．Circ Cardiovasc Interv，2011，4(2):155－161．

［10］ Takeshita S，Shiono T，Takagi A，et al．Percutaneous coronary intervention using a novel 4－French coronary accessor．Catheter Cardiovasc Interv，2008，72(2):222－227．

［11］ Takeshita S，Tanaka S，Saito S．Coronary intervention with 4－French catheters．Catheter Cardiovasc Interv，2010，75(5): 735－739．

Complex transradial percutaneous coronary intervention using a 4F KIWAMI ST01 catheter with Mother-Child technique

ZHAO Hui-qiang，CHEN Hui，LI Hong-wei，LI Dong-bao，YAO Dao-kuo，LIANG Si-wen，ZHOU Li，GAO Xiang-yu，MA Guo-dong，DING Xiao-song.
Department of Cardiology，Cardiovascular Center，Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050，China

CHEN Hui，Email:chenhui72@medmail.com.cn

ObjectiveTo summarize the experience and technique of complex transradial percutaneous coronary intervention(PCI)using a 4F KIWAMI ST01 catheter with Mother－Child technique for patients with coronary heart disease．MethodsRetrospectively analyzed the data from 30 patients who had received PCI using a 4 F catheter with Mother－Child method．ResultsPCI were performed on a total of 30 patients with complex lesions．Angiographic success was achieved in 100%of lesions．19 patients were found to have moderate－to－severe calcified lesions，13 patients had chronic total occlusion(CTO)，11 patients had moderate－to－severe tortuous lesions，and 6 patients had moderate－to－severe angulated lesions．Four patients suffered from in－stent restenosis．4 F catheter with Mother－Child method was used in all patients，and all 4F catheters successfully passed through the target lesions with all stents implanted in place along the 4 F catheter．There were no 4 F catheter－related complications in all patients．ConclusionsUse of 4F catheter with Mother－Child method is safe and effective for patients where stent delivery is difficult by the conventional method．

Radial artery; Complex coronary artery disease; Percutaneous coronary intervention

R543．3

2016－07－20)

10．3969/j．issn．1004－8812．2016．12．006

100050 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管病中心心內(nèi)科

陳暉，Email:chenhui72@medmail．com．cn