醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力建設(shè)成效與“十三五”著力點(diǎn)

唐霽松

（人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 北京 100013）

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力建設(shè)成效與“十三五”著力點(diǎn)

唐霽松

（人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 北京 100013）

與社會(huì)保險(xiǎn)制度建立相伴而生的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，自制度創(chuàng)建以來特別是“十二五”時(shí)期，經(jīng)辦能力建設(shè)取得突出成效，人本服務(wù)理念成為能力建設(shè)之魂，實(shí)現(xiàn)“人人公平享有”成為經(jīng)辦系統(tǒng)不懈的追求，提升基金績效成為經(jīng)辦能力建設(shè)的核心環(huán)節(jié)，推進(jìn)信息化成為能力建設(shè)的技術(shù)支撐，加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)成為提升經(jīng)辦能力的根本之道。但也面臨著老齡化、城鎮(zhèn)化、科技進(jìn)步、醫(yī)療供給側(cè)改革滯后等挑戰(zhàn)和經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的考驗(yàn)?！笆濉睉?yīng)把醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)的著力點(diǎn)放在機(jī)制創(chuàng)新、法治建設(shè)、智能醫(yī)保和強(qiáng)基礎(chǔ)上。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦能力；成效；挑戰(zhàn)；著力點(diǎn)

全民醫(yī)保制度的建立、人口全覆蓋的基本實(shí)現(xiàn)，更加公平更可持續(xù)的制度建設(shè)目標(biāo)的提出，對(duì)經(jīng)辦能力建設(shè)提出了新的更高要求。溫故而知新的哲理告訴我們，總結(jié)醫(yī)保制度改革以來特別是“十二五”時(shí)期的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，厘清經(jīng)辦能力建設(shè)與制度改革和事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)系，明確“十三五”時(shí)期的改革形勢、任務(wù)和目標(biāo)，有利于增強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)的緊迫感、使命感和自覺性，在全面建成小康社會(huì)的決勝階段作出新貢獻(xiàn)。

1 我國醫(yī)保改革歷程與能力建設(shè)的支撐作用

1.1 人本服務(wù)理念成為經(jīng)辦能力建設(shè)之魂

我國的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨著社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立應(yīng)運(yùn)而生，二者均由政府舉辦。人民政府為人民的服務(wù)宗旨，決定了社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以人為本的服務(wù)理念。這一理念不僅是經(jīng)辦能力的組成部分，更是能力建設(shè)之魂，在醫(yī)保制度改革和建設(shè)的各個(gè)階段和各個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮著統(tǒng)帥作用。據(jù)對(duì)6省70個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的調(diào)查，這些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年年堅(jiān)持做好自定的三件“必辦之事”：一是委托第三方開展參保人員滿意度調(diào)查活動(dòng)，比如，蘇州市在當(dāng)?shù)孛襟w刊登滿意度調(diào)查問卷，每次問卷量10萬份以上，請參保人員評(píng)價(jià)經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，已堅(jiān)持多年。二是年年由領(lǐng)導(dǎo)班子成員帶隊(duì)走訪參保群眾家庭、住院患者，當(dāng)面征求意見和建議。三是經(jīng)辦人員與參保人員建立重點(diǎn)聯(lián)系機(jī)制，每個(gè)經(jīng)辦人員重點(diǎn)聯(lián)系10-20名不同類型的參保人員，雙方可通過電話、QQ、微信、信件、面談等互通情況。在信息化提速和“互聯(lián)網(wǎng)+”的今天，為什么還要堅(jiān)持和服務(wù)對(duì)象“面對(duì)面”呢？“這就如同每年春節(jié)回家和親人團(tuán)圓一樣，是發(fā)短信、打電話代替不了的，常去百姓家看看，能增進(jìn)感情，增強(qiáng)責(zé)任心。”一位基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主任的這番話表達(dá)了十幾萬經(jīng)辦人的心聲，令人回味。

