張伯禮教授臨床用對（隊）藥經(jīng)驗談

鄭文科，柴山周乃，江　豐

（天津中醫(yī)藥大學，天津　300193）

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·專家論壇·

張伯禮教授臨床用對（隊）藥經(jīng)驗談

鄭文科，柴山周乃，江豐

（天津中醫(yī)藥大學，天津300193）

張伯禮教授從事中醫(yī)臨床工作40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對于藥物的配伍使用具有獨到見解。主要介紹張伯禮教授臨床用藥心得，突出其在臨床診療過程中對藥（兩味中藥固定的組合配伍）與隊藥（兩味以上中藥固定的組合配伍）的使用，同時論述相關(guān)病理病機，如對采用隊藥與對藥治療濕邪為病、痰瘀互結(jié)等病證的見解。張教授將中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代醫(yī)學知識相結(jié)合，采用特定幾味中藥，或相須、或相使，優(yōu)勢互補，最終達到增強療效的目的。

對藥；隊藥；臨床用藥；張伯禮

張伯禮教授從事中醫(yī)臨床工作40余年，擅長心腦血管疾病的治療，在臨床用藥方面積累了豐富的經(jīng)驗，筆者有幸跟師侍診，受益良多。張老師尤擅長對藥［1］（兩味中藥固定的組合配伍）與隊藥（兩味以上中藥固定的組合配伍）的使用，他將對藥和隊藥看作是具有特定療效的小方劑，數(shù)藥相配，優(yōu)勢互補，相得益彰，療效卓著。現(xiàn)擇要整理如下。

1　化濕藥

1.1藿香、佩蘭藿香味辛，性微溫，芳香溫煦而不燥熱，既能散表邪又能化里濕、醒脾開胃、和中止嘔；佩蘭味辛性平，氣味芳香，既能表散暑邪，又能宣化濕濁而定痛。兩者相伍為用，其清熱化濕解暑、和胃醒脾之功效更著。臨床上，對于濕邪較輕，見舌苔白膩者，張老師常以此兩味藥為方首，用以芳香化濕。他認為：濕為陰邪，重濁、黏膩，引起的疾病往往纏綿難愈，且易夾雜他癥，易生變證，如早期治療，則輕淺易除。故臨床治療疾病，若有濕邪表征，必以除濕為首務(wù)，用此對藥，往往能起到濕邪祛而病愈速的效果。若患者納少，胃脘不適等濕邪困脾癥狀明顯，可加白豆蔻化濁散寒，醒脾開胃。亦有醫(yī)家將二者伍用［2］，以燥化濁，治療濕濁中阻證，效果顯著，可見其療效之確切。

1.2茵陳蒿、蒼術(shù)茵陳蒿清熱利濕，兼能散血中郁熱，蒼術(shù)燥濕健脾，兩藥合用，清利濕熱，燥濕運脾，亦可用于除上中下三焦之濕。對于濕邪化熱，濕熱并重，癥見周身困重，胃脘痞滿，舌苔黃膩偏厚者適用之。張老師認為濕熱并重，往往難以速效，當肯于守方，堅持治療，有是證則用是藥，除邪務(wù)盡。臨床處方中，茵陳蒿常用量為20～30 g，蒼術(shù)常用量為12～15 g。若兼見小便不利、水腫等癥，可加萆薢、木通以淡滲利濕，使?jié)裥皬男”愣ァ?/p>

1.3蠶砂、半夏蠶砂有祛風除濕，和胃化濁之功，半夏健脾燥濕，和胃止嘔，消痞散結(jié)，兩者同用，以燥濕化濁之力見長。對于濕濁重癥，舌苔厚膩者，采用蠶砂、半夏燥濕化濁、理脾和胃。張老師臨床上常以其治療痰濁內(nèi)蘊，陽氣被遏的冠心病痰瘀互結(jié)、痰濁偏勝者［3］。張老師指出，濕濁重癥，倦怠困重，便黏不爽，而舌苔致密細膩者，當用蠶砂。若舌苔細膩水滑，則加薤白，通陽散結(jié)，以助除濕之力。盡管薤白為溫熱藥，臨床上遇到有熱象者亦仍可應(yīng)用，取其辛散之味，滑利之體，散郁之功。

