社商兩保結合之疑義辨析

文/王東進

社商兩保結合之疑義辨析

文/王東進

“凡益之道，與時偕行”

（《易經》語）?？v觀社會保障制度發(fā)展的沿革與走勢，社會保險與商業(yè)保險有機結合、優(yōu)勢互補，體現的正是與時偕行的大益之道。這當是不爭之論。然而，“結合”什么，怎么“結合”，則見仁見智，確有諸多疑義需要深究辨析，方能釋疑解惑、去偽存真、正本清源，大道中行。本文擬就社會保險與商業(yè)保險兩個制度結合的一些疑義予以辨析。供讀者參酌，亦望得到方家賜教。

（一）

現行的“城鄉(xiāng)居民大病保險制度”（“大病”和“大病保險”，從嚴格意義上說，是一個內涵與外延含混不清的概念；從邏輯上說，又與基本醫(yī)保的主要功能是保障（住院）大病相仵。既然這個提法已被官方認可，也只好“就范”，簡稱“大病保險”）。“大病保險”雖然被譽為社會保險與商業(yè)保險相結合的“重大創(chuàng)新”，但對這個提法與制度設計的存疑與爭議，從肇始至今一直都沒有消停過。存疑與爭議并非壞事，萬馬齊喑才是可悲。改革開放以來學術自由、決策民主的氛圍越來越濃，這正是國家治理日益現代化的重要標志。

近年來，中國醫(yī)療保險評估專家組每年都將“大病保險”試點作為醫(yī)保評估調研的重要內容，深入基層了解情況，聽取地方反映，分析研究相關資料，力求做到客觀公正全面正確地評價試點工作。專家組在肯定試點工作的同時，對試點中暴露出來的制度設計和政策舉措的缺陷與弊端，對這一制度實際發(fā)揮的作用，對基本醫(yī)?；鸬母盍?，對社商兩保功能的混淆，對可持續(xù)發(fā)展的擔憂，以及如何按照黨的十八大和十八屆三中全會精神建立健全重特大疾病保障和救助機制，等等，在評估報告中都提出過對策建議。

（二）

蓋聞：“城鄉(xiāng)居民大病保險制度是中國特色社會保障體系的重要組成部分，把社會保障與商業(yè)保險相結合是持續(xù)深化改革的重大創(chuàng)新”。據此，要在2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民保險參保人，到2017年，建立比較完善的大病保險制度。經過各級各部門層層部署，并運用行政督查、工作通報等傳統方式強勢推行。截至2015年10月底，全國32個省級區(qū)域（含新疆建設兵團）均已出臺實施方案，95%的地市啟動并支付待遇。有地方同志反映，此舉力度之大、要求之嚴，堪稱醫(yī)療保險制度改革以來之最，甚至有“牛不喝水強按頭”之嫌。

（三）

如前所述，社會保險與商業(yè)保險相結合是發(fā)展的必然趨勢，也是我們的既定方針，這早已是不爭之論。不同的見解主要在結合什么和怎么結合上。

社會保險是國家依法舉辦的、保障絕大多數國民的基本生活、基本特征是統一性、普遍性、公平性、適度性、可及性和可持續(xù)性，屬于非營利的公共品或準公共品范疇。商業(yè)保險則是在國家政策的支持下由企業(yè)開展的針對特定人群的特殊需要的保險產品，其基本特征是企業(yè)自主開發(fā)產品、追求盈利，投保人則遵循自愿選擇的原則。

從社會保障制度發(fā)展的沿革和趨勢看，凡是實施社會保險制度的國家和地區(qū)，都采取以社會保險為主體、商業(yè)保險等為補充的形式，將社會保險與商業(yè)保險的保障功能有機結合起來，既保障絕大多數人群的基本需求，又滿足特殊人群的特殊需求，形成多層次的社會保障體系。

我國社會保險法載明，廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)是社會保障制度建設的方針。根據這個方針，我國實行的是以基本（社會）保險為主體，以企業(yè)補充保險、公務員補助、商業(yè)保險等為補充，以社會救助為托底的多層次的社會保障制度。這樣的社會保障制度就是把社會保險與商業(yè)保險等有機結合起來，既保障了絕大多數人群的基本需求，又滿足了特定人群的特殊需求。也就是說既重視了事物的普遍性，又顧及了事物的特殊性，既有普惠性的制度安排，又有特殊性的政策舉措?？胺Q辯證唯物主義的認識論和實事求是的思想路線在社會保障制度建設實踐中的生動體現。