1.2 實(shí)現(xiàn)“人人公平享有”成為經(jīng)辦能力建設(shè)不懈的追求

鞏固和擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋成果，建立穩(wěn)定的參保機(jī)制，是制度公平可持續(xù)的基礎(chǔ)和前提。為此，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年年擴(kuò)面征繳，參保人數(shù)、參保率一直穩(wěn)中有升。“十一五”末的2010年，城鎮(zhèn)職工和居民參保人數(shù)達(dá)到4.3億人，加上參加新農(nóng)合人數(shù)超過12.6億人，提前實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改提出的到2011年達(dá)到90%的目標(biāo)。但經(jīng)辦系統(tǒng)沒有為此而滿足，千方百計(jì)實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。到2015年，城鎮(zhèn)參保人數(shù)達(dá)到6.6億人，8個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)、其他省份的39個(gè)市以及更多的區(qū)縣由人社部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)醫(yī)保，參保率達(dá)到了95%以上。數(shù)字的增加蘊(yùn)含著精準(zhǔn)化的提升和對(duì)“人人公平享有”的執(zhí)著追求：與公安機(jī)關(guān)的人口登記比對(duì)、與就業(yè)部門統(tǒng)計(jì)的職工人數(shù)比對(duì)、與社會(huì)保險(xiǎn)參保人數(shù)比對(duì)、與勞動(dòng)保障監(jiān)察及工商登記比對(duì)。很多地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展的“五比對(duì)”，體現(xiàn)了細(xì)致和韌勁，參保擴(kuò)面的效果是把越來越多的法定參保人員納入覆蓋范圍。從2014年開始，在人社部的統(tǒng)一部署下，啟動(dòng)實(shí)施全民參保登記計(jì)劃。黨的十八屆五中全會(huì)提出“實(shí)施全民參保計(jì)劃，基本實(shí)現(xiàn)法定人員全覆蓋”，標(biāo)志著全民參保上升為黨中央的重大決策部署。從某種意義上說，這也是在總結(jié)多年來經(jīng)辦實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和成果的基礎(chǔ)上作出的科學(xué)決策。

1.3 提升醫(yī)?；鹂冃С蔀榻?jīng)辦能力建設(shè)的核心環(huán)節(jié)

首先是認(rèn)真貫徹落實(shí)總額控制要求，其推進(jìn)速度之快、覆蓋范圍之全、實(shí)效之突出，已成為社會(huì)公認(rèn)的“十二五”醫(yī)保和醫(yī)改的一大亮點(diǎn)。與此同時(shí)，各地各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為提升基金使用效率，進(jìn)行了多種形式的支付制度改革，創(chuàng)新成果頻現(xiàn)。比如，長春市實(shí)施的“個(gè)人低自付”管理，通過談判團(tuán)購，1230種骨科耗材最高降價(jià)90%，心臟支架價(jià)格下降30%，團(tuán)購的各種高值醫(yī)用耗材平均降價(jià)30%，一年可節(jié)省基金支出4.5億元。通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，剔除了治療過程中的重復(fù)使用和過量使用項(xiàng)目，達(dá)成按病種定額付費(fèi)協(xié)議，建立了“結(jié)余歸己、超支不補(bǔ)”的激勵(lì)約束機(jī)制，使基金支出總體水平又降低30%，為實(shí)現(xiàn)“低自付”管理目標(biāo)奠定了基礎(chǔ)。白血病患兒住院治療，個(gè)人一次僅自付100元，一年不到1000元，即可實(shí)現(xiàn)全年住院治療；血友病患者中的學(xué)生一年個(gè)人只花100元、職工只花1200元、普通居民僅花1500元即可實(shí)現(xiàn)全年用藥治療；血液透析職工在區(qū)級(jí)醫(yī)院一年個(gè)人僅花400元、在市級(jí)醫(yī)院僅花700元，即可全年透析和輔助用藥。目前，全市納入“低自付”管理的22種大病，患者僅負(fù)擔(dān)起付線即可進(jìn)行全年治療，成為名副其實(shí)的“個(gè)人低自付”和“看病不貴”的范例。上海推行的醫(yī)保預(yù)算管理的“四個(gè)公開、三輪協(xié)商”談判機(jī)制，淮安探索的病種分值付費(fèi)等，均因基金使用效率突出而在全國許多地區(qū)被借鑒或復(fù)制。

