醫(yī)療衛(wèi)生保健文化的反思及促進(jìn)健康與文化融合的建議

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1.倫敦大學(xué)學(xué)院 英國倫敦 WC1E6BT 2.倫敦國王學(xué)院 英國倫敦 WC2R2LS 3.貝德福特大學(xué) 英國貝德福特 LV13JV 4.國際長壽中心 英國倫敦 SW1P3QB

·理論探索·

醫(yī)療衛(wèi)生保健文化的反思及促進(jìn)健康與文化融合的建議

Napier A D1*Ancarno C2Butler B1Calabrese J1Chater A3Chatterjee H1Guesnet F1Horne R1Jacyna S1Jadhav S1Macdonald A1Neuendorf U1Parkhurst A1Reynolds R1Scambler G1Shamdasani S1Smith S Z1Stougaard-Nielsen J1Thomson L1Tyler N1Volkmann A M1Walker T1Watson J1Williams A C1Willott C4Wilson JWoolf K1

1.倫敦大學(xué)學(xué)院 英國倫敦 WC1E6BT 2.倫敦國王學(xué)院 英國倫敦 WC2R2LS 3.貝德福特大學(xué) 英國貝德福特 LV13JV 4.國際長壽中心 英國倫敦 SW1P3QB

1 醫(yī)療衛(wèi)生保健文化的反思

1.1 健康文化與醫(yī)學(xué)知識

如果醫(yī)務(wù)人員有充足的時間對患者進(jìn)行診斷并幫助患者進(jìn)行社區(qū)護(hù)理，就可在節(jié)省衛(wèi)生費(fèi)用的同時改善健康結(jié)果。整合型社區(qū)護(hù)理能縮小不同文化背景和群體健康需求的差異。然而，全球范圍內(nèi)對整合型社區(qū)護(hù)理的投入較少，原因之一就是20世紀(jì)對臨床服務(wù)的重視弱化了衛(wèi)生服務(wù)提供過程中的同情心理。當(dāng)然，患者也對醫(yī)學(xué)知識存在顯性和隱性的影響(特別是當(dāng)其因不遵醫(yī)囑而受到指責(zé)時)。無論社會發(fā)生何種變化，這種指責(zé)文化都難以避免將這一群體分為兩類：一是無力負(fù)擔(dān)衛(wèi)生費(fèi)用的群體，二是無法獲得衛(wèi)生服務(wù)的群體，二者都需要通過人道主義精神來獲得衛(wèi)生服務(wù)。因此，處于危險狀態(tài)的不僅是生物醫(yī)學(xué)需求，還包括與患者信仰相一致的知識體系。[1-2]而指責(zé)本身構(gòu)成了符號暴力。

社會科學(xué)家已經(jīng)建立了生物醫(yī)學(xué)的知識框架和主體，但其也會受到一系列政治、經(jīng)濟(jì)和文化力量的塑造。[3-6]實(shí)證醫(yī)學(xué)并不是完全中立且客觀的，而是特定背景下的產(chǎn)物，并被固定在特定的歷史框架下。[7-9]既得利益者(包括制藥企業(yè)、實(shí)驗(yàn)室以及研究者等)會確定研究問題、研究設(shè)計(jì)、樣本數(shù)量、調(diào)查工具、數(shù)據(jù)分析和結(jié)果。[10-11]他們不僅對疾病進(jìn)行分類[12-13]，還會構(gòu)建這些疾病本身的文化體系，其道德標(biāo)準(zhǔn)、利益沖突和知識生成方法與患者的文化類別、價值觀存在巨大差別。因此，如何在財(cái)政縮減的背景下實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生的重塑成為當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)。

1.2 社區(qū)文化與健康

當(dāng)衛(wèi)生服務(wù)因可及性較差而減少或遭到否定時，不安全感將會在社會蔓延，寬容感很少得到持續(xù)，共識、社會一致性和基本信任感也會岌岌可危。寬容度的下降不僅出現(xiàn)在極端的災(zāi)難條件下(如戰(zhàn)爭和疾病流行)，同時也出現(xiàn)在衛(wèi)生體系進(jìn)行根本性重組之際。當(dāng)衛(wèi)生體系遭到瓦解時，衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)會陷入崩潰。[14]因此，衛(wèi)生文化創(chuàng)新會因社會壓力而進(jìn)一步惡化。當(dāng)社會處于壓力狀態(tài)時，能夠抵抗不穩(wěn)定且成功改變自身行為和思考方式的人口數(shù)量會明顯下降，因?yàn)樯鐣毫档蛯ν鈦砣丝跀?shù)量的容忍度。[15]因此，僅通過強(qiáng)制性削減的方式去刺激創(chuàng)新，從潛在影響上看是錯誤的，因?yàn)榇笠?guī)模的政治動蕩會引發(fā)社會劇變，進(jìn)而導(dǎo)致人們之間信任的瓦解。因此，創(chuàng)新的過程總是伴隨著倫理和道德的缺失。[14]無論出于何種原因，當(dāng)衛(wèi)生體系變得不穩(wěn)定時，如何讓衛(wèi)生文化實(shí)現(xiàn)再生成為至關(guān)重要的問題。