對于除濕，臨床用藥可靈活掌握，如濕邪膠結(jié)，頑固難去，可茵陳蒿、蒼術(shù)、蠶砂、萆薢聯(lián)用，化濕之力更強；若陰濕凝甚可酌加草果、厚樸，溫化濕邪。法雖多種，萬變不離其宗，癥輕則輕取，癥重則重奪。濕邪為患，纏綿難愈，臨床治療應(yīng)謹守病機，慎熱慎寒，多用芳化，辨證準確后則需用藥持之以恒，切不可操之過急，見三兩劑不效而改投他藥。

2　利咽止咳化痰藥

2.1牛蒡子、射干、桔梗臨床中，咽喉疼痛是常見病，風熱者多，張老師習慣用牛蒡子、射干、桔梗隊藥治療。牛蒡子味辛，可疏散風熱，宣肺利咽散腫，《本草備要》云：“……潤肺解熱，散結(jié)除風，利咽膈，理痰嗽……”；射干主治喉痹咽痛，《本草綱目》記載：“射干，能降火，故古方治喉痹咽痛為要藥。孫真人《千金方》治喉痹有烏翣膏（注：烏翣即射干）。張仲景《金匱玉函》方治咳而上氣，喉中作水雞聲，有射干麻黃湯。又治瘧母鱉甲煎丸，亦用烏扇燒過（注：烏扇即射干），皆取其降厥陰相火也?；鸾祫t血散腫消，而痰結(jié)自解，癥瘕自除矣?！苯酃?，《珍珠囊》謂“療咽喉痛，利肺氣，治鼻塞”，張老師認為此三者皆入肺經(jīng)，對于急慢性咽炎，咽干咽痛，尤其是感冒后咳嗽，咽部不利等癥狀，屢獲奇功。

2.2魚腥草、杏仁、浙貝母、橘紅對于肺熱咳嗽痰多，黏稠不易咯吐者，張老師常用魚腥草、杏仁、浙貝母、橘紅為固定的隊藥使用，往往療效卓著。魚腥草味苦性寒，清解肺熱，排膿消癰，為治療肺癰之要藥。研究表明，魚腥草對于包括呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的多個系統(tǒng)具有良好的抗炎作用［4］；杏仁降氣止咳平喘；浙貝母清熱化痰，開郁散結(jié)；橘紅燥濕化痰，理氣健脾。諸藥相合，清肺熱而化痰嗽。此隊藥藥性平和，對于急性腦卒中，兼見熱象明顯的咳痰者，反復(fù)患肺感染處于發(fā)作期且伴痰多的老年人，尤其是中風后長期臥床導(dǎo)致的墜積性肺炎患者均可適用。痰多質(zhì)黏者，可重用性味甘寒之冬瓜子，利濕散結(jié)。張老師認為臨床上患者久病，肺陰虧耗，郁熱挾痰阻絡(luò)而咳，甚則痰熱壅盛而成肺癰，以冬瓜子清熱潤肺，降氣通絡(luò)，消癰排膿。

2.3沙參、百合、蘆根沙參、百合、蘆根均為養(yǎng)陰清肺之品，諸藥合用，對于陰液不足之秋燥、燥咳之證［5］尤宜。張老師用藥與時令相結(jié)合，認為北方秋末冬初季節(jié)，燥邪侵襲人體，表現(xiàn)為心煩、易渴、咽癢、干咳、苔燥，此時多用沙參、百合、蘆根。沙參甘寒，入肺胃經(jīng)，養(yǎng)陰清熱，潤肺化痰，益胃生津；百合養(yǎng)陰潤肺，清心安神，《醫(yī)學入門》記載“（百合）治肺痿、肺癰”，《本草綱目拾遺》認為百合可“清痰火、補虛損”；蘆根甘寒，可清熱生津，除煩止嘔。三藥合用，均入肺經(jīng)，共湊養(yǎng)陰潤肺之功，對于干咳或少痰的肺燥咳嗽有效，針對肺陰不足的情況，可在此隊藥的基礎(chǔ)上加用麥門冬。