1.4 醫(yī)保信息化成為經(jīng)辦能力建設(shè)的技術(shù)支撐

經(jīng)過十幾年特別是“十二五”期間的持續(xù)完善，管理信息系統(tǒng)基本建成，各地普遍以一個(gè)系統(tǒng)支撐職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民醫(yī)保，推進(jìn)“五險(xiǎn)合一”；跨地區(qū)業(yè)務(wù)系統(tǒng)建成應(yīng)用，到2015年，30個(gè)省份建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，16個(gè)省份、78個(gè)地區(qū)建成應(yīng)用醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移系統(tǒng)；醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋全國50%以上統(tǒng)籌地區(qū)，其中10個(gè)省已覆蓋全省所有統(tǒng)籌地區(qū)。2015年上半年，148個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)共查實(shí)違規(guī)醫(yī)?；?.82億元，追回或拒付2.63億元。社會(huì)保障卡發(fā)用并舉，持卡人數(shù)達(dá)8.33億，普及率達(dá)60.9%；245個(gè)地市實(shí)現(xiàn)醫(yī)院掛號(hào)、診療、取藥等就醫(yī)全流程應(yīng)用，123個(gè)地市實(shí)現(xiàn)工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算應(yīng)用，151個(gè)地市實(shí)現(xiàn)生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算應(yīng)用，26個(gè)省使用社?？ㄗ鳛楫惖鼐歪t(yī)身份憑證，243個(gè)地市實(shí)現(xiàn)社保卡省內(nèi)跨地區(qū)應(yīng)用。基礎(chǔ)設(shè)施全面建立,全面建成部省市三級(jí)數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)貫通，大部分地區(qū)延伸到街道、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層服務(wù)機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)聯(lián)網(wǎng)率達(dá)93%。

1.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)成為提升經(jīng)辦能力的根本之道

在加快信息化、建設(shè)智能醫(yī)保的同時(shí)，“十二五”期間的經(jīng)辦基礎(chǔ)建設(shè)一直在加強(qiáng)，一是抓規(guī)范促統(tǒng)一。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ)，提高社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)的規(guī)范化水平，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員“記錄一生、保障一生、服務(wù)一生”的目標(biāo)，為廣大參保人員提供“統(tǒng)一的、可追溯的、可檢驗(yàn)的”服務(wù)。目前，“十二五”規(guī)劃中明確的34項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)制定工作已經(jīng)全面啟動(dòng)，其中社會(huì)保險(xiǎn)藥品分類與代碼、醫(yī)療保險(xiǎn)術(shù)語等14項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)已頒布實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付稽核業(yè)務(wù)規(guī)范、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目代碼等15標(biāo)準(zhǔn)已報(bào)批或送審，為推進(jìn)規(guī)范管理奠定了基礎(chǔ)。一些地方將所有申報(bào)事項(xiàng)均做成標(biāo)準(zhǔn)模式，明確每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的受理?xiàng)l件、范圍、職責(zé)、工作內(nèi)容與要求、辦理時(shí)限、工作流程等，確保參保對(duì)象可按服務(wù)規(guī)范提供合格申請材料，做到100%公開透明。改變業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)流程，以內(nèi)部流轉(zhuǎn)代替群眾跑圈,工作效率不斷提高，群眾滿意度顯著提升。二是抓培訓(xùn)強(qiáng)隊(duì)伍。開辦了地市以上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人短期培訓(xùn)班、社會(huì)保障專業(yè)研究生班、公共管理碩士班，并同步實(shí)施定向崗位培訓(xùn)、新錄用人員崗位培訓(xùn)。僅2015年人社部就培訓(xùn)1100多名經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人。此外，各省還組織實(shí)施各類培訓(xùn)項(xiàng)目，推進(jìn)全員培訓(xùn)，有些地方還與高等院校聯(lián)合舉辦培訓(xùn)班，提升經(jīng)辦人員的管理服務(wù)能力。三是抓基層強(qiáng)基礎(chǔ)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極爭取政府的支持，建設(shè)縱向到底的組織服務(wù)體系，農(nóng)民在本村、市民在社區(qū)就可辦理參保登記、繳納社保費(fèi)、報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)事宜。通過上述措施，醫(yī)保經(jīng)辦能力和水平得到明顯提升。

