實行鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療費用再補助管理模式的分析

李杰

（北京鐵路局社會保險管理處醫(yī)療保險科科長，北京100860）

實行鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療費用再補助管理模式的分析

李杰

（北京鐵路局社會保險管理處醫(yī)療保險科科長，北京100860）

研究鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療制度，有利于促進全社會多層次醫(yī)療保障體系良性發(fā)展。追溯鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療管理的歷史沿革，依據(jù)國家最新政策和中國鐵路總公司有關(guān)規(guī)定，在做好政策銜接的基礎(chǔ)上，運用實證分析方法進行數(shù)據(jù)對比和測算，對鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（包含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的制度差異和經(jīng)濟效用進行研究，提出將鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療費用再補助管理模式逐步平穩(wěn)納入國家建立的多層次醫(yī)療保障管理體系的設想。

鐵路；企業(yè)家屬醫(yī)療；醫(yī)療保險；再補助；對比；分析

黨的十八屆三中全會明確要求加快實施全民醫(yī)保，基本實現(xiàn)法定人員全覆蓋。隨著國家對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)療制度的不斷整合，鐵路企業(yè)應著眼于解決醫(yī)療待遇的公平性、基金管理安全性、費用使用的經(jīng)濟性以及經(jīng)辦服務質(zhì)量、信息化建設等問題，深入研究家屬醫(yī)療制度的長遠發(fā)展，使鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療制度與國家相關(guān)政策緊密銜接。加強這方面的研究探討很有意義，也至關(guān)重要，不僅能夠保證職工家屬享受最高的醫(yī)療費用補償待遇，而且能夠降低企業(yè)成本支出，同時還有利于促進企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的科學管理和合理使用。

1 鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療制度的歷史沿革

鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療的發(fā)展源自上世紀50年代，中央人民政府政務院對鐵路等18個行業(yè)依據(jù)中華人民共和國《勞動保險條例》及《勞動保險條例實施細則修正草案》等法規(guī)，建立了職工勞保醫(yī)療制度，并對在職職工直系供養(yǎng)“無收入來源”的家屬實行半費醫(yī)療管理制度。此項制度的實施，一方面改變了職工家屬看病缺醫(yī)少藥的歷史，提高了職工家屬的健康水平，成為我國基本醫(yī)療保障制度的雛形；另一方面也極大解除了職工家屬就醫(yī)的后顧之憂，調(diào)動了職工安全生產(chǎn)的積極性，有力地維護了職工隊伍穩(wěn)定和社會和諧發(fā)展。近年來，隨著國家對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“全覆蓋”制度的實施，北京鐵路局在2003年參加統(tǒng)籌地基本醫(yī)療保險的同時，建立了企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，家屬醫(yī)療也順勢轉(zhuǎn)換為企業(yè)補充醫(yī)療保險制度下的半費醫(yī)療管理。

2 醫(yī)療保險國家相關(guān)政策

縱觀我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的發(fā)展歷史，有幾個時期的不同變化。2002年10月19日，中共中央、國務院發(fā)布《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，其中提出“建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，“實行農(nóng)民個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制，對實行合作醫(yī)療按實際參加人數(shù)和補助定額給予資助”，這是中央首次提出“新農(nóng)合”的概念。

2007年7月10日，國務院印發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”正式啟動，標志著我國基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。

2012年3月14日，國務院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，要求“加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源，在試點地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”。同年8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會六部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，明確了城鄉(xiāng)居民大病的籌資標準、資金來源、統(tǒng)籌層次、保障范圍、保障水平、承辦方式、監(jiān)督管理等內(nèi)容，要求強化社會互助共濟的意識和責任，形成風險承擔機制，以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生“家庭災難性醫(yī)療支出”為目標，做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接，切實避免因病致貧、因病返貧問題。

2016年1月13日，國務院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號，以下簡稱《意見》），明確整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。此后，人社部對貫徹落實《意見》提出具體實施要求，著眼于健全全民醫(yī)療保障體系，加快建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度。

