腫瘤姑息治療的研究

王杰軍 宋正波

（上海長(zhǎng)征醫(yī)院 上海 200001）

腫瘤姑息治療的研究

王杰軍 宋正波

（上海長(zhǎng)征醫(yī)院 上海 200001）

癌癥目前居于我國(guó)居民死亡原因的首位。姑息治療是癌癥治療中非常重要的一個(gè)部分。研究證實(shí)，積極的姑息治療不僅能夠降低對(duì)患者的創(chuàng)傷，而且對(duì)于延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量以及提高現(xiàn)有醫(yī)療資源的合理高效使用都起到重要的作用。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的加劇，癌癥發(fā)病率急劇上升，姑息治療越來(lái)越重要。然而，腫瘤姑息治療在我國(guó)一直發(fā)展緩慢。發(fā)展腫瘤姑息治療對(duì)我們來(lái)講任重而道遠(yuǎn)。

癌癥；姑息治療；中國(guó)；醫(yī)療資源

1 一項(xiàng)研究結(jié)果引發(fā)的反響

2010年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志發(fā)表的Temel等[1]的關(guān)于早期姑息治療在晚期非小細(xì)胞肺癌中的價(jià)值的論文，被美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO)評(píng)為當(dāng)年腫瘤治療領(lǐng)域的十大進(jìn)展之一。

這是一個(gè)什么樣的事件具有如此重大的意義呢？原來(lái)這是一項(xiàng)看似非常簡(jiǎn)單的臨床研究，

這項(xiàng)來(lái)自麻省理工醫(yī)院?jiǎn)沃行牡难芯?，僅僅納入了151例晚期非小細(xì)胞肺癌患者。這么小的一項(xiàng)研究為什么取得了如此高的評(píng)價(jià)？

此項(xiàng)研究把151例非小細(xì)胞肺癌患者分兩組進(jìn)行對(duì)照性研究：一組采用標(biāo)準(zhǔn)的化療方法，另一組采用化療加早期姑息干預(yù)（控制癥狀、進(jìn)行心理支持、營(yíng)養(yǎng)支持、認(rèn)知的教育等）的方法。兩組的最終研究結(jié)果令人大吃一驚：與采用標(biāo)準(zhǔn)化療的患者相比，加入早期姑息干預(yù)治療的患者，對(duì)醫(yī)療的滿意度明顯提高，生活質(zhì)量得到明顯改善，住院時(shí)間縮短，醫(yī)療花費(fèi)減少，而且生存時(shí)間平均延長(zhǎng)了近3個(gè)月。其療效甚至超過(guò)了很多新藥，讓世界為之一振。

《臨床腫瘤學(xué)》雜志是目前腫瘤臨床領(lǐng)域最具影響力的刊物，2015年3月發(fā)表了一篇述評(píng)，題目是《姑息治療可以給我們帶來(lái)不同，我們還要等待嗎？》[2]，呼吁在腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療中要整合姑息治療。隨后的一項(xiàng)更大規(guī)模的研究——ENABLEIII，取得了與上述研究相似的結(jié)果，同時(shí)發(fā)現(xiàn)姑息干預(yù)不僅改善了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也改善了患者家人和照護(hù)者的生活質(zhì)量[3]。

其實(shí)，早在1998年，美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）就提出：腫瘤專(zhuān)家以及姑息團(tuán)隊(duì)的職責(zé)不僅僅在于治療癌癥，而是應(yīng)該將姑息治療與標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療貫穿疾病治療全過(guò)程。

2 姑息治療的概念

世界衛(wèi)生組織對(duì)姑息治療的定義是：姑息治療醫(yī)學(xué)是對(duì)那些對(duì)治愈性治療不反應(yīng)的病人所采用的積極、完全的主動(dòng)治療和護(hù)理。對(duì)疼痛及有關(guān)癥狀以及心理的、社會(huì)的和精神問(wèn)題的控制是首要的。其目的是為病人和其家屬贏得最好的生活質(zhì)量。由此可見(jiàn)，姑息治療是一個(gè)積極的治療理念，并非是消極的措施。

