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    經(jīng)橈動(dòng)脈使用4 in 6子母導(dǎo)管技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的初步經(jīng)驗(yàn)

    2016-02-13 08:47:31趙慧強(qiáng)陳暉李虹偉李東寶姚道闊梁思文周力高翔宇馬國棟丁曉松
    中國介入心臟病學(xué)雜志 2016年12期
    關(guān)鍵詞:子母支撐力錨定

    趙慧強(qiáng) 陳暉 李虹偉 李東寶 姚道闊 梁思文 周力 高翔宇 馬國棟 丁曉松

    經(jīng)橈動(dòng)脈使用4 in 6子母導(dǎo)管技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的初步經(jīng)驗(yàn)

    趙慧強(qiáng) 陳暉 李虹偉 李東寶 姚道闊 梁思文 周力 高翔宇 馬國棟 丁曉松

    目的 總結(jié)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管病中心心內(nèi)科經(jīng)橈動(dòng)脈使用4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管行子母導(dǎo)管技術(shù)完成冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的介入治療經(jīng)驗(yàn)。方法分析30例患者的臨床資料、影像資料,對采用4 F子導(dǎo)管行4 in 6子母導(dǎo)管技術(shù)的使用情況進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果30例患者均為復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變,其中合并明顯鈣化病變19例,慢性完全閉塞病變13例,中重度迂曲病變11例,中重度成角病變6例,支架內(nèi)再狹窄4例。30例患者均使用了4 in 6子母導(dǎo)管技術(shù),子導(dǎo)管均成功到達(dá)病變或病變遠(yuǎn)端,支架全部置入成功,手術(shù)成功率100%。無一例發(fā)生嚴(yán)重的和子導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥及其他并發(fā)癥,并且無死亡發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)橈動(dòng)脈使用4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管行4 in 6的子母導(dǎo)管技術(shù)有良好的通過性,可獲得較強(qiáng)的支撐力和更長的輸送管道,能很好地協(xié)助支架置入。

    橈動(dòng)脈; 冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變; 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

    近年來,經(jīng)橈動(dòng)脈入徑成為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的首選入徑。但經(jīng)橈動(dòng)脈入徑PCI處理嚴(yán)重鈣化、迂曲或慢性閉塞等冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變時(shí),常因指引導(dǎo)管支撐力不足而導(dǎo)致球囊或支架不能成功到達(dá)靶病變,特別是當(dāng)病變節(jié)段已擴(kuò)張或存在夾層,由于系統(tǒng)支撐力不足和(或)病變情況復(fù)雜使支架無法到達(dá)病變,或支架無法回撤甚至脫載,使得操作者進(jìn)退兩難。子母雙指引導(dǎo)管技術(shù)的出現(xiàn),提高了指引導(dǎo)管支撐力,并延長了輸送管道,已經(jīng)在臨床上普遍使用,獲得了較好的療效,在一定程度上提高了經(jīng)橈動(dòng)脈處理復(fù)雜病變的成功率[1-4]。但5 F導(dǎo)管外徑較大,在遇到角度大、嚴(yán)重迂曲或近段嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈時(shí)常不能深插,無法抵達(dá)嚴(yán)重病變處或其遠(yuǎn)端,強(qiáng)行深插容易損傷冠狀動(dòng)脈,造成嚴(yán)重并發(fā)癥。為此,日本Terumo公司研制生產(chǎn)了4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管[5]。4 F導(dǎo)管外徑明顯減小,為1.43 mm (0.056 in,1 in=2.54 cm),小于5 F導(dǎo)管的內(nèi)徑1.50 mm(0.059 in),頭端有尖端設(shè)計(jì)并有15 cm的親水涂層,因而可能有更好的通過性能。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管病中心心內(nèi)科自2015年12月開始使用4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管,目前已完成30例冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的PCI,成功率100%。現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    2015年12月至2016年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管病中心心內(nèi)科住院的30例冠心病患者,男24例,女6例,年齡44~83(64.6± 10.0)歲;包括穩(wěn)定型心絞痛4例,不穩(wěn)定型心絞痛20例,非ST段抬高心肌梗死6例。30例患者中,合并陳舊性心肌梗死5例,高血壓病16例,糖尿病8例,血脂代謝異常21例,吸煙18例。所有患者均經(jīng)橈動(dòng)脈行選擇性冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)和PCI術(shù)。

