成都市系統(tǒng)構(gòu)建大病保障體系的探索與思考

謝瑞武

（中共成都市委 成都 610015）

成都市系統(tǒng)構(gòu)建大病保障體系的探索與思考

謝瑞武

（中共成都市委 成都 610015）

在系統(tǒng)構(gòu)建城鄉(xiāng)一體、公平可持續(xù)的大病保障制度體系的實踐中，成都市堅持深化改革與創(chuàng)新發(fā)展并舉、制度建設(shè)與經(jīng)辦管理并重、部門聯(lián)動與社會參與并行的改革思路，建立起以城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩項基本醫(yī)療保險制度?；?、城鄉(xiāng)居民大病保險作補(bǔ)充、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險和重特大疾病保險補(bǔ)短板、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和慈善大病救助保底線、商業(yè)健康保險為輔助的較為完善的城鄉(xiāng)一體的大病醫(yī)療保障體系，確保了參保企業(yè)和個人以較低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)獲得較高保障水平。

城鄉(xiāng)一體；大病保障體系；系統(tǒng)構(gòu)建

近年來，成都市在實施“改革創(chuàng)新、轉(zhuǎn)型升級”總體戰(zhàn)略過程中，堅持把保障人民群眾基本健康權(quán)益作為醫(yī)療保障制度建設(shè)的核心目標(biāo)，把精細(xì)化完善多層次大病醫(yī)療保障制度作為醫(yī)改的重要內(nèi)容和破解重特大疾病患者因病致貧、因病返貧的基本路徑，通過優(yōu)化政策制度、創(chuàng)新體制機(jī)制、強(qiáng)化監(jiān)督管理，初步形成了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險、城鄉(xiāng)一體低收入人群醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險等緊密銜接、協(xié)同互補(bǔ)的大病醫(yī)療保障體系，有效地減輕了全市大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在解決市民因病致貧、因病返貧的突出問題上取得了明顯成效。

1 改革思路

按照全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，以促進(jìn)公平正義共享為核心價值取向，以城鄉(xiāng)一體為改革重點(diǎn)，精細(xì)化系統(tǒng)構(gòu)建城鄉(xiāng)一體、公平可持續(xù)的大病保障政策制度體系。

1.1 堅持深化改革與創(chuàng)新發(fā)展并舉

遵循社會保障的基本原則和發(fā)展規(guī)律，根據(jù)國家社會保障制度和大病保障的頂層設(shè)計，結(jié)合地方經(jīng)濟(jì)社會承受能力，堅持以城鄉(xiāng)一體理念，消除制度碎片，創(chuàng)新建立配套政策，逐步縮小城鄉(xiāng)差異和參保繳費(fèi)的群體差異。

1.2 堅持制度建設(shè)與經(jīng)辦管理并重

按照基本公共服務(wù)城鄉(xiāng)均等化的要求，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等制度的整合銜接，推行醫(yī)保智能審核、實時監(jiān)控，探索商業(yè)保險公司參與大病保險經(jīng)辦管理，推進(jìn)社會保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

1.3 堅持部門聯(lián)動與社會參與并行

市政府充分發(fā)揮人力資源社會保障、民政、公益慈善組織的職能作用，既合理界定各自邊界，又注重彼此制度的聯(lián)動銜接，探索構(gòu)建面向全體市民的大病保障制度體系。

2 探索實踐

近年來，成都市通過厘清基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險、醫(yī)療救助等各項醫(yī)療保障制度的功能定位，建立了以城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩項基本醫(yī)療保險制度?；荆青l(xiāng)居民大病保險作補(bǔ)充，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險和重特大疾病保險補(bǔ)短板，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和慈善大病救助保底線，商業(yè)健康保險為輔助的較為完善的城鄉(xiāng)一體的大病醫(yī)療保障體系，確保了參保企業(yè)和個人以較低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)獲得了較高保障水平。

2.1 基本醫(yī)療保險“?；尽?/p>

2000年以來，成都市按照“先覆蓋，后提升”的工作原則，陸續(xù)建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、被征地農(nóng)民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、大學(xué)生醫(yī)療保險、農(nóng)民工綜合社會保險等基本醫(yī)療保險制度，在全國率先實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險在制度和人群上的全覆蓋。2009年，成都市進(jìn)一步破除城鄉(xiāng)二元體制分割，整合完善政策制度，建立了城鄉(xiāng)一體、覆蓋全民的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩項基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌和全域即時結(jié)算。目前，兩項基本醫(yī)療保險制度已覆蓋全市1328.46萬（不含新劃入的簡陽市，下同）參保人群，政策范圍內(nèi)報銷比分別達(dá)到84.54%和72.72%的較高水平。

