張洪義教授辨證運用活血化瘀藥經(jīng)驗*

張　磊，師　帥，2

（1.天津市河?xùn)|區(qū)中醫(yī)醫(yī)院張洪義全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，天津　300160；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京　100053）

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張洪義教授辨證運用活血化瘀藥經(jīng)驗*

張磊1，師帥1，2

（1.天津市河?xùn)|區(qū)中醫(yī)醫(yī)院張洪義全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，天津300160；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

介紹張洪義教授運用活血化瘀藥的經(jīng)驗。張教授在積累多年臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，將活血化瘀藥按其效力歸納為幾組藥對，臨證時根據(jù)患者氣滯血瘀的程度、部位、性質(zhì)等不同進行辨證加減，在治療中獲得良好效果。張教授臨床常用卷柏、澤蘭；川芎、赤芍；醋延胡索、炒五靈脂；桃仁、紅花；京三棱、蓬莪術(shù)；水蛭、虻蟲等幾組活血藥對。張教授對活血化瘀藥物的靈活運用充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)辨證論治的特色，在臨床實踐中可資借鑒和參考。

活血化瘀藥；以通為補；張洪義；臨床經(jīng)驗

活血化瘀藥物的使用非常廣泛，包括呼吸系統(tǒng)疾病［1］、心腦血管疾病［2-3］、內(nèi)分泌疾?。?］、消化系統(tǒng)疾?。?］等?；钛龅淖饔迷诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中體現(xiàn)為抗血小板凝集［6］、抑制血小板活化［7］、改善微循環(huán)［8］、擴張血管［9］、增加血流量等［10］，可見中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在該方面均非常重視。全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師、天津市名中醫(yī)張洪義教授擅長靈活運用活血化瘀藥治療臨床多種疾病，茲總結(jié)經(jīng)驗如下，以饗同道。

1　學(xué)術(shù)思想

《素問·至真要大論》曰：“久而增氣，物化之常也。氣增而久，夭之由也?！睆埥淌谂R證主張“以通為補”、“以通為用”，認為通過疏通調(diào)攝五臟六腑使其能正常的“藏精氣”、“傳化物”，才是順應(yīng)自然界規(guī)律的做法。金代張從正《儒門事親·推原補法利害非輕說十七》謂：“君子貴流不貴滯，貴平不貴強。”正是主張通過調(diào)和疏通的方法對人體進行氣血陰陽的調(diào)整。張教授在繼承古人的經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出“以通為補”的學(xué)術(shù)思想，切合實際指導(dǎo)臨床，并在對活血化瘀藥物的使用過程中將這一學(xué)術(shù)思想得到了充分體現(xiàn)。

2　經(jīng)驗藥對

2.1卷柏、澤蘭張教授對卷柏、澤蘭的配伍使用出自《婦人良方大全》“柏子仁丸”。原方在運用補益藥物充盈血海的基礎(chǔ)上疏通經(jīng)脈，治療女子血海不盈之羸瘦經(jīng)閉。今張教授去方中補肝腎填精血之品，取味薄力微、宣通血脈的卷柏、澤蘭，用于一切瘀滯輕證?！侗静輳男隆分^卷柏生用辛、平，能“破血通經(jīng)，治癥瘕淋結(jié)”，似效力頗強。但張教授結(jié)合臨床使用卷柏的經(jīng)驗，更傾向《神農(nóng)本草經(jīng)》謂卷柏久服“和顏色”之說，認為卷柏力量平和而非峻烈。澤蘭是婦科良藥，功能活血利水、解毒消癰，《日華子本草》謂“通九竅，利關(guān)脈，養(yǎng)血氣”，調(diào)和血脈尤為佳品。其功效與益母草相近，但活血之力較弱，更具調(diào)和之功。故張教授臨證使用卷柏、澤蘭藥對時，常劑量偏大。且更傾向于對年老體弱之人及通過久服藥物調(diào)理體質(zhì)的患者，佐以物美價廉之卷柏、澤蘭，行而不峻，調(diào)而不傷，以“和”字建功。