3 姑息治療的意義

腫瘤姑息治療對(duì)目前腫瘤治療的發(fā)展有深遠(yuǎn)意義，主要體現(xiàn)在：

3.1 由以“疾病為導(dǎo)向”轉(zhuǎn)為“以患者為導(dǎo)向”的治療理念

醫(yī)務(wù)人員除了通過(guò)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)殺滅腫瘤外，更要注重緩解患者軀體癥狀及心理、精神的障礙。對(duì)于“末期疾病”患者的關(guān)懷需求與對(duì)癥狀的治療同等重要。需要越發(fā)關(guān)注“人”，而不僅僅是“病”。

3.2 節(jié)約醫(yī)療資源

姑息醫(yī)學(xué)在美國(guó)、歐洲和亞洲一些發(fā)達(dá)國(guó)家都已經(jīng)證實(shí)了其符合最小化的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，有利于有限醫(yī)療公共資源的合理分配和利用。May等[4]進(jìn)行的一項(xiàng)薈粹分析納入了2012到2013年間發(fā)表的10項(xiàng)美國(guó)姑息治療的臨床研究，探討了姑息治療是否可以降低患者的醫(yī)療花費(fèi)。結(jié)果顯示，所有的研究均證實(shí)姑息治療降低了醫(yī)療支出，降低幅度為9%-25%不等。因此，姑息治療不僅能夠顯著提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存，而且能夠大大節(jié)約醫(yī)療資源。這對(duì)于緩解和減少目前我國(guó)醫(yī)療財(cái)政支出、控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快上漲無(wú)疑具有重要意義。

3.3 有利于醫(yī)患關(guān)系和諧

姑息治療十分注重與患者及其家屬的溝通，提倡醫(yī)護(hù)與患者是伙伴、平等關(guān)系，而且對(duì)醫(yī)務(wù)人員溝通技巧的培訓(xùn)在姑息醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中占有十分重要的地位，因此對(duì)建立和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要的臨床意義，也是社會(huì)和諧發(fā)展不可或缺的一個(gè)重要方面。

4 中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病概況及姑息治療現(xiàn)狀分析

4.1 惡性腫瘤成為我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一

在我國(guó)衛(wèi)生管控策略中，惡性腫瘤已被列為慢性病。根據(jù)世界癌癥報(bào)告，2012年中國(guó)癌癥發(fā)病人數(shù)為306.5萬(wàn)，約占全球發(fā)病的五分之一；癌癥死亡人數(shù)為220.5萬(wàn)，約占全球癌癥死亡人數(shù)的四分之一。最新的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每天有17000人被診斷為癌癥，每天有7000人死于癌癥，這是一個(gè)非常令人吃驚的數(shù)字；時(shí)至今日，發(fā)達(dá)國(guó)家癌癥的治愈率為45%～50%，有一半以上的癌癥患者不能被治愈；發(fā)展中國(guó)家的癌癥治愈率更低。眾所周知，我國(guó)的腫瘤早期發(fā)現(xiàn)率和治愈率都是非常低的。盡管目前一些省級(jí)腫瘤醫(yī)院的治愈率接近國(guó)際先進(jìn)水平，但全國(guó)癌癥平均治愈率只有20%左右，也就是說(shuō)有80%的患者尚不能治愈。中國(guó)工程院院士、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)副理事長(zhǎng)程書(shū)鈞說(shuō)，美國(guó)近些年來(lái)癌癥的發(fā)病率有所下降，其5年生存率大約在60%至70%，而我國(guó)腫瘤患者5年生存率大約在30%左右。這些不能治愈的患者應(yīng)得到進(jìn)一步的姑息治療和合理的醫(yī)療照顧，不合理的治療不僅帶來(lái)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，給病人及家庭造成極大的身心痛苦、經(jīng)濟(jì)損失，也增加了社會(huì)不穩(wěn)定因素。