    1.2 方法

    1.2.1 PCI術(shù) 采用常規(guī)的PCI術(shù)[6]。所有患者均有明確的心肌缺血表現(xiàn)和(或)客觀證據(jù),在CAG之后經(jīng)兩位以上有介入資質(zhì)的副主任醫(yī)師以上職稱者討論決定是否有PCI指征,并行罪犯血管的PCI術(shù)。操作者均為有介入資質(zhì)的副主任醫(yī)師以上職稱者。PCI成功判定:采用造影成功和操作成功判定,即支架置入后最小管腔直徑狹窄減少到<20%,血流達(dá)到TIMIⅢ級,并且住院期間無不良心血管事件出現(xiàn)。

    1.2.2 指引導(dǎo)管的選擇 所有患者使用的指引導(dǎo)管均為6 F,導(dǎo)管的種類和型號根據(jù)CAG結(jié)果確定,一般左冠狀動(dòng)脈為 EBU 3.5/3.75、BL 3.0、JL 3.5/4.0,右冠狀動(dòng)脈為 JR 3.5/4.0、SAL 1.0、AL 0.75/1.0。術(shù)中也均采用了4 in 6技術(shù),使用4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管(Terumo公司)。

    1.2.3 預(yù)擴(kuò)張球囊的選擇 選擇球囊的直徑小于靶血管直徑0.5~1.0 mm,一般為2.0~3.0 mm。特殊病變[如慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion,CTO)等]或常規(guī)選擇的預(yù)擴(kuò)張球囊無法通過時(shí),換用直徑更小(1.2 mm、1.25 mm等)的球囊。球囊的長度一般小于或等于病變的長度。

    1.2.4 支架的選擇 與靶血管直徑之比為(1~1.1)∶1,長度均超過病變近端和遠(yuǎn)端3~5 mm。

    1.2.5 圍術(shù)期用藥 術(shù)前服用阿司匹林100 mg、每日1次,氯吡格雷75 mg、每日1次,至少3 d,若不足3 d,術(shù)前給予負(fù)荷劑量300 mg。肝素用量70~100 U/kg,操作超過1 h,每小時(shí)追加1000~2000 U。術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林100 mg、每日1次,氯吡格雷75 mg、每日1次,根據(jù)血栓彈力圖結(jié)果決定是否使用替格瑞洛。

    1.2.6 4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管使用的時(shí)機(jī) 在下列三種情況下使用4 in 6技術(shù):(1)預(yù)擴(kuò)張球囊無法通過病變;(2)預(yù)擴(kuò)張不充分且病變嚴(yán)重迂曲鈣化預(yù)計(jì)支架通過困難者;(3)支架無法通過病變。