2.2川芎、赤芍川芎、赤芍為張教授于四物湯中，去當(dāng)歸、熟地黃之滋膩壅補，用川芎、赤芍之輕靈流動而成，配伍見于血府逐瘀湯、通竅活血湯等諸多方劑中，是為血證常用之藥。其中川芎既能活血化瘀，又能行氣止痛，兼具祛風(fēng)之功，《本草新編》論其：“血閉者能通，外感者能散。”是為“血中氣藥”?！侗静輩R言》謂：“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)?！庇值榔洌骸胺堑谥窝泄Γ螝庖嗌耱炓??！弊阋娖浼饶芑钛暂d氣而行，亦能行氣而使血得運。赤芍苦、微寒，歸肝經(jīng)，具清熱涼血，散瘀止痛之效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂芍藥“除血痹，破堅積”便指赤芍而言。

張教授認為，氣能行血，故活血必以行氣為先。王好古《湯液本草》謂：“欲散，急食辛以散之，川芎?！贝ㄜ簽檠袣馑?，于活血之外另具行氣之功，與赤芍合用，能行氣以散瘀。《素問·至真要大論》謂：“結(jié)者散之。”即氣血壅滯當(dāng)用辛香溫散之品，而川芎辛溫，能抑赤芍涼血苦寒之弊。川芎入心包，合心為血脈之所主，赤芍歸肝經(jīng)，主藏血與疏泄，氣血同調(diào)，故能化盡一身瘀滯。

2.3醋延胡索、炒五靈脂該藥對由張教授將金鈴子散、失笑散兩方化裁而來，川楝子苦寒?dāng)∥浮⑵腰S功專止血，故多棄而不用，獨取延胡索、五靈脂化瘀止痛之功，見于少腹逐瘀湯、膈下逐瘀湯等方劑中。兩藥均擅活血止痛，而延胡索又能行氣，李時珍《本草綱目》謂其“行血中之氣滯，氣中血滯，故能專治一身上下諸痛”，贊之曰：“蓋延胡索活血化氣，第一品藥也。”張教授臨證喜用醋炙延胡索，取其入肝主疏泄而增行氣之力；五靈脂亦為活血佳品，《開寶本草》論其主治時提及：“心腹冷痛，……通利氣脈，女子月閉。”張教授對于中焦脾胃痛證常以兩藥作為輔佐，實則用其疏通經(jīng)脈止痛，虛則運血榮養(yǎng)而止痛，療效頗佳。而對胃中刺痛、柏油便，甚或嘔血，伴見唇舌紫暗等血瘀出血之證，則將五靈脂炒用，再添參三七、白及、仙鶴草等化瘀止血斂血之品。

2.4桃仁、紅花兩藥為婦科調(diào)經(jīng)常用之品，常見于桃紅四物湯、復(fù)元活血湯等。桃仁善泄血滯，又稱“破血藥”。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“主瘀血，血閉癥瘕”。其活血之力已較川芎、赤芍等增加不少，《珍珠囊》予“破蓄血”三字，足見其功。紅花活血之力亦頗強，《本草匯言》謂紅花“破血、行血、和血、調(diào)血之藥也”。其量多則破血逐瘀，量少能調(diào)和血脈。紅花又有調(diào)經(jīng)止痛之功，《金匱要略·婦人雜病脈證并治》即用紅花一味酒煎，治婦人“腹中血氣刺痛”。因兩藥活血力強，且桃仁有小毒而偏泄，紅花質(zhì)輕而量多，張教授臨證從實際出發(fā)，依據(jù)患者的瘀滯程度，嚴(yán)格控制用量。另外桃仁能潤腸通便，紅花又有回乳消癥之功，尤宜婦女。故張教授治療婦科疾患時，常將桃仁、紅花與益母草、澤蘭等同用，每獲良效。