2 經(jīng)辦能力建設(shè)面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

2.1 機(jī)遇

2.1.1 黨中央對(duì)社會(huì)保障高度重視。十八大將廣覆蓋改為全覆蓋；擴(kuò)面征繳從經(jīng)辦業(yè)務(wù)提升為黨中央決策部署，五中全會(huì)將“實(shí)施全民參保計(jì)劃、基本實(shí)現(xiàn)法定人員全覆蓋”作為“十三五”的一項(xiàng)重要任務(wù)；社保制度建設(shè)目標(biāo)從可持續(xù)到“更加公平更可持續(xù)”；三項(xiàng)基本醫(yī)保制度建立后及時(shí)作出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”的決策；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼從2008年人均80元增加到2015年的380元；全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，等等，無不說明黨中央把社會(huì)保障制度建設(shè)提到了前所未有的高度，這是做好經(jīng)辦服務(wù)工作的最好機(jī)遇和政治保證。

2.1.2 社會(huì)保障制度體系和政策措施日趨完善。醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，全民參保計(jì)劃的實(shí)施必將進(jìn)一步鞏固和擴(kuò)大全覆蓋成果，通過精確化管理實(shí)現(xiàn)持續(xù)性應(yīng)保盡保；隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的推進(jìn)，體制性矛盾將很快理順；大病保險(xiǎn)的全面實(shí)施將進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系，化解參保群眾的災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)，防范因病致貧返貧。

2.13 擁有一支思想和業(yè)務(wù)過硬的經(jīng)辦隊(duì)伍。經(jīng)過改革開放以來特別是具有中國特色社會(huì)保險(xiǎn)制度建立以來的歷煉，一支具有創(chuàng)新精神與優(yōu)良傳統(tǒng)、胸懷大局與立足本職、人本服務(wù)理念與業(yè)務(wù)技能兼?zhèn)涞纳绫＝?jīng)辦隊(duì)伍基本建立，已成為社保制度更加公平更可持續(xù)的組織載體。

2.2 挑戰(zhàn)

建設(shè)更加公平更可持續(xù)的醫(yī)保制度，面臨的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)將更加嚴(yán)峻。

2.2.1 老齡化的挑戰(zhàn)。2014年底，全國60周歲以上的老年人2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，65歲以上人口1.38億，占總?cè)丝诘?0.6%。國際通行的人口老齡化標(biāo)準(zhǔn)是60歲以上人口達(dá)到10%、65歲以上人口達(dá)到7%，我國明顯超過上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，成為名副其實(shí)的老齡化國家。老年人口的增加不僅加重養(yǎng)老保險(xiǎn)的壓力，同樣對(duì)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)構(gòu)成社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。抽樣調(diào)查顯示，退休人員的醫(yī)療費(fèi)用開支總體上為在職人員的3倍以上。還應(yīng)看到，退休人員增加，必然導(dǎo)致?lián)狃B(yǎng)比降低，上世紀(jì)90年代建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，職工醫(yī)保的在職退休比為3：1甚至4：1,而目前降為2：1甚至更低的地區(qū)并不少見。東北老工業(yè)基地遼寧、黑龍江以及天津等已降到1.9：1以下。人口老齡化對(duì)我國社會(huì)保障制度特別是養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金長期平衡提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，相應(yīng)的政策和管理服務(wù)必然隨之變化。

2.2.2 城鎮(zhèn)化的挑戰(zhàn)。我國的城鎮(zhèn)化水平已超過5 0%，按照“十三五”規(guī)劃建議，今后五年要將1億多農(nóng)村人口轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民，農(nóng)民工市民化還將增加城鎮(zhèn)參保人數(shù)。而市民的總體消費(fèi)水平高于農(nóng)民。國家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)顯示，2014年，城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)支出19968元，農(nóng)村居民人均消費(fèi)支出8383元，市民是農(nóng)民的2.3倍，醫(yī)療消費(fèi)市民比農(nóng)民還要更高。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合實(shí)行“六統(tǒng)一”，醫(yī)療保障水平也會(huì)提高，對(duì)醫(yī)?；饦?gòu)成的壓力將進(jìn)一步加大。隨著更多的農(nóng)村人口逐步在城鎮(zhèn)就業(yè)和落戶，城鄉(xiāng)分治的行政管理體制必然需要調(diào)整，各種不同制度之間的銜接轉(zhuǎn)移辦法需要完善，跨地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)、醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算、被征地農(nóng)民參加社會(huì)保險(xiǎn)等問題也需要從政策和經(jīng)辦層面解決，以消除影響勞動(dòng)力和人口合理流動(dòng)的制度和管理障礙。