2.4地膚子、白鮮皮、防風、白僵蠶地膚子、白鮮皮本為皮膚科常用藥，有清熱利濕，祛風止癢之功，多用于治療瘙癢癥［6-7］。張老師結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，認為兩藥與白僵蠶均具有抗過敏作用，對于過敏性咳嗽效果明顯。而防風為風藥中之潤劑，《本草正義》認為“防風，通治一切風邪”。中醫(yī)認為過敏性咳嗽屬于風咳、肝咳范疇，表現(xiàn)為咳聲短促、無痰鳴，脈弦，面青，咳嗽陣發(fā)；西醫(yī)認為的慢性咳嗽，為氣道高阻力反應(yīng)癥者，其病理表現(xiàn)為大氣管黏膜的炎性高反應(yīng)狀態(tài)，遇到外界刺激如體位、溫度等變化或活動、情緒波動等刺激可引起黏膜分泌、纖毛運動的反應(yīng)，引發(fā)咳嗽。中醫(yī)治療風咳，有僅用地膚子、白鮮皮兩味藥者［8］，張老師針對風咳、肝咳的特點，治以祛風、疏肝、瀉肺、理氣，祛風用地膚子、防風，瀉肺用白鮮皮，再加白僵蠶熄風止痙，4藥相合，止咳效果明顯，對感冒后持續(xù)性咳嗽同樣有效。

2.5透骨草、蒲公英、夏枯草、白僵蠶對于持續(xù)感冒后咳嗽，尤其是伴發(fā)急性支氣管炎患者，從臨床表現(xiàn)上看，其發(fā)展過程為痰質(zhì)清稀、痰凝成塊、無痰，到最后修復(fù)階段，干咳持續(xù)不愈，用止咳藥效果往往不明顯，遷延日久。張老師常應(yīng)用透骨草通經(jīng)透骨、祛風活血、消除腫脹，以蒲公英和夏枯草清熱散結(jié)，再加白僵蠶熄風止痙，諸藥合用以達祛風解痙止咳之功。

3　散結(jié)藥

3.1槐米、夏枯草、菊花槐米、夏枯草均為肝經(jīng)用藥，槐米涼血止血、清肝瀉火，夏枯草清肝火，散郁結(jié)，兩藥合用，對于高血壓癥見面紅目赤、聲高氣促、舌紅脈弦等肝火亢盛者有良好效果，可改善高血壓頭脹痛、目澀脹等癥狀，也有降壓效果。現(xiàn)代研究認為槐米可降低血壓，預(yù)防中風，是高血壓輔助用藥蘆丁的原料藥［9］，夏枯草同樣具有降壓作用［10］。菊花性涼，味甘、苦，具有清熱、明目、疏風、解毒的功效，張老師將其與槐米、夏枯草配合使用，對因肝火郁結(jié)導(dǎo)致的視物不清、雙目干澀療效顯著。上述隊藥配合降壓西藥服用效果更好，且可減少西藥用量，療效更持久。

3.2皂角刺、夏枯草 《醫(yī)學入門》認為皂角刺，凡癰疽未破者，能開竅；已破者能引藥達瘡所，乃諸惡瘡癬及癘風要藥?，F(xiàn)代研究認為皂角刺具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤等多種藥理活性［11］。張老師以之配伍清肝火、散郁結(jié)之夏枯草，加強皂角刺的軟堅散結(jié)作用，治療頑痰硬結(jié)，無名腫毒，效果明顯，對久治不愈的慢性竇道瘡瘍有膿栓者也常伍用之。

3.3蒲公英、白花蛇舌草 《本草正義》云：蒲公英，其性清涼，治一切疔瘡、癰瘍、紅腫熱毒諸證，可服可敷，頗有應(yīng)驗，而治乳癰乳疔，紅腫堅塊，尤為捷效。鮮者搗汁溫服，干者煎服，一味亦可治之，而煎藥方中必不可缺此。白花蛇舌草性寒，具有清熱散瘀，消癰解毒之功。張老師常用蒲公英與白花蛇舌草配伍治療丹毒、疽瘡等癥。丹毒［12］，特點是反復(fù)發(fā)作，慢性丹毒常持續(xù)數(shù)年，合并繼發(fā)感染，形成局部瘢痕結(jié)節(jié)，加之因下肢血液循環(huán)差，靜脈怒張。丹毒患者下肢血管豐富，是形成細菌的良好培養(yǎng)基，故反復(fù)感染，纏綿難愈。治療時用蒲公英，清熱、散結(jié)、解毒作用優(yōu)于黃芩、黃連，佐以白花蛇舌草加大清熱解毒作用。

