常熟市大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的實(shí)踐和思考

沈 軍

（江蘇省常熟市人力資源和社會(huì)保障局 常熟 215500）

常熟市大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的實(shí)踐和思考

沈 軍

（江蘇省常熟市人力資源和社會(huì)保障局 常熟 215500）

在構(gòu)建全民醫(yī)保體系過程中，常熟于2012年1月1日起，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員中實(shí)施大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，分別由人社部門與衛(wèi)生部門組織實(shí)施?；I資標(biāo)準(zhǔn)是職工醫(yī)保參保人員每人每年50元，其中財(cái)政補(bǔ)助15元，從個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)35元，居民由財(cái)政補(bǔ)助15元，個(gè)人繳納25元。近四年來，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)對(duì)緩解看病貴和防范因病致貧發(fā)揮了積極作用。建立合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制、發(fā)揮以基本醫(yī)保為基礎(chǔ)的多層次保障體系整體功能、加強(qiáng)精確化管理等是大病補(bǔ)充保險(xiǎn)可持續(xù)的關(guān)鍵。

大病補(bǔ)充保險(xiǎn)；運(yùn)行；成效；思考

常熟從2012年1月1日起同步啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。2015年10月，為貫徹國(guó)家發(fā)展改革委等6部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，出臺(tái)了《常熟市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見》，對(duì)實(shí)施近四年的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度作出修改。

1 制度框架

1.1 經(jīng)辦管理

大病補(bǔ)充保險(xiǎn)啟動(dòng)以來，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的大病保險(xiǎn)分別由人社部門和衛(wèi)生部門管理經(jīng)辦，實(shí)行信息化運(yùn)作、實(shí)時(shí)化結(jié)算。2015年下半年開始，在實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策體系及經(jīng)辦管理雙重整合的基礎(chǔ)上，通過政府招標(biāo)選定承辦大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病補(bǔ)充保險(xiǎn)合同，由雙方共同經(jīng)辦大病補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

1.2 保障對(duì)象

大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的保障對(duì)象為全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和居民基本醫(yī)保參保人員，與職工基本醫(yī)保、居民基本醫(yī)保同步實(shí)施。

1.3 籌資標(biāo)準(zhǔn)

職工醫(yī)保每人每年50元，其中財(cái)政劃撥15元，個(gè)人35元，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分從醫(yī)保個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)。居民醫(yī)保每人每年40元，其中財(cái)政劃撥15元，個(gè)人25元，個(gè)人繳納部分在居民醫(yī)?；I資時(shí)同步繳納。

1.4 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

大病補(bǔ)充保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為職工6000元，居民18000元。參保人員在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的職工醫(yī)保住院和門診、居民醫(yī)保住院和特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)保待遇后，個(gè)人自付和符合規(guī)定的自費(fèi)費(fèi)用累計(jì)超過大病補(bǔ)充保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病補(bǔ)充保險(xiǎn)按一定比例分段予以支付。起付線至5萬元的，職工按40%、居民按35%予以補(bǔ)償（詳見表1）。

2 大病補(bǔ)充保險(xiǎn)運(yùn)行情況

自2012年實(shí)施大病補(bǔ)充保險(xiǎn)以來，政策體系日益完善，參保人群不斷拓展，基金收支總體平衡，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)逐步提高，享受待遇面逐步擴(kuò)大，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)較快發(fā)展（詳見表2）。

3 大病補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)施成效

從運(yùn)行效果看，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)減輕了患大病重病參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在一定程度上化解了因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。

案例一：蔡某，男，75歲，職工醫(yī)保參保人員。因患肝惡性腫瘤，一年內(nèi)多次住院，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用22.27萬元。其中：基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷17.16萬元，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷1.62萬元，醫(yī)療救助補(bǔ)助0.2萬元，個(gè)人支付3.29萬元，分別占總費(fèi)用的77.06%、7.27%、0.9%和14.77%。

案例二：溫某，男，67歲，職工醫(yī)保參保人員。因患血液惡性腫瘤，一年內(nèi)多次住院，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用46.72萬元。其中：基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷38.54萬元，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷3.11萬元，醫(yī)療救助補(bǔ)助1萬元，個(gè)人支付4.07萬元，分別占總費(fèi)用的82.49%、6.66%、2.14%和8.71%。

案例三：殷某，男，68歲，居民醫(yī)保參保人員，因患呼吸衰竭、肺炎等多次住院治療，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用44.91萬元。其中：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷22萬元（年度封頂），大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷10.32萬元，醫(yī)療救助補(bǔ)助2.66萬元，個(gè)人支付9.93萬元，分別占總費(fèi)用的48.99%、22.98%、5.92%和22.11%。

