公平與效率兼顧的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合
——以濟寧市為例

張 磊紀怡然

（1濟寧市人力資源社會保障局 濟寧 272000；2山東省濟寧市一中 濟寧 272000）

公平與效率兼顧的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合
——以濟寧市為例

張 磊1紀怡然2

（1濟寧市人力資源社會保障局 濟寧 272000；2山東省濟寧市一中 濟寧 272000）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的整合，不是因為誰優(yōu)誰劣，而是建立更加公平更可持續(xù)全民醫(yī)保制度的必然要求。濟寧市2014年6月整合城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制、2015年1月實施全市一體化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，在應保盡保、籌資和待遇水平、目錄管理和定點管理、信息系統(tǒng)建設等方面，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)一。通過整合醫(yī)療保險監(jiān)管力量，監(jiān)管效率明顯提升。將兩項制度整合為一項制度，使定點醫(yī)院精簡了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，管理成本降低，辦事效率提升。

醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)整合；公平；效率

按照山東省政府的統(tǒng)一部署，濟寧市于2014年6月對新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兩項制度進行了整合，原由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合移交人社部門管理。2015年1月啟動實施全市統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險制度。

1兩項制度建設背景

濟寧市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度于2003年啟動試點，2004年全面推開；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度于2008年啟動實施，晚于新農(nóng)合3年。兩項制度建立后，農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民都實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的從無到有，世世代代“病有所醫(yī)”的夢想變?yōu)楝F(xiàn)實，向著公平目標邁出了歷史性一步，深受城鄉(xiāng)居民的歡迎。到2014年，參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民達620萬人，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的達110萬人。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在覆蓋率上基本實現(xiàn)應保應保。同時，自新醫(yī)改以來，各級財政對農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民的人均參保補助是相同的，有效增進了城鄉(xiāng)公平。

但是，兩項制度在保障范圍、待遇水平和管理服務等方面仍然存在諸多甚至明顯的差異。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄為2400種，診療項目9700種，新農(nóng)合藥品目錄為1100種，診療項目為6000多種。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，新農(nóng)合為縣級統(tǒng)籌，相應地，城鎮(zhèn)居民就醫(yī)主要在二三級醫(yī)院，農(nóng)村居民主要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診慢病保障范圍達40種，一個年度內(nèi)最高可報銷10萬元，新農(nóng)合慢病保障范圍為22種，一個年度內(nèi)惡性腫瘤等醫(yī)療費用最高可報銷5萬元，其他病種為5000元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保統(tǒng)一使用市級社會保險信息系統(tǒng)，容量大、速度快、安全度高，且與醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了有效對接，參保人員持社?？ň歪t(yī)，即時結(jié)算；新農(nóng)合信息系統(tǒng)未實現(xiàn)集中管理和建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫。

上述種種差異，表現(xiàn)在保障水平高低、范圍寬窄、就醫(yī)結(jié)算方式不同等方面，但歸根到底還是經(jīng)濟社會發(fā)展的城鄉(xiāng)差距。為進一步消除城鄉(xiāng)差別、促進城鄉(xiāng)公平，讓農(nóng)民與市民共享一個制度，早在2008年，市委就決定對醫(yī)療保障管理體制進行改革，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，并在任城區(qū)、兗州市啟動試點。但囿于當時的社會環(huán)境條件等種種原因，未能很快在全市推開。2014年，省政府貫徹黨的十八大精神，果斷作出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的決策部署，濟寧順勢而為，全面推開，走出一條增進公平兼顧效率的整合之路。

2公平與效率兼顧的表現(xiàn)

2014年10月，市政府出臺《濟寧市居民醫(yī)療保險辦法》（濟政發(fā)[2014]21號），明確提出打破城鄉(xiāng)界限、農(nóng)民與市民身份界限，建立參保范圍、籌資標準、待遇水平、定點管理、目錄管理、信息系統(tǒng)、管理體制“七統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。這是從“人人享有”走向“人人公平享有”的一個標志性制度安排，實施一年多來取得可喜效果。

2.1應保盡保的參保機制更加穩(wěn)定

2015年，全市參保城鄉(xiāng)居民達697萬人，參保率達95%以上，實現(xiàn)了更高水平的應保盡保，彰顯制度的穩(wěn)定性和凝聚力。特別是城市“三無”人員、農(nóng)村五保戶、重性殘疾人等特困群體，成為整合中各級政府和經(jīng)辦機構(gòu)重點關(guān)照和扶持的對象，進行了精確化的參保登記和全額參保補助。2015年，全市91萬名特困人員均實現(xiàn)應保盡保，政府為此支出補助資金9100多萬元。