2.2 城鄉(xiāng)居民大病保險“作補(bǔ)充”

2013年，成都市出臺了《城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》，從2014年起全域?qū)嵤┏青l(xiāng)居民大病保險制度，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后累計超過規(guī)定起付線標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)（目錄內(nèi)）醫(yī)療費(fèi)用，按照0-5000元、5000-2萬元、2萬-5萬元、5萬元以上四個費(fèi)用段，分別以50%、60%、76%和91%的標(biāo)準(zhǔn)（不封頂）由城鄉(xiāng)居民大病保險予以補(bǔ)償。兩年來，大病保險共為9.7萬人次支付3.73億元，進(jìn)一步減輕了大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2.3 大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險和重特大疾病保險“補(bǔ)短板”

為解決基本醫(yī)療保險“保障水平較低、支付范圍有限”等短板問題，成都市從2000年起相繼建立了不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、不同待遇水平、針對不同醫(yī)療需求的城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。2010年，成都市出臺了《成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險辦法》，對原城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險進(jìn)行整合，將參保范圍覆蓋到全體城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民。通過調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)比例和城鄉(xiāng)居民自愿繳費(fèi)等方式籌集資金，在不增加城鎮(zhèn)職工參保人員和單位負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，將基本醫(yī)療保險政策范圍（目錄）內(nèi)報銷剩余和超限額的部分按77%的比例進(jìn)行報銷，年度最高支付限額增加到40萬元，極大地提高了重特大疾病的制度保障范圍和保障水平。實施大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險制度后，成都市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實際報銷分別提高了9.32%和16.26%，年度最高支付限額也分別從31萬和19.6萬增加到71萬元和59.6萬元。

為進(jìn)一步提高參保人員重特大疾病保障水平，切實減輕重特大疾病高額醫(yī)療費(fèi)用對參保人員造成的負(fù)擔(dān)，2016年5月，成都市出臺了完善重特大疾病醫(yī)療保險制度的通知，通過增設(shè)低檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)力爭將城鄉(xiāng)居民盡可能全部納入大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險保障范圍，并提高了對高額醫(yī)療費(fèi)用的報銷比例，最高報銷比例為90%。同時擴(kuò)大了醫(yī)療保險支付范圍，建立了重特大疾病醫(yī)療保險藥品目錄制度，通過談判建立醫(yī)保、藥企、參保人員三方共擔(dān)機(jī)制，將一些治療重特大疾病療效確切、價格昂貴、不在基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的特效藥物包括進(jìn)口藥物納入大病互助補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷范圍，報銷比例為70%，一個年度內(nèi)累計支付可達(dá)15萬元，有效增強(qiáng)了參保人員抵御重特大疾病風(fēng)險的能力。

2.4 政府和社會醫(yī)療救助“兜底線”

為緩解低收入家庭因患重特大疾病和罕見病、自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用過多造成生活壓力的問題，成都市從2002年開始就在部分區(qū)縣探索建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，2006年推廣到全市范圍，并于2009年對醫(yī)療救助制度作了進(jìn)一步完善和重大調(diào)整，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，消除城鄉(xiāng)醫(yī)療救助差別，實現(xiàn)了醫(yī)療救助方式、救助標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)一體，并將救助范圍擴(kuò)大到低保邊緣困難群眾。在此基礎(chǔ)上，2011年建立補(bǔ)充醫(yī)療救助制度，將保障對象擴(kuò)大到60歲以上未領(lǐng)取養(yǎng)老保險金或離退休費(fèi)的人員，將救助費(fèi)用擴(kuò)大到醫(yī)療保險目錄以外的費(fèi)用。經(jīng)過多年救助政策的調(diào)整，目前成都市所有患大病的困難群眾都可以通過資助參保、門診救助、住院救助、大病救助和補(bǔ)充救助等方式獲得“一站式”救助服務(wù)，一年最高可得到14萬元的政府醫(yī)療救助，進(jìn)一步減輕了困難群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有效緩解了困難群眾看病難、就醫(yī)難的問題?！笆濉逼陂g，全市醫(yī)療救助253.14萬人次，各級財政共支出醫(yī)療救助資金7.24億元。

同時，注重發(fā)揮商業(yè)保險的促進(jìn)作用，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民參加商業(yè)保險，進(jìn)一步減輕大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2015年共理賠20余萬件次，賠付金額20.97億元。