2.5京三棱、蓬莪術(shù)三棱、莪術(shù)功效相近，均有破血行氣、消積止痛之功，為化瘀血之要藥，其效力更在桃仁、紅花之上。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》談?wù)搩烧邊^(qū)別時提到：“化血之力三棱優(yōu)于莪術(shù)，理氣之力莪術(shù)優(yōu)于三棱?！睆埥淌谡J為，兩者之不同還在于“消積”二字。三棱止于通過活血化瘀消除有形之積，《本草經(jīng)疏》謂三棱“從血藥則治血，從氣藥則治氣……能治一切凝結(jié)停滯有形之堅積”。而莪術(shù)其性甚峻烈，《藥品化義》謂莪術(shù)“味辛性烈，專攻氣中之血，主破積消堅”。且另有消食化積之功?！度杖A子本草》謂其能“開胃消食”。故張教授治療久病飲食積滯伴見氣滯血瘀者，常于健脾方劑之外，佐莪術(shù)、焦檳榔、炒萊菔子等品。而于伴有癥瘕的患者，則于血藥中配伍三棱、莪術(shù)及夏枯草、酥鱉甲等軟堅散結(jié)之品，常能令久病速愈。

2.6水蛭、虻蟲水蛭、虻蟲的配伍出自《傷寒論》抵當(dāng)丸。張教授認為乃活血化瘀藥中力最強者，故非積聚難散、瘀滯極重不可用。兩藥入肝經(jīng)血分，能破血通經(jīng)逐瘀，取類比象于蟲性跳脫、能鉆孔穴，且均為吸血之蟲，故入藥活血力量猶強。其中水蛭偏擅通經(jīng)逐瘀，而虻蟲力強于散積消癥。《神農(nóng)本草經(jīng)》在談兩藥功效時認為水蛭“主逐惡血，瘀血，月閉，破血逐瘀”，而對于虻蟲則有“破下血積，堅痞，癥瘕”諸言，足見兩藥雖功效相近，卻有專擅之別。張教授臨證多年，用活血化瘀法時常提及兩藥，卻極少處于方中。認為水蛭、虻蟲力量強橫，若用于一般瘀滯則如割雞用牛刀，耗散氣血，又有小毒，不利人體，故從不輕用。且使用情況、應(yīng)用劑量也極為嚴(yán)格。常用于治療動靜脈血栓疾病，配以赤芍、雞血藤等；或有求諸中醫(yī)治療腫瘤患者，張教授將兩藥與重樓、黃藥子、山慈菇等解毒消癰之品同用，以祛邪而留一線生機。

3　驗案

患者女性，55歲，2013年11月28日初診。主訴：右脅下脹痛伴有腰痛10 a，加重1周?，F(xiàn)病史：患者于10 a前無明顯誘因出現(xiàn)右脅下間斷脹痛，疼痛輕微，伴見腰部持續(xù)酸痛。1周前因與人爭吵，情緒激動，隨后右脅下持續(xù)脹痛，疼痛劇烈，伴見腰部疼痛持續(xù)加重，短氣不足以息。經(jīng)揉按、熱敷后未見明顯好轉(zhuǎn)，遂求診于張教授。就診時神清，面色萎黃，眼眶微青，面部黃褐斑較重。唇舌紫暗伴齒痕，脈澀。偶有噯氣。納可，寐安，小便調(diào)，大便排出不暢，2日1行。絕經(jīng)前經(jīng)色紫暗有瘀血塊，月經(jīng)前1 d痛經(jīng)伴乳房、腰部疼痛。5 a前絕經(jīng)。既往無其他疾病。無家族史、過敏史。

診斷：脅痛（肝經(jīng)氣滯血瘀證）。治以疏肝行氣，活血止痛之法。

處方：柴胡10 g，青皮12 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，延胡索12 g，炒五靈脂12 g，生蒲黃（包煎）12 g，姜黃10 g，厚樸30 g，大黃6 g。3劑，水煎服。