必須明確，社會保險與商業(yè)保險的結合，是保障功能的結合，亦即功能的互補、互動，而不是兩種攪合。事實上，社、商兩種保險制度，屬性不同，遵循原則不同，追求的目標不同，服務的對象不同，運行的方式和機制也不同，通俗地說，是“兩股道上跑的車”，硬要拼在一起，相互摻和、攪合，結果必然是“出軌”或“翻車”——“兩保俱傷”。

無論是以商業(yè)醫(yī)療保險為主的美國，實行國家衛(wèi)生服務體系的英國，還是以社會醫(yī)療保險為主的德國，以及建立各具本國特色醫(yī)保制度的新加坡、智利、荷蘭等國家，社、商兩保的制度邊界、適用范圍、政府的角色定位、參保人（投保人）的權責，等等，是非常清晰的，都是“橋歸橋、路歸路”，“井水不犯河水”，都是分屬兩個體系運行，沒有相互摻和、攪合在一起的。

把本屬基本保險的事務交由商業(yè)保險公司經辦，究竟是“深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新”，還是對全民醫(yī)保制度的撕裂；究竟是“放大了基本醫(yī)保的保障績效”，還是增加了基本醫(yī)保基金的風險；究竟是社、商兩種保障功能互補，還是兩種不同制度的“攪合”；究竟是產生了“倍增效應”，還是使兩保的發(fā)展都受到了影響，等等，的確有必要作一番深入的探究和辨析，并接受實踐和時間的檢驗。

（四）

毋庸諱言，這“一項新的制度性安排”，的確存疑多多：

存疑一，“大病保險”之概念含混不清。一是與黨的十八大報告立健全重特大疾病保障和救助機制（制度）”的提法不相吻合，而且這兩個最高層級、最具權威的綱領性文件中都沒有使用“大病保險”的提法。二是與基本醫(yī)療保險制度的保障功能和重點相混淆（或者相矛盾），因為無論城鎮(zhèn)職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保的保障重點都是保（住院）大病。又做出一個“保大病的制度安排”，難免讓人徒生到底什么是“大病”、“大病”到底該由哪個制度來保的疑竇。

存疑二，“大病保險”的制度屬性未界定清楚。從某些“文件”中它“是基本醫(yī)療保險制度的拓展和延伸”的表述看，它似乎屬于基本醫(yī)療保險制度的范疇。但從其運行主體、運營方式看，它似乎又屬于商業(yè)保險制度的范疇。難怪有人說它“非驢非馬”。當然，也有威權人士將其譽為“中國的獨特創(chuàng)新”。見仁見智、莫衷一是，能不引起迷茫與混亂嗎？！

存疑三，“大病保險”的籌資機制似有罔顧法制之嫌?，F在普遍的做法是，“從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金”，或者“在年度籌集的基金中予以安排”。這些被“劃出”、被“安排”的資金不但要支付經辦機構的管理成本，還要支付其一定的盈利。我國社會保險法明確規(guī)定，社會保險基金不得用于支付人員經費、運行費用、管理費用，更不能用于支付利潤。統計數據顯示，2014年商保經辦機構的平均管理費用占保費收入6.73%，贏利為5%左右。顯然與社會保險法相違背。再者，報告來看，雖然總體尚有一定結余，但支出增幅連年高于收入增幅，2015年已有3個省份（上海、西藏、青海）的居民醫(yī)保基金出現當期收不抵支，還有1個省份（西藏）的居民醫(yī)保已經將歷年滾存的基金也“吃”光了。何來“結余”？！又怎么“保證制度的可持續(xù)發(fā)展”？！難怪有學者稱這種“剜肉補瘡”、“拆東墻補西墻”的舉措，只能“洞穿”基本醫(yī)保制度，造成千瘡百孔“墻墻有洞”的不堪局面。