此外，成都市還充分發(fā)揮各類慈善組織在大病救助中的補(bǔ)充作用。如在成都慈善會中設(shè)立了成都戶籍人員大病慈善救助專項基金、非成都戶籍人員大病慈善救助專項基金，公安干警、國防雙擁慈善救助等專項基金。

3 幾點(diǎn)思考

回顧成都市系統(tǒng)構(gòu)建城鄉(xiāng)一體大病保障體系的實踐，主要有以下幾方面的體會。

3.1 政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動是系統(tǒng)構(gòu)建城鄉(xiāng)一體大病保障體系的前提

近年來，市委、市政府緊密結(jié)合地方經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展實際，圍繞不斷增進(jìn)民生福祉，始終把織牢醫(yī)療保障安全網(wǎng)，解決群眾看病難、看病貴等問題，作為推進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化的重要內(nèi)容列入議事日程。市委常委會、市委財經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組會、市政府常務(wù)會經(jīng)常聽取醫(yī)療保險、重特大疾病保障、醫(yī)療救助方面的工作匯報，研究解決推進(jìn)過程中的重大問題。在市政府主導(dǎo)下，人社、發(fā)改、衛(wèi)生、民政、財政等部門通力協(xié)作、加強(qiáng)協(xié)調(diào)，按照工作分工和部門職責(zé)，加大各級財政投入、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高資金使用效率，不斷推進(jìn)重特大疾病保障工作。

3.2 以人為本、統(tǒng)籌兼顧是系統(tǒng)構(gòu)建城鄉(xiāng)一體大病保障體系的核心

近年來，成都市立足于經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，著眼提升城鄉(xiāng)群眾民生獲得感，高度重視區(qū)域、城鄉(xiāng)、群體之間的醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展，既注重機(jī)會均等，又推進(jìn)待遇均衡，先后將城市低保對象、城鄉(xiāng)重度殘疾人和未參加基本醫(yī)療保險的集體所有制等企業(yè)退休人員納入基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險參保范圍，將城鄉(xiāng)低保群眾等重點(diǎn)幫扶對象納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府全額資助范圍，將低保邊緣人群納入社會救助范圍，為健全完善大病保障體系奠定了堅實基礎(chǔ)。

3.3 勇于突破、開拓創(chuàng)新是系統(tǒng)構(gòu)建城鄉(xiāng)一體大病保障體系的關(guān)鍵

近年來，成都市在全國率先整合了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，推出了覆蓋城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民的大病互助補(bǔ)充醫(yī)療保險，農(nóng)民工、征地拆遷農(nóng)民參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“可選擇”門診統(tǒng)籌等制度，在參保繳費(fèi)、待遇享受、經(jīng)辦管理和醫(yī)療救助等方面實現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體。同時，在大病保障制度建設(shè)的實踐探索中注重及時發(fā)現(xiàn)問題和動態(tài)完善政策，先后調(diào)整和出臺了針對慢性腎臟病血液透析、兒童苯丙酮尿癥、兒童血友病，以及酪氨酸激酶抑制劑治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤等病種的大病保障政策，有效地提高了大病保障政策的精準(zhǔn)度，大病保障政策體系在實踐中得到了進(jìn)一步完善。

[1]王東進(jìn)，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制是健全全民醫(yī)保體系的重大課題[J]，中國醫(yī)療保險，2013.55（4）：5-8.

[2] 鄭功成，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)發(fā)展戰(zhàn)略[J]，中國醫(yī)療保險，2010.27（12）：10-12.

Exploration and Consideration of Systematically Constructing Security System for Serious Diseases in Chengdu

Xie Ruiwu
(Chengdu Municipal Party Committee, Chengdu,610015)

In the process of systematically constructing a urban-rural integrated, equal and sustainable security system for serious diseases in Chengdu, we insisted on simultaneously taking action of further reform and innovative development, equally strengthening system construction and agency management, concurrently participating of multi-sectors and society. We have set up a relatively completed and urban-rural integrated medical security system with the characteristics of basic security by urban employee basic medical insurance and urbanrural residents basic medical insurance, supplemental security by serious illness insurance for urban-rural residents, shortage-complemented security by mutual-aid supplemental medical insurance for catastrophic diseases and major diseases insurance, bottom-line security by urban-rural medical assistance and charity-aid for serious diseases, and assisting security by commercial health insurance. As a result, it has ensuredd the participating enterprises and individuals enjoying higher level of protection with low payment standards.

urban and rural integration, major disease security system, system construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-25-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.005

2016-6-20

謝瑞武，中共成都市委常委，曾任成都市副市長，分管人社，民政，殘聯(lián)等部門。