對于慢性炎癥，有瘀塊者，比如乳腺炎、乳腺結(jié)節(jié)，潰膿不暢，糖尿病足流膿不收口，局部黑暗且質(zhì)地硬的病癥，伍用此對藥效果明顯。

3.4密蒙花、菊花、木賊密蒙花，清熱瀉火，養(yǎng)肝明目，《本草經(jīng)疏》云：“密蒙花為厥陰肝家正藥，所主無非肝虛有熱所致。蓋肝開竅于目，目得血而能視。”菊花清肝明目；木賊散風熱，退目翳，《本經(jīng)逢原》載：木賊專主眼目風熱，暴翳，止淚，取發(fā)散肝肺風邪也。張老師在臨床上對于中風、高血壓肝經(jīng)有熱而癥見視物模糊，眼珠刺痛者，應(yīng)用此3味藥清肝明目，實有經(jīng)驗之得。因目為肝竅，乙癸同源，對于兼見腰膝酸軟等肝腎虧虛證者，酌加制何首烏、枸杞子，平補肝腎以注精于目。

3.5當歸、檳榔檳榔理氣、除滯、祛濕，殺蟲，當歸養(yǎng)血活血，配伍應(yīng)用除里急后重效果明顯。中醫(yī)所講之“蟲”，并非獨指有形之蟲，濕熱下注，淤積而成腐敗之物，即“腐草為螢（蟲）”，張老師取法烏梅丸之意，檳榔殺蟲除滯，即清熱除濕利氣化滯?，F(xiàn)代醫(yī)學認為［13］，里急后重之感實為直腸充血腫脹，有欲便不便之感，或如蟲行作癢，潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾等疾病常有此癥，故以調(diào)血、和血之當歸與祛濕除滯之檳榔配合使用，臨床效果明顯。

4　通絡(luò)藥

4.1土鱉蟲、烏蛇土鱉蟲味咸，性寒，有破血逐瘀、續(xù)筋接骨之功；烏蛇味甘咸，性平，可祛風、活絡(luò)、定驚，兩者均為蟲類藥，歸肝經(jīng)?！爸T風掉眩，皆屬于肝”，對于中風偏癱，手足拘攣不利的患者，張老師常用土鱉蟲配伍烏蛇，以熄風通絡(luò)。對于中風日久，久病入絡(luò)者，加用全蝎、地龍。兩者亦為肝經(jīng)藥，全蝎可熄風鎮(zhèn)痙，通絡(luò)止痛，攻毒散結(jié)，地龍則通經(jīng)活絡(luò)，兩藥合用，共湊搜風剔絡(luò)之功，以加強藥力。對于拘攣明顯者則加用蜈蚣、杭芍、伸筋草以熄風通絡(luò)，舒筋柔肝。全蝎的用法常焙干，研末沖服，可充分發(fā)揮藥力。

張老師認為蟲類藥用量宜輕不宜重，如與益氣活血藥伍用，效果更佳。

4.2雞血藤、桑枝、鉤藤雞血藤味苦甘，性溫，歸肝腎經(jīng)，具有活血補血，調(diào)經(jīng)止痛，舒筋活絡(luò)之功；桑枝入肝經(jīng)，可祛風濕，利關(guān)節(jié)；鉤藤歸肝心經(jīng)，能清熱平肝，熄風定驚。對于風濕痹證或中風經(jīng)絡(luò)痹阻，關(guān)節(jié)不利者，當責之以肝，張老師常以雞血藤、桑枝、鉤藤3藥聯(lián)用，達到行血養(yǎng)血，舒筋活絡(luò)，祛風除濕，通利關(guān)節(jié)，且平肝熄風止痙的目的。

4.3天麻、絲瓜絡(luò)天麻可熄風止痙，平肝潛陽，祛風通絡(luò)，《開寶本草》記載，天麻“主諸風濕痹，四肢拘攣，小兒風癇、驚氣，利腰膝，強筋骨”，絲瓜絡(luò)，有通經(jīng)活絡(luò)，解毒消腫之功。而經(jīng)絡(luò)痹阻不通，常為手足頑麻、痙攣抽搐等癥的病機，張老師治以平肝熄風，通經(jīng)活絡(luò)，用此藥對治療頸椎病、糖尿病等導(dǎo)致的手足頑麻，或中風導(dǎo)致的下肢痙攣效果明顯。

4.4秦艽、威靈仙秦艽辛散苦泄，質(zhì)偏潤而不燥，不論寒熱、新久均可配伍使用，既能祛風邪，又善活血榮筋；威靈仙辛散溫通，性猛善走，同行十二經(jīng)，既能祛風濕，又能通絡(luò)而止痛，為治風濕痹痛之要藥。兩藥合用，祛風除濕效果明顯。著痛加雞血藤，行痛伍海風藤，濕重加萆薢。該對藥常用于治療肢體關(guān)節(jié)麻木、酸沉疼痛者。