存疑四，商業(yè)保險機構承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務未必真有“專業(yè)優(yōu)勢”。所謂“采取商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量”的判定不免有些偏執(zhí)、虛妄甚至武斷。業(yè)內人士一看就明白，它的“潛臺詞”或“弦外之音”就是說基本醫(yī)療保險的經辦機構不具備“專業(yè)優(yōu)勢”，經辦大病保險不能提高“運行效率、服務水平和質量”。真不知是什么高人“忽悠”出這么個“奇葩結論”！自上世紀九十年代社會保險制度建立以來將近二十年，全國上下十幾萬人的社保經辦隊伍人均業(yè)務量由最初的1∶2646增長到2014年的1∶10174，增加了好幾倍（世界上任何國家社保經辦機構的人均業(yè)務量都沒有這么大），然而這些年政府對經辦管理的投入甚少，恰如坊間所調侃的“不給槍不給炮，只給一把沖鋒號”。這支隊伍硬是憑著對社保事業(yè)的忠誠和擔當，憑著“5+2”、“白+黑”的拼搏奉獻精神，默默無聞地為中國的社會保的重大貢獻，他們真正稱得上是制度的捍衛(wèi)者、政策的執(zhí)行者、福音的播種者，是最具專業(yè)優(yōu)勢的社保經辦管理者，是新時期社保戰(zhàn)線上最可愛的人，是值得尊重和信賴的基本隊伍。然而在某些人眼里，他們反倒成了“沒有專業(yè)優(yōu)勢”“效率不高、質量低下”的一群，而從未經辦過基本醫(yī)保業(yè)務的商保公司卻成了具有“專業(yè)優(yōu)勢”“效率質量俱高”的“精英”，真是令人百思不得其解！

常識告訴我們，任何“專業(yè)優(yōu)勢”都是相對的、有專業(yè)局限的。商業(yè)保險機構的“專業(yè)優(yōu)勢”表現在商保領域的產品開發(fā)、經營管理與精算技術等方面，而在非商保領域則難展其長，甚至顯得“笨手笨腳”。恰似馬的“專業(yè)優(yōu)勢”是拉車，而犁田則不如牛有優(yōu)勢。車行陸路有優(yōu)勢，而在水中不如舟。又好比愛因斯坦在科學領域具有“專業(yè)優(yōu)勢”，而搞技術發(fā)明則不如愛迪生有專業(yè)優(yōu)勢。假若硬將兩人的“專業(yè)”來一個調換，很可能兩人都會傻眼。

存疑五，是否有抑“社”揚“商”之嫌。商業(yè)保險作為社會保障體系的重要補充，政府給予一定政策扶持是必要的，也是無可指責的。但凡事都有一個比較，都有一個度。沒有比較就沒有鑒別，沒有一個度就不免失之偏頗?，F在對商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務不但實行“三免一保”（免征營業(yè)稅、免征保險業(yè)務監(jiān)管費、免征保險保障金，保本微利）的優(yōu)惠政策，而且將相關部門千辛萬苦籌集的基本醫(yī)?；鹬鼻Ъ胰f戶去推銷保險產品不知省了多大的人工成本。還不止此，醫(yī)保經辦機構要為其提供相關基礎數據（美其名曰“信息共享”。因為沒有基礎數據，精算技術再好也白搭），搭建工作平臺（美其名曰“合署辦公”），提供各種協調溝通服務（沒有經辦機構的“協調服務”，定點醫(yī)療機構對商保公司去開展“檢查、監(jiān)管”一類的業(yè)務，很可能不買賬），等等。不少地方的同志不無抱怨地說，對商保公司如此偏愛，怎不叫人艷羨不已。相比之下，醫(yī)保經辦機構何曾得到這般垂愛？！

存疑六，購買公共服務該誰埋單。讓商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務被定性為政府購買服務。誰買東西誰付錢，是天經地義的常識。既然是政府購買服務，這個購買成本理應由政府承擔。購買大病保險服務的成本包括兩部分，一部分是“稅費”（已經免了）；一部分是管理成本和贏利（兩項合計大約占資金收入的10%左右），卻從所收基本醫(yī)?；鹬刑崛?。這就等于將購買成本轉嫁給全體參保人承擔了，換句話說，政府省了錢，而全體參保人的基本醫(yī)保基金卻被克扣了10%左右，何來“延伸、拓展、放大”？！可能有人會說，醫(yī)?；鹬姓斦度胝剂?0%多，由基金出，等于也是財政出。此論貌似有理，殊不知犯了概念邏輯上的錯誤。財政既將資金投給醫(yī)保，這個資金就不再是財政資金而是醫(yī)?；?，或者說是社會基金了，也就是參保人的“救命錢”，任何人（包括政府財政部門）都不能挪作他用。這也是社轉嫁成本的做法于情于理于法都是說不通的。