4.2 我國(guó)腫瘤姑息治療現(xiàn)狀

我國(guó)腫瘤姑息治療起步是較晚的，在當(dāng)今的腫瘤治療中姑息治療的理念仍然沒(méi)有得到應(yīng)有的認(rèn)識(shí)。早在1994年中國(guó)成立了癌癥康復(fù)與姑息治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，致力于在中國(guó)推廣腫瘤姑息治療的理念和實(shí)踐規(guī)范，20多年的努力取得了一些令人振奮的成績(jī)，但仍然處于世界平均水平線以下。就癌癥病人的疼痛來(lái)講，1990年我國(guó)醫(yī)用嗎啡的消耗量（這是國(guó)際麻管局用于評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家和地區(qū)癌痛治療水平的主要指標(biāo)）僅有8公斤，到2013年我國(guó)醫(yī)用嗎啡的消耗量達(dá)到了1300公斤，取得的進(jìn)步令人矚目，但是我們?nèi)匀慌旁谌虻?5名以后，屬于落后國(guó)家，而且遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于東南亞的其他國(guó)家。我國(guó)惡性腫瘤患者有近80%的癌痛沒(méi)有得到有效控制。而這僅僅是一個(gè)方面，我們對(duì)腫瘤患者其他姑息治療理念缺乏更多，對(duì)于腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)、貧血、疲勞、心理、護(hù)理等等都缺少系統(tǒng)的教育培訓(xùn)和理念。

2014年，世界腫瘤姑息治療聯(lián)盟對(duì)全球癌癥姑息治療水平做了一個(gè)調(diào)研，調(diào)查了全球不同國(guó)家每百萬(wàn)人中從事腫瘤姑息治療的機(jī)構(gòu)數(shù)。結(jié)果顯示，美國(guó)、歐洲及澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家的姑息治療機(jī)構(gòu)數(shù)最多。而我國(guó)是處于最低水平的國(guó)家，每百萬(wàn)人口姑息治療的機(jī)構(gòu)處于0.01-0.02之間，與歐美國(guó)家的差距巨大。

2015年，英國(guó)經(jīng)濟(jì)人智庫(kù)對(duì)全世界80多個(gè)國(guó)家的姑息治療狀況進(jìn)行了研究，通過(guò)患者死亡質(zhì)量綜合評(píng)分對(duì)各國(guó)進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示，我國(guó)姑息治療總體水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家，在19個(gè)列入統(tǒng)計(jì)的亞太國(guó)家中排名第15位。我國(guó)對(duì)腫瘤姑息治療的需求很大，但能夠提供相應(yīng)服務(wù)的機(jī)構(gòu)卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，供需之間極不平衡。

5 對(duì)我國(guó)開(kāi)展姑息治療的幾點(diǎn)思考

要想改變我國(guó)姑息治療的落后現(xiàn)狀，需要先解決以下幾個(gè)問(wèn)題：

5.1 建立科目，加強(qiáng)培訓(xùn)

在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立腫瘤姑息治療的診療科目，讓腫瘤姑息治療成為腫瘤治療不可或缺的一個(gè)部分。目前我國(guó)在臨床診療科目中沒(méi)有腫瘤姑息治療這個(gè)科目，臨床醫(yī)護(hù)人員更談不上有系統(tǒng)和規(guī)范的教育和培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)腫瘤姑息治療的理解往往是碎片化、片段性的，難以完成臨床腫瘤姑息治療的工作，直接導(dǎo)致了腫瘤患者在臨床得不到準(zhǔn)確與規(guī)范的腫瘤姑息照護(hù)。而東南亞的國(guó)家都有腫瘤姑息治療的專(zhuān)門(mén)學(xué)科，并且在醫(yī)療保障體系中有特別的政策傾斜和支持。因此，應(yīng)建立腫瘤姑息治療培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，讓從事腫瘤治療及腫瘤姑息治療的醫(yī)護(hù)人員得到系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)；并對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專(zhuān)科化管理。