3 中國鐵路總公司有關(guān)規(guī)定

2014年4月10日，中國鐵路總公司下發(fā)《關(guān)于規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險管理的指導意見》（鐵總勞衛(wèi)〔2014〕98號），要求“鼓勵職工和退休人員供養(yǎng)家屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療”；“在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)，企業(yè)補充醫(yī)療保險補助職工和退休人員供養(yǎng)親屬個人自付醫(yī)療費比例不高于50％。每位職工的供養(yǎng)親屬累計補助限額應控制在一定水平內(nèi)”。

4 實行鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療費用再補助管理模式的評價分析

實行鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療費用再補助的管理模式，就是鐵路職工供養(yǎng)直系親屬先參加居住地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受，再參加鐵路企業(yè)補充醫(yī)療保險的待遇補助。

4.1 籌資機制

《社會保險法》規(guī)定了居民個人繳費的義務。企業(yè)也應建立具有調(diào)節(jié)機制的職工家屬醫(yī)療籌資制度，以“風險承擔、互助共濟、應繳盡補”的籌資原則，采取個人自愿，實行參保人員依法繳納醫(yī)療費用。本文用兩種方式取值做假設條件來測算個人繳費標準（以北京鐵路局2015年度數(shù)據(jù)為例）。

假設條件一：以北京、天津、石家莊三個統(tǒng)籌地個人繳費最低值的平均值做測算，參保家屬個人應繳費為93元，鐵路參保人數(shù)61 852人，當年可籌集家屬醫(yī)療基金為575萬元（四舍五入）。企業(yè)補充醫(yī)療費用支付總額808萬元，企業(yè)補充醫(yī)療保險基金可支付233萬元（家屬醫(yī)療費用支付在使用完當年繳費基金之后，企業(yè)補充醫(yī)療保險基金再兜底補助，當年實際支付233萬元）。

假設條件二：以鐵路企業(yè)上年度職工平均工資收入的千分之二測算，家屬個人繳費為160元，鐵路參保人數(shù)61 852人，當年可籌集家屬醫(yī)療基金990萬元（四舍五入）。企業(yè)補充醫(yī)療費用支付總額808萬元，當年可結(jié)余182萬元，大量節(jié)約企業(yè)補充醫(yī)療保險資金支出。

通過兩種取值方式，測算家屬個人繳費金額是否合理。假設條件一考慮了北京鐵路局三個統(tǒng)籌地不同的經(jīng)濟發(fā)展水平，統(tǒng)籌制定的參保家屬個人繳費政策不同。用此方法測算是為了保持籌集基金地區(qū)間的平衡，但存在如下缺點：一是因統(tǒng)籌地每年個人繳費都會有不同程度調(diào)整，測算的數(shù)值波動較大，籌集基金的預算不好控制；二是籌集基金的數(shù)額較少，企業(yè)補充醫(yī)療保險資金還將承擔兜底責任，不符合“以收定支，略有結(jié)余”的原則。假設條件二參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險上年度居民可收入水平制定統(tǒng)籌區(qū)域個人繳費金額，企業(yè)家屬醫(yī)療基金籌集用上年度職工平均工資收入為基數(shù)，測算企業(yè)家屬個人的繳費金額，可以按每年職工平均工資收入遞增比例進行基金籌集的預算。此種測算方法不但較假設條件一的數(shù)據(jù)取值更為穩(wěn)定，還將極大減少企業(yè)補充醫(yī)療保險資金的使用。

4.2 醫(yī)療待遇

為增強參保人員“風險承擔”責任意識，以?；?、保大病為原則，充分與統(tǒng)籌地的醫(yī)療待遇有機銜接，對住院醫(yī)療費用原則上不再設置起付線。起付標準參照統(tǒng)籌地一個結(jié)算期內(nèi)的起付線為準，住院醫(yī)療費用的最高封頂依據(jù)企業(yè)職工上年度平均工資收入（取整數(shù)保留到萬位）的50％，超過統(tǒng)籌地統(tǒng)籌支付最高限額的醫(yī)療費用，企業(yè)不再負擔；住院醫(yī)療費用補助比例按照中國鐵路總公司規(guī)定不超過50％執(zhí)行。