存疑七，對“大病保險”試點的實際績效是否評價過高。所謂“大病保險試點以來，推動了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯動改革，促進了政府主導與發(fā)揮市場機制相結合，提高了醫(yī)療保障管理水平和運行效率，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題”?！按蟛”ｋU”試點竟有如此神力！僅僅兩年的試點就把基本醫(yī)保長期未能解決的問題、三醫(yī)未能聯動等一系列老大難問題都摧枯拉朽般地“推動了”“促進了”“提高了”和“有效緩解了”。真叫人驚嘆莫名！但不知對“試點”績效作如此超高評價，有多少數據支撐和典型示范；亦不知有多少由“第三方”獨立開展的全面、客觀、公正、準確的“評估報告”作依據。給人的印象是，少數設計者自說自話、自我感覺良好，把要求當實績，把目標當成果，未免有言過其實、虛夸其功之嫌，亦有揚“大”（大病保險）抑“基”（基本醫(yī)保）、褒“商”（商保經辦）貶“社”（社保經辦）之虞。與“三嚴三實”的精神相去甚遠。

事實上，僅僅兩年、只在部分城市開展的“大病保險試點”所發(fā)揮的作用并沒有那么大，對重特大疾病保障的績效也并不盡人意，未能實現設計者的良好愿望。在評估調研中，很多地方的同志反映，“大病保險”不僅概念內涵含混不清，而且功能定位與基本醫(yī)保制度存在交叉錯位，實施中深感困惑。一是從基本醫(yī)?；鹬袆潛芤粔K給商保，既增大了基本醫(yī)?；鹬Ц痘痖_了很不好的先例；二是對重特大疾病的針對性不強，“二次報銷”的方式（大體在基本醫(yī)保支付之上提高了10個百分點），把有限的資金“撒了芝麻鹽”，對發(fā)生“災難性衛(wèi)生支出”的家庭只是“杯水車薪”，根本解決不了“因病致貧”或“因病返貧”的問題；三是商保公司的“專業(yè)優(yōu)勢”并未彰顯，其經辦成本明顯高于社保經辦成本（粗略計算，商保經辦1例住院病例要花費500元以上，社保機構只有300元左右）；四是商保公司人員流動性大，對社保政策和經辦流程不熟悉，大量工作仍依賴社保部門的基礎設施、基礎數據和前期工作，社保部門的工作量并沒有減輕，反而增加了醫(yī)保信息安全的隱患；五是一些商保公司卻反映經辦大病保險出現“虧損”，不愿參與經辦，導致不少地方“大病保險”招標出現“流標”，不得不采取“邀標”的做法，等等。用句民間的俗話說，真是“做買賣不圖賺錢，賺的是吆喝”，“背著與扛著是一樣重”。試點中暴露出的這些問題，在2014年的“醫(yī)保評估報告”中向國務院作了如實反映。國務院相關領導同志也作了重要批示：“報告反映的問題值得重視”，“對反映的城鄉(xiāng)居民大病保險有關問題，抓緊研究解決辦法”。

現在的做法較之以前有了三點改進：一是不再以病種界定大病，而承認是一個經濟范疇；二是不再提“二次報銷”，而與家庭收入狀況掛鉤；三是不再強制一律交由商構承辦，醫(yī)保機構也可以經辦等。權當是對“報告反映的問題”有所回應、有所解決吧！

存疑八，這樣“獨特而重大的創(chuàng)新”有何實際意義。政府之所以要購買服務，主要是在某項服務自己做不了、做不好或自己做不劃算的情況下采取的舉措。這種“購買”遵循的是成本效益原則（購買成本低，效率效益高）。綜合前述實情和理性分析，至少可以得出4個基本結論：1.基本醫(yī)保覆蓋全民，保障的是絕大多數人的基本醫(yī)療需求，是最能體現公平正義、最能體現“大數法則”、具有最強共濟抗風險能力、投入產出績效最高的保障制度，是主體也是主力，其他的保障方式都是補充，也都是助力。在指導思想和工作著力點上必須明確、堅定，切不可主輔倒置、舍本逐末。2.在做好做足“保基本”的基礎上，如果基金還有富余，完全可以在原有制度框架內向特殊人群（貧困家庭，或發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭等）適當傾斜，沒有必要旁生枝節(jié)，另起爐灶。3.如果在基本醫(yī)保制度框架內突出解決重特大疾病患者的困難，現在的醫(yī)保經辦機構完全可以承擔這個“拓展和延伸”的任務（數據表明，這樣的人群僅占參保總人數的萬分之三至五），采取“一站式服務”，做到“無縫銜接”，既便捷又高效，完全沒有必要去“勞駕”商保公司。4. 既劃撥基金又搭上種種服務，不勝其繁，但商保公司的優(yōu)勢未彰。既把基本醫(yī)保制度搞得支離破碎，又使得商保機構不能集中精力去開發(fā)產品、發(fā)展業(yè)務，哉！之所以出現這些事與愿違的問題，歸根結底是違背了實事求是原則，以先入之見代替調查研究。在未讓事實充分展現、未經充分論證、更沒有反證的情況下操切從事、倉促上陣，結果必然是欲速則不達。