    1.2.7 4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管使用方法 (1)打開KIWAMI ST01導(dǎo)管自帶的止血閥包裝,將導(dǎo)絲引導(dǎo)器插入止血閥。保留冠狀動(dòng)脈內(nèi)指引鋼絲,去除母導(dǎo)管Y閥,沿指引鋼絲送止血閥與母導(dǎo)管連接并旋緊。退導(dǎo)絲引導(dǎo)器,沿鋼絲通過止血閥送KIWAMI ST01子導(dǎo)管入母導(dǎo)管,指引鋼絲尾端伸出到子導(dǎo)管尾端一定長度后,沿鋼絲將“Y”閥與子導(dǎo)管連接,重新排氣并觀察血壓。(2)將 KIWAMI ST01導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈:固定導(dǎo)絲,小心緩慢直接推送導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈至病變近端或通過病變;或沿鋼絲送一根球囊導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈病變處擴(kuò)張錨定[8~16 atm(1 atm=101.325 kPa)],術(shù)者左手固定母導(dǎo)管,右手緩慢深插子導(dǎo)管到冠狀動(dòng)脈內(nèi);病變鈣化嚴(yán)重或血管嚴(yán)重迂曲可以使用推拉技術(shù),即在冠狀動(dòng)脈內(nèi)錨定球囊,當(dāng)子導(dǎo)管接近錨定球囊時(shí)放氣,回拉球囊的瞬間推送子導(dǎo)管以進(jìn)一步深插。當(dāng)4 F子導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈后注意觀察壓力,如果出現(xiàn)壓力明顯降低,則應(yīng)撤出4 F子導(dǎo)管,待血壓回升后調(diào)整方向緩慢送入,確保壓力無明顯降低。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    所有數(shù)據(jù)錄入Excel進(jìn)行分析,以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和率來表示。

    2 結(jié)果

    2.1 CAG結(jié)果

    30例患者均為冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變,其中6例合并左主干病變。需處理的靶血管中,左前降支21支,左回旋支13支,右冠狀動(dòng)脈12支。合并明顯鈣化病變19例,CTO病變13例,中重度迂曲病變11例,中重度成角病變6例,支架內(nèi)再狹窄4例(表1)。

    表1 PCI處理的靶血管及靶病變情況(30例)

    2.2 PCI結(jié)果

    30例患者全部經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI,成功率100%。PCI共處理46支靶血管,54處靶病變。

    支架使用情況:共置入68枚支架,平均每例置入支架2.27(1~4)枚,支架平均長度32.2(18~38) mm,平均直徑2.8(2.5~3.5)mm。

    球囊使用情況:平均每例使用預(yù)擴(kuò)張球囊2.7個(gè),直徑為2.0~3.0 mm;平均每例使用后擴(kuò)張球囊2.0個(gè),直徑為2.5~4.0 mm。

    指引導(dǎo)管使用情況:30例患者均使用6 F指引導(dǎo)管,在使用4 in 6技術(shù)行PCI時(shí),左冠狀動(dòng)脈使用的導(dǎo)管依次為EBU 3.5/3.75(20例)、BL 3.0/3.5 (2例)、AL 1.0(1例);右冠狀動(dòng)脈使用的導(dǎo)管依次為SAL 1.0(5例)、JR 4.0(1例)、AL 1.0(1例)。

    4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管使用情況:30例患者均使用了4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管,因?yàn)轭A(yù)擴(kuò)張球囊無法通過而使用者6例,因預(yù)擴(kuò)張不充分估計(jì)支架通過困難使用者11例,因支架無法通過使用者13例。4 F子導(dǎo)管可以沿導(dǎo)絲直接推送至病變近端10例,需要球囊錨定或推拉技術(shù)送至病變近端或通過病變者20例。

    術(shù)中4 in 6相關(guān)并發(fā)癥:術(shù)中4 F子導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈后,壓力明顯下降3例,出現(xiàn)心絞痛發(fā)作者1例,發(fā)生室性心動(dòng)過速1例。支架置入或4 F子導(dǎo)管撤出后均好轉(zhuǎn)或緩解,術(shù)畢均無不適。無一例發(fā)生冠狀動(dòng)脈開口或近端夾層撕裂。

    其他手術(shù)并發(fā)癥:30例中無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,包括支架脫載、冠狀動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈穿孔、支架內(nèi)血栓、無復(fù)流/慢血流等;術(shù)后住院期間也無其他并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討論