從2012-2015年，像蔡某、溫某、殷某一樣，享受大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保職工和參保居民人數(shù)，總體呈增加態(tài)勢(shì)（詳見表2）。與此同時(shí)，參加大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的職工人數(shù)呈逐年增加態(tài)勢(shì)，參加補(bǔ)充保險(xiǎn)的居民人數(shù)保持穩(wěn)定（詳見表2）。參保人數(shù)和享受人數(shù)逐年增加，說明大病補(bǔ)充保險(xiǎn)得到職工和居民的普遍認(rèn)可，并在緩解“看病貴”、化解因病致貧方面發(fā)揮了作用。

4 啟示與思考

4.1 建立合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制

常熟大病補(bǔ)充保險(xiǎn)采取財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的籌資方式，資金來源穩(wěn)定可靠。其穩(wěn)定可靠性表現(xiàn)在，財(cái)政供款是穩(wěn)定的，有政府在，財(cái)政補(bǔ)助這條籌資渠道就不會(huì)斷；職工個(gè)人繳費(fèi)是穩(wěn)定的，只要個(gè)人賬戶在，職工個(gè)人繳費(fèi)這條籌資渠道也不會(huì)斷。這是大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度健康可持續(xù)發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。同時(shí)，職工個(gè)人的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)從基本醫(yī)保個(gè)人賬戶中出資，盤活了個(gè)人賬戶基金，使其由共濟(jì)功能的缺失轉(zhuǎn)化為共濟(jì)功能的強(qiáng)大。以2015年參加大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的職工為例，參保人數(shù)達(dá)到81萬人以上，同年享受大病補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇的職工人數(shù)為9969人，等于81萬人幫助不足1萬人化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，其抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力之強(qiáng)不言而喻。還應(yīng)看到，從個(gè)人賬戶劃撥資金用于大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，保的重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)，而不是一般的病，也不是健康體檢，等于把個(gè)人賬戶基金用到了刀刃上，既能化解重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)，又盤活了個(gè)人賬戶，還使大病補(bǔ)充保險(xiǎn)有了穩(wěn)定可靠的資金來源，一舉多得。

居民方面，盡管沒有個(gè)人賬戶，但一年每人繳納25元，在常熟根本構(gòu)不成負(fù)擔(dān)，但卻與財(cái)政補(bǔ)助一道構(gòu)成了一個(gè)穩(wěn)定的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)籌資機(jī)制、構(gòu)建了一個(gè)可持續(xù)的補(bǔ)充醫(yī)保制度，增強(qiáng)了一道“安全網(wǎng)”。而且，就個(gè)人來說，萬一患上重特大疾病，花了10萬元以上，報(bào)銷比例是55%，上不封頂。像前述患有呼吸衰竭、肺炎的居民殷某，一年多次住院，花了40多萬元，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷了10.32萬元，占總醫(yī)療費(fèi)用的22%以上。25元的繳費(fèi)對(duì)個(gè)人和家庭都不是負(fù)擔(dān)，而10萬元以上的醫(yī)療費(fèi)對(duì)個(gè)人和家庭肯定構(gòu)成負(fù)擔(dān)。老百姓對(duì)政府的惠民政策吃得透，所以這幾年參加大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的居民一直保持在40萬人以上，2015年享受大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的居民為3990人，等于40多萬人幫助不足4000人化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，大數(shù)法則效應(yīng)顯而易見。

4.2 發(fā)揮多次層的整體功能

關(guān)鍵是要做強(qiáng)基本或基礎(chǔ)層次，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)。前述蔡某和溫某，職工基本醫(yī)保為他們報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用占到總醫(yī)療費(fèi)用的80%左右。有了這樣的基礎(chǔ)和前提，補(bǔ)充醫(yī)保才能顯現(xiàn)出其補(bǔ)充作用。雖然大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用僅占總醫(yī)療費(fèi)用的7%左右，但這個(gè)7%不是孤立的，它建立在80%這個(gè)基礎(chǔ)上，并與基本醫(yī)保一起共同化解了每一個(gè)重特大疾病患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。做強(qiáng)基本醫(yī)保，既要建立合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制、與籌資相適應(yīng)的待遇水平，還要厘清基本醫(yī)保與補(bǔ)充醫(yī)保的功能定位，不能混淆、錯(cuò)位，也不能讓基本醫(yī)保越位承擔(dān)補(bǔ)充保險(xiǎn)的功能。分清層次、有序銜接、同向發(fā)力，才能使多層次醫(yī)療保障體系順暢、健康發(fā)展，造福人民。