（五）

為了全面貫徹落實社會保險法確定的廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的社會保障的方針，實現建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保體系的目標，必須正確認識和把握“保基本”與“多層次”、“主體”與“補充”的辯證關系，真正把社會保險與商業(yè)保險的保障功能恰當地有機地結合起來，同向發(fā)力、互補聯動（而不是把兩個不同的制度和運行機理“掰爛揉碎，再攪合在一起”），就要在如下四個方面下一番功夫：

一是讓認知聚焦常識，讓制度回歸本位。社會保障制度在長期的發(fā)展過程中形成的基本原理、基本屬性、基本規(guī)范等在國際上早已形成共識，也幾成常識。有學者說，所謂現代治理就是按照國際上公認的常識進行治理。我國現在社會保障制度建設中出現的諸多矛盾和問題，幾乎都不是缺乏“高大上”理論造成的，而恰恰是違背常識、罔顧常識的結果。沒有常識，何來見識與共識。因此，有必要少談些“獨創(chuàng)”，多研究些“常識”，即使“獨創(chuàng)”也應在尊重“常識”的基礎上“獨創(chuàng)”，這樣的“獨創(chuàng)”才能立得住、推得開、行得遠。任何制度都有特定的內涵和外延，其功能是有明確的規(guī)捏的“橡皮泥”。制度的這種有限性恰恰是它的有效性的載體。脫軌必須回歸、回規(guī)，即回到客觀規(guī)律上，回歸制度本位，恪守本份，盡到本職。千萬不可把一個制度功能隨意“延伸、放大”，使之變成一個什么都可以往里塞的“口袋制度”。

二是在理順管理體制的基礎上整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。統一管理體制是整合制度的前置條件，有什么樣的制度模式就必須有什么樣的管理體制，社會保險的制度模式必須是“第三方”（社會保障主管方）管理的體制，這也幾成常識。繞開管理體制談制度整合，其結果必然是南轅北轍、整而不合，或者像有的地方那樣，在所謂“整合、“創(chuàng)新”的名頭下向公費勞保醫(yī)療的舊體制回歸，這不是進步，而是倒退，無論如何是要避免的。

三是按制度規(guī)則規(guī)治城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。按照現代社會保險的制度規(guī)則來衡量現行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，的確在許多方面都還存在不規(guī)范、不完善、不成熟、不定型的問題，尤其是籌資機制、責任分擔機制和保障機制方面的問題相當突出。有學者指出，現在的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與其說是一個社會保險制度，不如說是一項福利計劃。只有把居民醫(yī)保制度規(guī)治好了，把“?；尽弊龊米鲎阕龅轿涣耍拍転椤岸鄬哟巍钡陌l(fā)展奠定基礎、拓展空間，不然不但“結合”不好，而且自身的可持續(xù)性也會出現風險，甚至危機。

四是完善城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障政策，建立健全真正意義上的重特大疾病保障和救助機制。應或者救助性的保障計劃，而不是新的社會保險制度安排。前者體現的是社會政策的“兜底”功能，責任主體是政府。后者遵循的是權利與義務對應原則。對發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭，關鍵是伸出援手、實施救助，沒有去談“權利與義務對應”的基礎和條件。同時，也別指望商業(yè)保險能發(fā)揮“兜底”的功能!

建立健全重特大疾病保障和救助機制，一是要通過多渠道籌集資金，比如財政專項資金（國際上不少國家是這樣做的）、福利彩票收入劃撥、社會慈善捐助等，建立“國家重特大疾病保障基金”；二是要采取個人申報與家計調查相結合的保障救助方式；三是采取多元經辦方式，通過綜合考量經辦成本、運行績效、服務質量和信息安全等因素，進行比較、評估和公平競爭，確定經辦機構。

服從真理比發(fā)現真理更偉大。因為它不僅需要智慧，更需要勇氣，不僅要顧全“面子”，更要顧全“里子”。真正體現的是“三嚴三實”的時代要求。只有認真按“三嚴三實”去做，才能把社會保險與商業(yè)保險相結合這篇大文章做好，促進具有中國特色的社會保障制度與時偕行，抵達更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的宏偉目標。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）