5　益氣活血止痛藥

5.1降香、五靈脂、延胡索、丹參張老師臨床治療心絞痛常以降香、五靈脂、延胡索、丹參諸藥合用。中醫(yī)認為“不通則痛”，胸痹心痛常以氣滯血瘀、氣虛血瘀等為病機［14］，故張老師用此行氣活血隊藥，其中各藥分工不同，降香辛香宣透，以行氣見長，可行胸脘之氣；五靈脂性溫，活血散瘀，具有溫通血脈而止痛的效果；延胡索行氣活血止痛，李時珍認為延胡索“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”，以止痛見長；“丹參一味，功同四物”，具有養(yǎng)血和血之功。臨床上此隊藥止痛寬胸，療效顯著。若血瘀兼有氣滯，見脈象弦時則加用郁金，郁金長于理氣活血解郁，涼血破瘀止痛，既能活血，又能行氣，故治氣血瘀滯之痛。久病入絡(luò)瘀血較重者，患者常胸痛癥狀明顯，可酌加三七粉，分次沖服以加強止痛效果。

對于心血瘀阻疼痛劇甚者，張老師在降香、五靈脂、延胡索、丹參隊藥的基礎(chǔ)上稍加乳香、沒藥，增強活血散瘀，止痛生肌的作用。

對于兼見脾胃虛弱患者，酌加佛手、甘松以緩乳香、沒藥兩者礙胃之弊；對于胸中氣機痞塞，悶及心背者，可配伍調(diào)理氣機之藥桔梗、枳殼，兩藥合用以升降調(diào)樞，疏通氣機。

張老師提出“痰瘀互結(jié)”是現(xiàn)代冠心病發(fā)病的主要機制之一［15］，因此，常從祛痰化濕與活血化瘀相結(jié)合的角度用藥，在此隊藥的基礎(chǔ)上配合半夏、茯苓或茵陳蒿、蒼術(shù)、或蠶砂等藥物聯(lián)合治療，收效顯著。

5.2香加皮、大腹皮、益母草香加皮祛風除濕，現(xiàn)代醫(yī)學認為可利尿強心［16］；大腹皮下氣寬中，行水消腫，用于濕阻氣滯，胸腹脹悶，水腫，小便不利。《本草綱目》認為大腹皮“可降逆氣，消肌膚中水氣浮腫，腳氣壅逆，瘴瘧痞滿，胎氣惡阻脹悶”；益母草活血祛瘀，利尿消腫。心力衰竭患者常兼見水腫，增加心臟負擔，張老師常用香加皮、大腹皮以利水消腫，益母草利尿強心，諸藥合用，可明顯改善心衰患者水腫狀況并提高心功能。香加皮用量不宜大，與大腹皮伍用，個別患者可有腹瀉不良反應(yīng)。

張老師精通病理，熟悉病機，兩者有序結(jié)合，相辨益彰，巧妙用于臨床施治中。證治思路新穎，臨床用藥靈活，獨具匠心，故臨床療效顯著。筆者所述僅列舉其部分具有代表性的對（隊）藥應(yīng)用情況，其他對（隊）藥暫不一一贅述。因水平所限，不能窺張老師用藥之全貌，僅希寄拙文對中醫(yī)臨床工作者有所幫助。

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（本文編輯：馬英，于春泉）

Experience about using matched pair and group of traditional Chinese medicine from Professor ZHANG Bo-li

ZHENG Wen-ke，Chikano Shibayama，JIANG Feng
（Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

Professor ZHANG Bo-li has been worked in traditional Chinese medicine（TCM）over 40 years.He accumulated rich clinical experience and with original ideas for compatibility of medicines.This article introduces Professor ZHANG Bo-li's experience about using matched pair and group of traditional Chinese medicine result，that is how to use the matched pair medicine（the fixed combination of two herbs）and group medicine（fixed combination of more than two herbs）to treat disease.At the same time discusses the pathology and pathogenesis related diseases，such as damp evil，combination of sputum and extravasated blood views.Professor Zhang combines the theory of TCM and modern knowledge of medicine，adopt a few specific herbs，eventually achieve the purpose to enhance the curative effect by phase and complementary advantages of each medicine.

matched pair；matched group；clinical medication；ZHANG Bo-li

R249

A

1672-1519（2016）08-0449-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.08.01

2016-02-28）

鄭文科（1982-），男，博士，助理研究員，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥臨床評價、循證醫(yī)學研究、中醫(yī)臨床工作。