4.3 著眼于精確化管理

如果說基本醫(yī)療保險(xiǎn)需要“三分政策，七分管理”，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)同樣需要。這是因?yàn)?，基本醫(yī)療保險(xiǎn)從籌資、支付到監(jiān)管，初步有了一套管理規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和程序。如職工醫(yī)保以工資收入為基數(shù)、單位和個(gè)人按比例繳費(fèi)的籌資機(jī)制，就是一個(gè)公認(rèn)的科學(xué)合理的籌資機(jī)制，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)政策依據(jù)明確，操作性強(qiáng)。反觀大病保險(xiǎn)，籌資方式多種多樣，從基本醫(yī)保基金劃撥、全部由財(cái)政出資、全部由個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合、基金劃撥與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，等等，應(yīng)有盡有。其中，有合理的，也有不合理的，不合理的肯定是不可持續(xù)的，因此亟待規(guī)范。大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦方面，社保機(jī)構(gòu)、商保機(jī)構(gòu)、社保與商保共同經(jīng)辦三種方式都有，也許這是轉(zhuǎn)軌背景下難以避免的現(xiàn)象，但在經(jīng)辦能力和精確化管理上肯定是有差異的，且爭(zhēng)議較大，有必要通過調(diào)研與評(píng)估，本著實(shí)事求是的原則進(jìn)行規(guī)范?？偟姆较驊?yīng)該是“政府管基本，市場(chǎng)管補(bǔ)充”。大病保險(xiǎn)也好，重特大疾病保障也好，都要有管理規(guī)范，如藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施目錄，定點(diǎn)管理等，還是要強(qiáng)調(diào)本地就醫(yī)、使用目錄內(nèi)藥品和項(xiàng)目，堅(jiān)守合理分擔(dān)機(jī)制，增強(qiáng)節(jié)約意識(shí)，走出一條管理科學(xué)化、經(jīng)辦精確化、制度可持續(xù)的路子。

[1]王東進(jìn).關(guān)于重特大疾病保障的幾個(gè)基本問題[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014,72(9):5-8.

[2]劉允海.健全重特大疾病保障機(jī)制仍需破解諸多迷思和困惑[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014,73(10):9-11.

[3]劉允海.大病保險(xiǎn)經(jīng)辦能力實(shí)證分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2015,84(9):37-39.

[4]常熟市人民政府.關(guān)于印發(fā)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見的通知(常政發(fā)規(guī)字[2015]5號(hào)) [Z].2015.

[5]鄭功成.理性促使醫(yī)保制度走向成熟——中國(guó)醫(yī)保發(fā)展歷程及“十三五”戰(zhàn)略[J]，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015,87（12）：9-13.

[6]熊先軍.社保和商保經(jīng)辦的優(yōu)勢(shì)比較[J]，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013,61（10）：27-28.

[7]黃華波.以法治思維破解社保經(jīng)辦難題——重新審視大病保險(xiǎn)、先行支付和全民參保登記計(jì)劃[J]，中國(guó)社會(huì)保障，2014（12）：15-17.

[8]馬勇,于新亮,張杰.城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)保障績(jī)效實(shí)證研究[J]，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015,83（8）：29-32.

[9]張曉,胡漢輝,劉蓉.重特大疾病醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)面臨的問題與挑戰(zhàn)[J]，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，59（8）：36-38.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Practice of and Thinking on Supplementary Insurance for Serious Illness in Changshu

Shen Jun
(Changshu Human Resources and Social Security Bureau, Changshu, 215500)

In the construction of universal health care system, the supplementary medical insurance for serious illness for urban workers and residents was initiated and implemented separately by the Department of Human Resource and Social Security and the Department of Health on Jan 1, 2012 in Changshu. In it, the fi nancing standard is 50yuan per person per year for urban workers with a fi nancial subsidy of 15yuan from government, and 35yuan transferred from personal accounts. While for urban residents, the government pays 15yuan for them and they pay 25yuan by themselves. In the past four years, serious illness insurance has played a positive role in alleviating high cost of medical treatment and preventing poverty caused by illness. Establishing a reasonable and stable fi nancing mechanism, making the health insurance systems playing multi-level security functions, and intensifying precision management are the key points to maintain a sustainable development of supplementary insurance for serious illness.

supplementary insurance for serious illness, operation, effect, thinking

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-49-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.011

2016-3-18

沈軍，江蘇省常熟市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展。