下面采用實證分析，運用比較法計算某家屬參保人員享受的鐵路家屬醫(yī)療費用再補助和傳統(tǒng)家屬醫(yī)療兩種模式的醫(yī)療待遇水平（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付比例、支付待遇以北京市政策為例）。

4.2.1 住院醫(yī)療費用再補助測算

假設某參保家屬當年符合基本醫(yī)保范圍內(nèi)住院總費用17萬元，鐵路家屬醫(yī)療費用再補助比例為50％，封頂線4萬元。

首先測算該家屬當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付費用：假設這是參保人當年第一次住院醫(yī)療費用，住院總費用減去起付線1 300元，實際支付費用118 090元，個人承擔51 910元。如果是第二次住院發(fā)生的醫(yī)療費用，那么，減去起付線650元，得出當年實際支付費用118 545元，個人承擔51 455元。也就是說起付標準越低，實際支付的費用就會越多。

其次測算鐵路家屬醫(yī)療費用再補助費用：根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩次不同的住院起付線支付后個人承擔的醫(yī)療費用，企業(yè)再補助的額度也不同，按50％比例補助，實際再補助醫(yī)療費用分別為25 955元和25 728元。通過基本醫(yī)保支付與企業(yè)再補助測算分析，家屬醫(yī)療管理不但具有連續(xù)性，而且醫(yī)療待遇普遍提高，分別達到144 045元、144 273元。

4.2.2 傳統(tǒng)家屬醫(yī)療費用計算

因京、津、冀三地傳統(tǒng)家屬醫(yī)療補助待遇標準不同，因此家屬享受的醫(yī)療待遇補助各不相同。首先，分析北京地區(qū)家屬住院醫(yī)療費用。北京地區(qū)不設起付線和封頂線，企業(yè)補助醫(yī)療費用基數(shù)總額直接取自上述基本醫(yī)保范圍內(nèi)費用170 000元，補助比例50％，實際支付85 000元，補助費用明顯少于鐵路家屬醫(yī)療費用再補助待遇。其次，分析天津地區(qū)家屬住院醫(yī)療費用。天津地區(qū)補助比例50％，按參保家屬就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)等級設置不同起付線，封頂21 000元。實際補助費用最多封頂在21 000元。起付標準和最高支付限額的設定，雖然減少了企業(yè)補充醫(yī)療保險費用支付，但不能真正解決職工“家庭災難性醫(yī)療支出”負擔。最后，分析石家莊地區(qū)家屬住院醫(yī)療費用。石家莊地區(qū)起付線和封頂線設置基本上與天津地區(qū)相同，最高封頂20 000元，實際補助費用最多也只有20 000元。

鐵路家屬醫(yī)療費用再補助管理模式與傳統(tǒng)家屬醫(yī)療補助相比，職工家屬享受待遇高，起付線和封頂線有理論依據(jù)、設計合理，補助比例有據(jù)可查，實現(xiàn)京津冀三地職工家屬醫(yī)療待遇公平性的同時，能夠有效解決困難職工家庭因病帶來的經(jīng)濟負擔。

4.3 經(jīng)辦服務

提高業(yè)務經(jīng)辦服務質(zhì)量不僅要規(guī)范制度、流程，掌握政策，把握標準，公平、公正地服務好職工家屬，而且要加強經(jīng)辦隊伍建設，提高管理和工作人員的業(yè)務水平，樹立鐵路企業(yè)醫(yī)保管理者形象，贏得職工家屬的信任。同時，要充分利用局域網(wǎng)平臺，統(tǒng)一規(guī)劃設計，推進信息化管理，促進網(wǎng)絡信息資源共享，對參保家屬基礎(chǔ)信息同步管理，實現(xiàn)基金收入、支付的動態(tài)過程監(jiān)控和統(tǒng)計分析，形成常態(tài)有效的計算機經(jīng)辦服務體系，提高工作效率，降低管理成本。