5.2 制定法規(guī)和用藥目錄

積極制定相應(yīng)的法規(guī)、政策，完善腫瘤姑息治療的制度，使之納入腫瘤治療體系中。完善姑息治療用藥目錄，提高臨床醫(yī)生對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛藥品的用藥理念和用藥水平，使更多的患者能夠從中獲益。

5.3 建立腫瘤姑息治療與臨終關(guān)懷醫(yī)療護(hù)理體系

充分發(fā)揮分級(jí)醫(yī)療的作用，讓更多臨終醫(yī)療進(jìn)入到社區(qū)，并建立相應(yīng)的法規(guī)和制度，使這些學(xué)科能夠得到健康發(fā)展。

姑息治療理念是當(dāng)今全世界治療趨勢(shì)，針對(duì)我國(guó)腫瘤早期診斷率低、醫(yī)療資源有限、地域差別和醫(yī)療水平差異大、醫(yī)患矛盾突出的特點(diǎn)，姑息治療將是一個(gè)很好的解決方案。腫瘤治療的終點(diǎn)已經(jīng)改變成為：活得長(zhǎng)、活得好！而不是想方設(shè)法只殺腫瘤。腫瘤治療真正的成功應(yīng)該是讓腫瘤患者擁有良好的生活質(zhì)量，同時(shí)獲得更長(zhǎng)的生存時(shí)間，而不是在無(wú)盡的痛苦中去堅(jiān)持抗癌治療，最終還沒(méi)有好結(jié)局。

[1]TemelJS,GreerJA,MuzikanskyA,GallagherER ,AdmaneS,JacksonVA,DahlinCM,BlindermanC D,JacobsenJ,PirlWF,BillingsJA,LynchTJ.Earlypa lliativecareforpatientswithmetastaticnon-smallcelllungcancer.NEnglJMed2010,363：733-42

[2]GomesB.Palliativecare：ifitmakesadifference,wh ywait?JClinOncol.2015,33(13)：1420-1.

[3]Dionne-OdomJN,AzueroA,LyonsKD,HullJG ,TostesonT,LiZ,LiZ,FrostJ,DragnevKH,AkyarI, HegelMT,BakitasMA.BenefitsofEarlyVersusDela yedPalliativeCaretoInformalFamilyCaregiversofPa tientsWithAdvancedCancer：OutcomesFromtheE NABLEIIIRandomizedControlledTrial.JClinOn col.2015,33(13)：1446-52.

[4]MayP,NormandC,MorrisonRS.Economicimp actofhospitalinpatientpalliativecareconsultation：re viewofcurrentevidenceanddirectionsforfuturerese arch.JPalliatMed.2014,17(9)：1054-63.

（本欄目責(zé)任編輯：張 琳）

Research on Cancer Palliative Care

Wang Jiejun, Song Zhengbo
(Shanghai Changzheng Hospital, Shanghai, 200001)

Cancer is the leading cause of death in China, and palliative care is an important treatment for patients with cancer. Studies have proved that positive palliative care can not only reduce the injuries caused by treatments, but also play role in extending the survival time, improving the quality of life, and promoting the reasonable and highly-effective use of the current medical resource. With the increasing challenge of population aging and high incidence rate of cancer in China, palliative care is becoming more and more important. However, palliative care of cancer in China is slowly developed, and the development of palliative care has a long way to go.

cancer, palliative care, China, medical resource

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）3-57-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.3.012

2016-2-14

王杰軍，上海長(zhǎng)征醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、博士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：消化道惡性腫瘤的非手術(shù)治療，惡性腫瘤的姑息治療。