2.2.3 醫(yī)藥高科技的挑戰(zhàn)。日新月異的醫(yī)藥科技進(jìn)步使許多不治之癥有了“克星”，但也帶來高昂的醫(yī)療費(fèi)用。治療BH4缺乏癥的鹽酸沙丙蝶呤片，1瓶8000多元，1個(gè)月需1瓶，且需終身服用，患者服用這種藥跟健康人一樣，不服用就犯病，且無價(jià)格較低的替代藥品。高科技、高療效、高費(fèi)用緊密相聯(lián)，這一不可分割的關(guān)系常常令醫(yī)保經(jīng)辦人員糾結(jié)，既同情患者又必須執(zhí)行政策：高療效意味著某些難治之癥有辦法可治，高費(fèi)用意味著基金支付風(fēng)險(xiǎn)增加、個(gè)人負(fù)擔(dān)增加，如何把保障醫(yī)療需求與化解基金風(fēng)險(xiǎn)、降低個(gè)人負(fù)擔(dān)統(tǒng)一起來，是醫(yī)保繞不開的必答題。

2.2.4 醫(yī)療供給側(cè)的挑戰(zhàn)。盡管醫(yī)改已進(jìn)行多年，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度檢查、過度醫(yī)療、過度用藥的痼疾依舊存在，醫(yī)療費(fèi)用不合理過快增長，緩解“看病難、看病貴”的醫(yī)改目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。衛(wèi)計(jì)委等五部門2015年發(fā)出的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》，從另一個(gè)角度揭示了公立醫(yī)院過度醫(yī)療、醫(yī)療費(fèi)用不合理過快上漲的真實(shí)性。由于醫(yī)療體制管辦不分，公立醫(yī)院的壟斷格局沒有打破，“頭重腳輕根底淺”的醫(yī)療服務(wù)體系沒有改變，在趨利機(jī)制下，公立醫(yī)院的虹吸效應(yīng)還會(huì)延續(xù)，“看病難、看病貴”難以緩解，對(duì)確保基金安全、提升基金績效將是嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

2.2.5 經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)的考驗(yàn)。與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)為基本原則的社會(huì)保險(xiǎn)，在籌資水平、保障范圍、待遇水平等方面必須與我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)相適應(yīng)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)必然要求社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展常態(tài)化。在過去30多年經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展背景下，我們走的是一條重投入、重外延的路子。適應(yīng)新常態(tài)，社會(huì)保險(xiǎn)政策會(huì)發(fā)生新變化，如籌資標(biāo)準(zhǔn)不能總是“不斷提升”，有升有降才是常態(tài)化，2015年已經(jīng)對(duì)失業(yè)、工傷和生育保險(xiǎn)費(fèi)率進(jìn)行了下調(diào)；黨的十八屆五中全會(huì)提出“改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，實(shí)施門診費(fèi)用統(tǒng)籌”“探索和實(shí)行退休人員繳費(fèi)參保”，則是醫(yī)保政策的新變化。社保發(fā)展的著力點(diǎn)也必然會(huì)發(fā)生變化，建機(jī)制、提質(zhì)量、講績效的內(nèi)涵發(fā)展無疑是社保特別是醫(yī)療保險(xiǎn)常態(tài)化發(fā)展的必由之路，將考驗(yàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的機(jī)制創(chuàng)新能力、質(zhì)量和績效提升能力。

3 “十三五”經(jīng)辦能力建設(shè)的著力點(diǎn)

應(yīng)圍繞加快推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化的總目標(biāo)，針對(duì)當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)，準(zhǔn)確把握經(jīng)辦能力建設(shè)的著力點(diǎn)。