4.4 風險防控

實行鐵路家屬醫(yī)療再補助管理模式，可以在基金管理、服務經(jīng)辦、待遇補助等方面有效規(guī)避風險隱患的發(fā)生。例如：建立籌資機制，不但可以有效降低企業(yè)補充醫(yī)療保險資金運行風險，還可以幫助企業(yè)識別家屬申報信息的準確性；信息化的經(jīng)辦體系，不但使互控內(nèi)控風險關(guān)鍵環(huán)節(jié)得到有力監(jiān)督，杜絕職務違規(guī)操作行為，還能對參保家屬的繳費、支付情況實行動態(tài)監(jiān)控，防止個人道德風險問題；此外，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議服務、醫(yī)療服務、“三大目錄”等都將執(zhí)行統(tǒng)籌地管理規(guī)范，可以解決企業(yè)不能對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)行使政府監(jiān)督管理職能帶來的缺陷，使企業(yè)減少這方面的硬件設施投入，降低成本支出，同時還能規(guī)避醫(yī)療服務中不規(guī)范救治行為產(chǎn)生的不合理醫(yī)療費用風險。

4.5 不足之處

在當前條件下，實行鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療費用再補助也存在一些不足之處。一是企業(yè)補充醫(yī)療保險基金還有承擔參保家屬醫(yī)療費用補助的兜底責任。二是參保家屬適用范圍界定比較局限，參保程序比較復雜。如：申報家屬參保辦理必須是在職工參加基本醫(yī)療保險的信息基礎(chǔ)上，確認與職工的關(guān)系后方可辦理。受企業(yè)跨地域管理的影響，職工流動性較強；同時，受統(tǒng)籌地戶籍政策的限制，會給家屬參保選擇帶來不便。三是在申報醫(yī)療費用再補助時，因各統(tǒng)籌地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療就醫(yī)診治管理不同，因此對提交的醫(yī)療費用結(jié)算單、檢查單據(jù)、住院病歷、收費單據(jù)等報銷憑證，難以形成統(tǒng)一格式標準，加劇了對各種報銷憑證審核的甄別難度，同時也會增加較多的業(yè)務工作量。

5 結(jié)論

通過上述分析可以看出，積極探索將鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度緊密銜接，實行鐵路家屬醫(yī)療費用再補助管理模式，并從制度管理規(guī)范性、基金運行安全性、基金使用合理性、享受待遇連續(xù)性、信訪工作穩(wěn)定性等方面統(tǒng)籌考慮，在法制建設、制度設計、服務質(zhì)量、協(xié)調(diào)管理等環(huán)節(jié)合理制衡，逐步構(gòu)建一種適應鐵路企業(yè)經(jīng)營發(fā)展要求的家屬醫(yī)療保障制度，有利于保證鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療的公平性和可持續(xù)性，有利于維護鐵路職工家屬的健康安全，有利于促進全社會多層次醫(yī)療保障體系的良性發(fā)展。

[1]中國鐵路總公司關(guān)于規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險管理的指導意見[Z].鐵總勞衛(wèi)〔2014〕98號，中國鐵路總公司，2014-04-11

[2]國務院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見[Z].國發(fā)〔2016〕3號，2016-01-13

[3]人力資源社會保障部等部門關(guān)于做好貫徹落實《國務院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》有關(guān)工作的通知[Z].人社部發(fā)〔2016〕6號，2016-01-13

（責任編輯：魏艷紅）

Analysis on the Management of the Further Subsidizing Medical Expenses of Family Members in Railway Enterprises

LI Jie
（Beijing Railway Bureau,Department of Social Insurance Administration Medical insurance section,Section Chief, Beijing 100860,China）

Based on the latest national policies and pertinent regulations of China Railway Corporation,this article compares and measures the differences and economic utilities between medical treatment for family members of railway enterprises and basic medical insurance for urban and rural residents(including urban residents'basic medical insurance and new rural cooperative medical system).Finally,the author recommends that medical expenses of family members in railway enterprise should gradually and steadily fit into the national multi-level medical insurance management system.

railway;medical treatment for family members;medical insurance;further subsidizing;compare;analysis

A

：1004-9746（2016）03-0026-04

2016-05-10）