    目前,經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI已經(jīng)成為大多數(shù)心臟中心的首選,但經(jīng)橈動(dòng)脈在處理一些復(fù)雜病變時(shí)常存在導(dǎo)管系統(tǒng)支撐力不足的問題,除了改為股動(dòng)脈入徑之外,更換大型號的指引導(dǎo)管也是一種方法,但可能會(huì)增加橈動(dòng)脈損傷。另外,部分患者橈動(dòng)脈偏細(xì),無法耐受7 F及以上導(dǎo)管。因此,如何在原有導(dǎo)管基礎(chǔ)上提高支撐力在經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI中尤為重要。當(dāng)前的技術(shù),如導(dǎo)管深插技術(shù)、錨定技術(shù)、多導(dǎo)絲技術(shù)等,提供的支撐力均有限,子母導(dǎo)管技術(shù)有較大的優(yōu)勢,不僅可以提供較強(qiáng)的支撐力,還可以延長輸送管道至病變處甚至病變遠(yuǎn)端,避免了球囊和支架在冠狀動(dòng)脈內(nèi)輸送過程中受血管角度、扭曲、鈣化斑塊的影響,降低了輸送阻力,大大減小了支架脫載的發(fā)生概率。5 in 6(或5 in 7)技術(shù)當(dāng)前應(yīng)用得較為廣泛,但5 F子導(dǎo)管也存在一些問題:(1)由于外徑較大,有時(shí)深插較為困難[2],常需借助錨定技術(shù),即使如此,有時(shí)仍不能到達(dá)病變處(尤其在近端血管也存在狹窄時(shí)),部分患者甚至造成冠狀動(dòng)脈夾層撕裂;(2)由于5 F子導(dǎo)管不能送至遠(yuǎn)端,導(dǎo)致支架無法送至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端(因5 F子導(dǎo)管長度問題)。為此,日本Terumo公司又推出了4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管[5]。4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管長120 cm,內(nèi)外表面均有親水涂層,與5 F子導(dǎo)管相比其外徑更小[1.43 mm(0.056 in)比1.73 mm(0.068 in)],通過性能更好,更適于深插操作。在使用100 cm母導(dǎo)管時(shí)子導(dǎo)管最大可伸出長度為9.5 mm,使用85 cm母導(dǎo)管時(shí)子導(dǎo)管最大可伸出長度為25.5 mm。

    4 F子導(dǎo)管在使用上與5 F子導(dǎo)管有較多不同和優(yōu)勢:(1)加用了止血閥,避免了4 F子導(dǎo)管與6 F母導(dǎo)管之間的滲血(5 in 6一般不會(huì)滲血,但5 in 7會(huì)有),4 F子導(dǎo)管要從止血閥中穿進(jìn)6 F母導(dǎo)管。(2)在很多情況下,4 F子導(dǎo)管可以直接沿鋼絲推送至病變近端或病變處,因?yàn)槠渫鈴礁?,加之頭端漸細(xì)的設(shè)計(jì)及15 cm的親水涂層,使其更容易進(jìn)入冠狀動(dòng)脈內(nèi)。本研究有三分之一的患者直接推送4 F子導(dǎo)管至病變近端或病變處,沒有采用錨定等技術(shù)。(3)配合錨定技術(shù)或推拉技術(shù),非常容易推送4 F子導(dǎo)管進(jìn)行深插,可送至病變處或病變遠(yuǎn)端。本研究的成功率為100%,這一點(diǎn)也是5 F子導(dǎo)管無法比擬的。(4)安全性好,本研究使用的患者無一例出現(xiàn)夾層。少數(shù)患者出現(xiàn)壓力低、心絞痛癥狀,甚至室性心動(dòng)過速,是因?yàn)檫@些患者冠狀動(dòng)脈全程均有較重的狹窄,但在置入支架或撤出子導(dǎo)管后迅速緩解和恢復(fù)。因此,對此類病變使用子母導(dǎo)管時(shí)要非常小心,而且操作要極為迅速,避免長時(shí)間堵塞冠狀動(dòng)脈血流。(5)由于4 F更小的外徑,在“Slender PCI”(Slender PCI指在PCI過程中通過盡量減小指引導(dǎo)管的外徑來減少對外周血管的損傷,降低周圍血管并發(fā)癥的發(fā)生)有較高的應(yīng)用價(jià)值,在使用5 F指引導(dǎo)管[7]或5 F的無鞘指引導(dǎo)管[8]支撐力不夠時(shí),也可使用“4 in 3”技術(shù)。