3.1 著力推進(jìn)機(jī)制創(chuàng)新

醫(yī)療保險(xiǎn)建機(jī)制任重道遠(yuǎn)，從社會(huì)治理的角度分析，一是亟待建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制，將其作為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的抓手和紐帶，通過平等協(xié)商、公開透明的談判，建立激勵(lì)約束并重的機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)提供方提質(zhì)控費(fèi)，將一個(gè)積極性變?yōu)槿齻€(gè)積極性。二是建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)購買服務(wù)機(jī)制。醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用不能“照單付費(fèi)”，應(yīng)通過討價(jià)還價(jià)的多輪協(xié)商談判，深化支付方式改革，讓醫(yī)療方、參保方共同節(jié)約醫(yī)療成本，讓醫(yī)保基金買得值，在提升基金績效、維護(hù)參保人利益的同時(shí)，促進(jìn)“三醫(yī)”共同發(fā)展。三是完善對(duì)兩定機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定崗醫(yī)師的協(xié)議管理機(jī)制。亟待探索取消兩定機(jī)構(gòu)行政審批后的管理方式，建立規(guī)范有序、公開透明并符合各地實(shí)際的退出機(jī)制。這三種機(jī)制雖有理論和實(shí)踐探索，也有一定成效，但總體來看差強(qiáng)人意，主要問題在于談判機(jī)制沒有普遍應(yīng)用起來，在與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等問題上，以行政行為代替談判機(jī)制的現(xiàn)象普遍存在，對(duì)購買服務(wù)不習(xí)慣，不少地區(qū)還停留在“照單付費(fèi)”上。四是建立和完善對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管機(jī)制。目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋、醫(yī)藥服務(wù)行為監(jiān)控全過程和全方位。

3.2 著力加強(qiáng)法治建設(shè)

加強(qiáng)法制建設(shè)必須抓好三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：（1）首要環(huán)節(jié)是建立健全法律制度，解決有法可依的問題。社會(huì)保險(xiǎn)法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置了專章規(guī)定，但它是支架性的基本法律制度，需要有可操作性的配套法規(guī)和行政規(guī)章來支撐其執(zhí)行，目前的短板正是缺乏配套法規(guī)，由于《醫(yī)療保險(xiǎn)條例》及相關(guān)的規(guī)章、政策性文件尚未出臺(tái)，醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)還不健全，使得社會(huì)保險(xiǎn)法關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定缺乏可操作性。（2）核心環(huán)節(jié)是增強(qiáng)法治觀念，并對(duì)涉及醫(yī)保的各個(gè)環(huán)節(jié)、各種行為實(shí)行全面依法治理，形成有法必依、良法善治的新局面。這方面的差距顯然較大，有法不依的現(xiàn)象相當(dāng)嚴(yán)重。比如，社保法規(guī)定參保單位和參保人應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，但少繳、拖繳甚至不繳的現(xiàn)象大量存在，審計(jì)署2012年的審計(jì)結(jié)果顯示，31個(gè)省本級(jí)、274個(gè)市本級(jí)和1214個(gè)縣的參保單位和個(gè)人通過少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)等方式少繳社保費(fèi)98.7億元；社保法規(guī)定為參保人提供必需的基本醫(yī)療服務(wù)，但醫(yī)療方提供過度檢查、過度醫(yī)療、過度用藥的現(xiàn)象普遍存在。（3）保障環(huán)節(jié)是加強(qiáng)監(jiān)督檢查，形成立法與執(zhí)法、執(zhí)法與監(jiān)督檢查相結(jié)合的完整有效的體系，而目前對(duì)執(zhí)法的監(jiān)督檢查還是一大薄弱環(huán)節(jié)。

法治建設(shè)是醫(yī)保制度成熟、定型的要求和目標(biāo)。按照問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向相統(tǒng)一的原則，越是有問題越要著力解決。