二診：2013年12月1日。患者自述服用第1劑藥時疼痛已明顯減輕，現(xiàn)腰痛已基本消失，僅右脅下微脹。面色、唇色漸見紅潤，大便順暢。齒痕、面斑猶存。效不更方，復(fù)予4劑。但令不可多服。囑調(diào)攝情志、堅持運動。半年后隨訪，基本痊愈。

按：本案中患者素體瘀滯，病情治法均較簡單，卻體現(xiàn)出張教授舉重若輕的大家風(fēng)范?；颊咛弁匆丫?，出現(xiàn)氣短、面色青黃、齒痕舌等諸癥，然而張教授卻穩(wěn)持氣滯血瘀、不通則痛的病機，認為短氣是因郁怒而肝氣不達，善太息以引氣自救。面色黃、齒痕舌的原因均是氣郁不能上承而非氣虛不榮。結(jié)合患者主訴、舌脈、其他癥狀及既往月經(jīng)情況，處以行氣活血之重劑。然而疏通氣血亦分部位，王清任《醫(yī)林改錯》諸方尚分頭部諸竅、胸中血府、少腹及周身諸痛等。張教授此方重在調(diào)肝氣肝血，柴胡、青皮疏肝破氣，如三軍主帥，篤定肝經(jīng)。三棱、莪術(shù)、延胡索、五靈脂，活血止痛；恐諸藥耗散太過，故予化瘀止血之蒲黃；腰為腎府，地處陰位，多伴寒濕，單行氣血恐藥力一時難及，故用姜黃行氣具溫散之性，活血兼除痹之功。再少佐錦文、厚樸，通腑氣令傳導(dǎo)而變化。諸藥合用，正如張子和所言：“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛(wèi)昌，不補之中有真補者存焉?！比话l(fā)散活血之品，終究不可多服?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分^：“無使過之，傷其正也。”張教授在患者已經(jīng)解除主要矛盾的前提下，不令患者過度服藥損傷正氣，而讓患者調(diào)攝情志以治其本，堅持運動以除其標(biāo)，使九竅不閉塞，形體無衰微，故見功成。

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（本文編輯：馬英，于春泉）

Experience of syndrome differentiation and application of promoting blood circulation to dissipate blood stasis by Professor ZHANG Hong-yi

ZHANG Lei1，SHI Shuai1，2
（1.Doctor ZHANG Hong-yi Workroom of Tianjin Hedong District Traditional Chinese Medicine Hospital，Tianjin 300160，China；2.Guang'anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

This article introduces Professor ZHANG Hong-yi's experience in the application of blood circulation to remove blood stasis. Professor Zhang on the basis of many years of clinical experience accumulation，promoting blood circulation and removing blood stasis drugs according to the validity of the divided into several groups of drugs，clinical according to the degree of patients with stagnation of Qi and blood stasis，location and nature of the different dialectical addition and subtraction，in the treatment of obtained good effect. Professor Zhang commonly used Selaginella，Herba Lycopi；Rhizoma Chuanxiong，Radix Paeoniae Rubra；vinegar Rhizoma Corydalis，fried Faeces Trogopterori；Semen Persicae，F(xiàn)los Carthami，Rhizoma Sparganii，Curcuma phaeocaulis Val；Hirudo，Tabanus in clinic. Professor Zhang fully embodies the characteristics of traditional Chinese medicine syndrome differentiation and treatment，and can be used for reference in clinical practice.

promoting blood circulation and removing blood stasis drug；taking eliminating pathogens as tonification；ZHANG Hong-yi；clinical experience

R249

A

1672-1519（2016）08-0453-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.08.02

2016-02-20）

國家中醫(yī)藥管理局項目：張洪義名老中醫(yī)藥專家傳承工作室。

張磊（1975-），男，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科和中醫(yī)外科研究工作。

師帥，E-mail：shawshaw@126.com。