2.2籌資和待遇水平城鄉(xiāng)一致

新《辦法》規(guī)定，全市實行統(tǒng)一的繳費標準和待遇水平。2015年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補助標準統(tǒng)一為380元（國家規(guī)定），個人繳費實行一個檔次為100元，這一政策統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民的繳費標準，成為順利實現(xiàn)整合的一個重要因素。待遇方面，整合前城鄉(xiāng)差別較大，如在三級醫(yī)院的住院起付線，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為600元，新農(nóng)合1000元；血液制品納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷范圍，新農(nóng)合不予報銷。城鄉(xiāng)居民在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)住院的，住院費用報銷比例平均達到70%，比原新農(nóng)合提高5個百分點，與原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保持平，一個年度內(nèi)住院費用最高可報銷45萬元。2015年城鄉(xiāng)居民住院共有658325人，其中達到最高報銷限額45萬元的為6人。

門診慢病保障統(tǒng)一增加到47種，比原新農(nóng)合增加了25種，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保增加了7種，基本覆蓋當?shù)囟喟l(fā)、常見慢性病。一個年度內(nèi)最高報銷額度達到35萬元，與原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保持平。2015年，享受門診慢病保障待遇的城鄉(xiāng)居民患者為44865人。

2.3目錄管理和定點管理實現(xiàn)城鄉(xiāng)公平

整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄達到2400種，比原新農(nóng)合增加了1300種。實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，農(nóng)民選擇定點機構(gòu)就醫(yī)的范圍擴大，與城鎮(zhèn)居民一樣可到全市二三級醫(yī)院住院診療，在定點服務上實現(xiàn)城鄉(xiāng)公平，2015年，到二三級醫(yī)院住院的城鄉(xiāng)居民達501432人次。

2.4統(tǒng)一信息系統(tǒng)，推進精確管理

整合前，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保因兩個部門分別管理，政策不統(tǒng)一、待遇不一致、信息不共享，重復參保造成財政重復補助，且難以發(fā)現(xiàn)。整合后實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民參保信息統(tǒng)一管理、數(shù)據(jù)共享，通過信息比對篩查出重復參保33萬人。以2015年各級財政人均補助380元的國家統(tǒng)一標準計算，每年減少財政補助資金1.25億元。整合之后，建立了全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，徹底改變了原新農(nóng)合與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)不能兼容的問題。全市向農(nóng)村居民發(fā)放社會保障卡680萬張，農(nóng)民與市民一樣實現(xiàn)持卡就醫(yī)，即時結(jié)算。

2.5建立市級結(jié)算平臺，拓展省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

整合前，市直定點醫(yī)院必須分別與市直和各縣（市區(qū)）衛(wèi)生、人社部門的經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。整合后，由市社保局直接與市直定點醫(yī)院統(tǒng)一結(jié)算，市社保局再與各縣（市區(qū)）清算，規(guī)范了醫(yī)?；鹬С龉芾?，減輕了醫(yī)院工作量。目前，全市參保居民可在省內(nèi)121家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，包括應由大病保險支付的醫(yī)療費用也不再到保險公司報銷。據(jù)統(tǒng)計，2015年，通過市級結(jié)算平臺結(jié)算醫(yī)療費用的參保人員達29萬人次，結(jié)算醫(yī)療費用達17.7億元，有效提升了結(jié)算效率和參保人員的便捷程度。

2.6助力定點醫(yī)院提升效率，降低成本

整合前，各定點醫(yī)院同時設立了新農(nóng)合辦公室和醫(yī)療保險辦公室，配備兩套人馬，租用兩條網(wǎng)線，分別與兩家經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。整合后，全市158家定點醫(yī)院經(jīng)辦機構(gòu)合二為一，經(jīng)辦力量形成一體，等于減少158個醫(yī)院內(nèi)設機構(gòu)，運行成本降低，僅定點醫(yī)院網(wǎng)線租賃費每年減少270萬元。同時，整合后從體制上避免了政出兩門、多頭檢查等問題，醫(yī)院只對社保經(jīng)辦機構(gòu)一家結(jié)算，效率提升，受到了醫(yī)院普遍歡迎。

2.7醫(yī)?；鸨O(jiān)管明顯加強

整合后，基金征繳、財務管理、醫(yī)療費用審核和醫(yī)療稽查人員統(tǒng)一管理，使醫(yī)療保險監(jiān)管力量 、稽查力度明顯加大。社保經(jīng)辦機構(gòu)安裝了醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)，時時監(jiān)控定點醫(yī)院醫(yī)療費用支出情況，有效控制了不合理和違規(guī)支出。 2015年，全市針對監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)案件開展稽查活動2.9萬次，均比原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的稽查頻率提升，查處違規(guī)案件1500多起，避免基金損失657萬元，基金安全和使用效率明顯提升。