    與5 F子導(dǎo)管比較,4 F子導(dǎo)管也有一些不足之處:(1)支撐力較5 F子導(dǎo)管差,但由于4 F子導(dǎo)管常能較5 F子導(dǎo)管深插,所以最終使用4 F子導(dǎo)管的支架置入成功率高于5 F子導(dǎo)管。體外研究也顯示,4 F KIWAMI ST01子導(dǎo)管即使伸出6 F母導(dǎo)管5 cm,其被動(dòng)支撐力也不超過7 F導(dǎo)管。研究報(bào)道,51例使用常規(guī)技術(shù)(包括5 in 6子母導(dǎo)管技術(shù))支架仍然不能夠通過的PCI失敗病例,采用4 in 6子母導(dǎo)管技術(shù)后支架置入成功率超過90%[9]。(2) 4 F子導(dǎo)管的內(nèi)徑進(jìn)一步減小,只有 1.27 mm(0.050 in),所以在球囊和支架通過方面有較大限制[10-11]。(3)4 F子導(dǎo)管內(nèi)也無法進(jìn)行雙球囊對吻技術(shù)等。4 F KIWAMI ST01導(dǎo)管的支架兼容性見表2。

    表2 4 F KIWAMI ST01導(dǎo)管的支架兼容性

    綜上所述,4 F子導(dǎo)管的出現(xiàn),為臨床攻克復(fù)雜病變,如迂曲、鈣化、成角等一些球囊或支架無法通過的病變提供了一個(gè)有力武器。很好的通過性能,能深插至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端,提供更強(qiáng)的支撐力和更長的輸送管道是4 F子導(dǎo)管的巨大優(yōu)勢和特點(diǎn)。

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    Complex transradial percutaneous coronary intervention using a 4F KIWAMI ST01 catheter with Mother-Child technique

    ZHAO Hui-qiang,CHEN Hui,LI Hong-wei,LI Dong-bao,YAO Dao-kuo,LIANG Si-wen,ZHOU Li,GAO Xiang-yu,MA Guo-dong,DING Xiao-song.
    Department of Cardiology,Cardiovascular Center,Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100050,China

    CHEN Hui,Email:chenhui72@medmail.com.cn

    ObjectiveTo summarize the experience and technique of complex transradial percutaneous coronary intervention(PCI)using a 4F KIWAMI ST01 catheter with Mother-Child technique for patients with coronary heart disease.MethodsRetrospectively analyzed the data from 30 patients who had received PCI using a 4 F catheter with Mother-Child method.ResultsPCI were performed on a total of 30 patients with complex lesions.Angiographic success was achieved in 100%of lesions.19 patients were found to have moderate-to-severe calcified lesions,13 patients had chronic total occlusion(CTO),11 patients had moderate-to-severe tortuous lesions,and 6 patients had moderate-to-severe angulated lesions.Four patients suffered from in-stent restenosis.4 F catheter with Mother-Child method was used in all patients,and all 4F catheters successfully passed through the target lesions with all stents implanted in place along the 4 F catheter.There were no 4 F catheter-related complications in all patients.ConclusionsUse of 4F catheter with Mother-Child method is safe and effective for patients where stent delivery is difficult by the conventional method.

    Radial artery; Complex coronary artery disease; Percutaneous coronary intervention

    R543.3

    2016-07-20)

    10.3969/j.issn.1004-8812.2016.12.006

    100050 北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管病中心心內(nèi)科

    陳暉,Email:chenhui72@medmail.com.cn

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