3.3 著力建設(shè)智能醫(yī)保

以實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障全國“一卡通”為目標(biāo)，大力推廣網(wǎng)上經(jīng)辦、自助服務(wù)、手機(jī)APP等新業(yè)務(wù)模式；以推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)十社?！睘槟繕?biāo)，賦予社保信息化更多功能，實(shí)現(xiàn)從參保登記、繳費(fèi)、待遇享受等全過程信息化；加快醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，讓信息化這一科技手段轉(zhuǎn)化為經(jīng)辦效率和質(zhì)量。近年來，社會(huì)各屆對(duì)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)的呼聲很高，“十三五”期間將從加快推進(jìn)分級(jí)診療，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理分布和下沉；通過智能化手段完善異地就醫(yī)管理和結(jié)算服務(wù)，減少參保人員跑腿墊支，遏制假發(fā)票、假病歷等欺詐騙保行為的發(fā)生。在提高醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算便捷性的同時(shí)，避免引發(fā)更大的“看病難、看病貴”問題。統(tǒng)一經(jīng)辦流程，利用部、省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，為跨省異地就醫(yī)人員、就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供安全便捷的服務(wù)。

3.4 著力加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)

以強(qiáng)基層為重點(diǎn)，建立健全橫向到邊、縱向到底的社會(huì)保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，抓住城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的契機(jī)，推進(jìn)農(nóng)村社?；鶎臃?wù)平臺(tái)建設(shè)，致力于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)社保服務(wù)均等化，讓參保農(nóng)民享受市民一樣的規(guī)范化、專業(yè)化公共服務(wù)。同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化社會(huì)保障管理服務(wù)流程，加快標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；推進(jìn)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合，在參保登記、基數(shù)核定、基金征繳、社?；说纫?guī)范統(tǒng)一的同時(shí)，針對(duì)養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)的具體特點(diǎn)，加強(qiáng)專業(yè)化管理；從“一站式”服務(wù)向“一柜臺(tái)”經(jīng)辦升級(jí)，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、全國聯(lián)網(wǎng)的社會(huì)保障管理信息系統(tǒng)；繼續(xù)開展大規(guī)模專業(yè)培訓(xùn)，實(shí)施“百千萬社保人才計(jì)劃”，不斷提高社保系統(tǒng)工作人員履職盡責(zé)的能力。

[1]王東進(jìn).積極應(yīng)對(duì)化解社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)確保全民醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn), 2016,89(2)：5-9.

[2]鄭功成.理性促使醫(yī)保制度走向成熟[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2015,87(12)：9-13.

(本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

先賢有言，人力資源是第一資源，辦好中國的事情關(guān)鍵在人。要贏得“十三五”這場決勝之役，無疑對(duì)全體醫(yī)保人是一次檢驗(yàn)和考驗(yàn)。大決戰(zhàn)須有大方略、大格局。新的形勢和任務(wù)要求我們這支經(jīng)過近20年歷練的醫(yī)保隊(duì)伍都能成為志向高遠(yuǎn)、守正篤實(shí)、具有大格局的人。這樣，就能以“家國情懷”和“戰(zhàn)略定力”，恪盡職守、精進(jìn)不怠，久久為功。既不因小有進(jìn)步、小有成績而自滿，也不會(huì)因一時(shí)的受挫或失誤而懊惱，始終如一、百折不撓地向著既定的目標(biāo)進(jìn)發(fā)！。

——摘自 王東進(jìn)《決勝須有大格局》《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志2016年第1期）

The Achievement in Constructing Social Insurance Administrative Capacity and the Focus of “Thirteenth Five-Year Plan”

Tang Jisong
(Social Insurance Business Management Center, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100013)

The social insurance administrative agencies were established simultaneously with social insurance system. Since then, especially during the period of "Twelfth Five Year Plan", the administrative capacity has made outstanding achievements with a soul of people-oriented service idea, aims of "equally access for everyone", a core of enhancing the fund ef fi cient, an effort of promoting informatization, and a base of strengthening infrastructure construction. But it is also facing challenges of population aging, urbanization, progress of science and technology, lag of reform in medical service provider side, and new economic status. During the period of“Thirteenth Five-Year Plan”, we should focus on the innovation of mechanism, the construction of legal and intelligent health insurance, and the emphasizing on infrastructure construction.

social insurance administrative capacity, achievements, challenges, key points

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）3-43-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.3.008

2016-2-24

唐霽松，人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心主任，主要研究方向：社會(huì)保障管理。