3幾點思考

3.1統(tǒng)一才有力量，整合才能統(tǒng)一

就全市應參保人口、經(jīng)辦管理人數(shù)等資源而言，整合前后沒有多大變化。為什么整合后的報銷比例、支付限額、慢病保障范圍等均有提高和擴大呢？說到底，是整合形成了統(tǒng)一，績效來自于統(tǒng)一。如果管理體制和信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，33萬人的重復參保還會繼續(xù)下去，每年1億多元的財政重復補助還會重復下去。如果監(jiān)管力量不統(tǒng)一，就不可能實施連續(xù)性、多批次的現(xiàn)場稽查，4000多萬元的基金損失還會繼續(xù)增加。濟寧整合的效果說明，統(tǒng)一才能形成合力。整合前，全市有11個新農(nóng)合統(tǒng)籌單位和11個居民醫(yī)保統(tǒng)籌單位，每個統(tǒng)籌單位基金規(guī)模較小。整合并實行市級統(tǒng)籌后，實行了調(diào)劑金制度，基金抵御風險的能力空前增強。這正是整合的目的所在。

3.2正視和充分肯定新農(nóng)合歷史貢獻

整合不是因為誰優(yōu)誰劣，而是制度更加公平更可持續(xù)的要求。從濟寧的實踐看，新農(nóng)合已有12年歷程，從制度創(chuàng)立到發(fā)展，凝聚著衛(wèi)生部門和經(jīng)辦機構(gòu)的心血，他們是新農(nóng)合制度也是整合后的居民醫(yī)保制度的奠基者。這次整合之所以很順利，固然有多種因素，但衛(wèi)生部門和經(jīng)辦機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的長遠眼光，是他們擁護和支持整合的內(nèi)在動力。作為同行和同仁，筆者常和他們一起切磋，深為他們顧全大局的境界而欽佩和激勵。同心同德方能成就醫(yī)保大業(yè)，肯定新農(nóng)合的歷史貢獻，正是醫(yī)療保障事業(yè)繼往開來、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的必然要求。

3.3整合要堅持高起點

什么是高起點？毫無疑問，《國務院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》中提出的“六統(tǒng)一”目標是高起點。但筆者想談談另一個高起點，這就是要把原新農(nóng)合和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的優(yōu)點融入新的居民醫(yī)保制度中。濟寧的居民醫(yī)保，將原新農(nóng)合的高覆蓋率成果、大多數(shù)農(nóng)民首選基層就醫(yī)的經(jīng)驗等復制過來，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保高水平的信息化建設、寬范圍的目錄和門診慢病保障等作為基礎，都是堅持高起點的表現(xiàn)。因而，濟寧的居民醫(yī)保在參保率、基金征繳、提高統(tǒng)籌層次和保障功能等方面收到了1+1大于2的效果。把整合的過程變成去粗取精、提升制度質(zhì)量的過程，這才是整合的內(nèi)涵所在。

[1]金維剛. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合及其發(fā)展趨勢[J].中國醫(yī)療保險, 2016,90(3):35-38.

[2]鄭功成.理性促使醫(yī)保制度走向成熟——中國醫(yī)保發(fā)展歷程及“十三五”戰(zhàn)略[J].中國醫(yī)療保險, 2015,87(12):9-13.

[3]金維剛.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的困境與出路[J].中國醫(yī)療保險, 2012,43(4):11-13.

[4]國務院.關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見(國發(fā)[2016]3號)[Z]. 2016.

The Integration of Urban and Rural Residents Health Insurance Considering both Fairness and Effectiveness——based on the practice in Jining

Zhang lei1Ji YiRan2(1Human Resources and Social Security Bureau of Jining, Jining, 272000,2Shandong Jining No.1 Middle School, Jining, 272000)

The integration of New Rural Cooperative Medical Care System and the basic health insurance system for urban residents is not because who is better or worse, but for the inevitable requirements raised to create a fairer and more sustainable health care system for the people. In June 2014 in Jining, the management system for urban and rural medical insurance has been integrated. After the integration of urban and rural resident’s health insurance system in January 2015, the goals of all-insured, and unifying in the level of f nancing and treatment, in the management of directory, designated institution, and information system construction have been achieved. By integrating medical insurance regulatory forces, the supervising eff ciency has been improved signif cantly. The integration has made designated hospitals simplifying the insurance agencies, reducing the management cost andincreasing the operation eff ciency.

medical insurance, urban and rural integration, fairness, eff ciency

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-35-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.010

2016-2-2

張磊，濟寧市人力資源和社會保障局醫(yī)?？聘笨崎L，主要研究方向：醫(yī)療保障。