在大量的有關(guān)健康社區(qū)的研究中，英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)尤為典型。NHS前身是1913年蘇格蘭設(shè)立的一項(xiàng)醫(yī)療計(jì)劃，該計(jì)劃旨在關(guān)注被忽視的蘇格蘭高地和島嶼地區(qū)農(nóng)村貧困人口的健康需求，因?yàn)?8—19世紀(jì)的蘇格蘭高地驅(qū)逐事件使其社會長期處于崩潰狀態(tài)。[16]由此可見，其衛(wèi)生服務(wù)體系的建立源于一次災(zāi)難事件引起的地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革創(chuàng)新。英國NHS的成功就在于其不是單一地方或國家層面的改革，沒有強(qiáng)迫社區(qū)通過分配有限的衛(wèi)生資源解決自身問題，也沒有寄希望于農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)居民，因?yàn)檫@些居民依賴于城市地區(qū)優(yōu)良的衛(wèi)生服務(wù)提供體系。[17]事實(shí)上，NHS的良性運(yùn)作主要基于三個原因。一是NHS能夠充分激勵衛(wèi)生服務(wù)提供方，使原本脆弱的地區(qū)衛(wèi)生體系得以重生。二是NHS通過執(zhí)業(yè)醫(yī)生激勵計(jì)劃提高了農(nóng)村醫(yī)生的地位。三是NHS使得醫(yī)生成為社區(qū)內(nèi)的健康倡導(dǎo)者。NHS的設(shè)計(jì)者們意識到，衛(wèi)生服務(wù)其實(shí)是人與人之間的交流和互動，當(dāng)社區(qū)遭到侵蝕或與倡導(dǎo)者的意志存在沖突時，這種交流和互動方式就會遭到破壞。[18-19]一百多年以來，蘇格蘭地區(qū)一直將初級衛(wèi)生保健醫(yī)生視為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)鍵。[20]

隨著世界文化多樣性的減少，可利用的衛(wèi)生服務(wù)模式越來越少。然而，我們?nèi)匀豢梢詮膫鹘y(tǒng)健康文化以及新興起的衛(wèi)生制度中借鑒學(xué)習(xí)，仔細(xì)研究個體、家庭和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之間的差異。[21]所有社會都應(yīng)反思，當(dāng)人類壽命的延長改變了人口和社會的優(yōu)先順序時，每個家庭如何讓自己優(yōu)雅地老去？此外，新型的衛(wèi)生服務(wù)方式有時可以為其他地區(qū)提供借鑒，甚至可能會建立成功的地方衛(wèi)生服務(wù)體系。然而，在多元文化背景下，新型衛(wèi)生服務(wù)模式還要面臨一些挑戰(zhàn)，即一個群體對可行性的認(rèn)知通常會受到假定事實(shí)的限制。如臨床服務(wù)會被嵌入到社會關(guān)系當(dāng)中，不僅涉及人口統(tǒng)計(jì)學(xué)問題，同時也會讓面對面治療共識成為可能。成功需要的是復(fù)雜的社會技巧，而這些技巧不能僅憑社區(qū)內(nèi)的技術(shù)創(chuàng)新取代。[22]因此，積極的溝通一方面要考慮其可行性，另一方面則是人口承擔(dān)社會壓力并獲得尊重的意愿。人類的幸福和健康具有永續(xù)性、信任性和連續(xù)性。盡管某些人認(rèn)為公眾信任感是可以衡量的，但是信任感并不僅僅是衡量經(jīng)濟(jì)發(fā)展的指標(biāo)。[23]當(dāng)社會信任感缺失時，社會安全感也無法產(chǎn)生。因此，將商業(yè)模式應(yīng)用于健康文化不僅存在難度，也具有潛在危險性。

然而，由于商業(yè)化的衛(wèi)生服務(wù)通常關(guān)注健康人群，所以私營企業(yè)只要有強(qiáng)大的財(cái)力支持，就可以在符合公共利益的前提下進(jìn)行實(shí)用性創(chuàng)新。無沖突的利他主義對于商業(yè)行為來說也有可能成為現(xiàn)實(shí)，但前提是其市場份額能夠抵抗利潤的誘惑。私人投資于公共福利事業(yè)更易于產(chǎn)生牟取暴利的行為。事實(shí)上，無論企業(yè)承擔(dān)了多大的社會責(zé)任，當(dāng)其未能在利他行為之前獲得合理的利潤時，就會遭到股東的控訴。雖然利潤可以刺激生產(chǎn)，但卻不能誘發(fā)利他行為，除非商業(yè)行為中的慈善事業(yè)可以受到財(cái)政激勵決策的保護(hù)。競爭性的獲利從來都是以他人為代價[15]，否則獲利本身就不具備競爭性。福利事業(yè)的損失被證明是不可逆轉(zhuǎn)的，衛(wèi)生服務(wù)商業(yè)化的危險在于其獲利具有潛在無限性。因此，患者的健康需求并不會基于單純的成本效益進(jìn)行考量。如果讓公私合作為社區(qū)服務(wù)，就需要建立新的方式以培養(yǎng)信任感，這種信任感不需要受到股東財(cái)務(wù)上的壓力，也不需要屈從決策者和全球衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)人。要想建立有利于衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的公私合作，就需要在社會信任感層面對衛(wèi)生服務(wù)需求的責(zé)任感加以重新考慮。因此，合作性的健康文化應(yīng)該包含所有權(quán)體系，這種體系不能以利他行為為代價提供激勵。當(dāng)某種需求可以進(jìn)行市場供應(yīng)時，這一服務(wù)的商業(yè)行為就會存在掠奪性，這揭示了盡管對某些衛(wèi)生服務(wù)提供方進(jìn)行了監(jiān)管，其公共衛(wèi)生目標(biāo)仍會遭到質(zhì)疑。

正如NHS的歷史進(jìn)程顯示，如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)重塑，患者對衛(wèi)生服務(wù)的需求就會增多。當(dāng)疾病的痛苦能夠與人分擔(dān)時，患者更有意愿去面對?；谶@一原因，衛(wèi)生服務(wù)不能與文化分離。事實(shí)上，衛(wèi)生服務(wù)提供只有重新評估衛(wèi)生服務(wù)中的文化角色才能實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新。對于衛(wèi)生服務(wù)來說，文化的重要性不僅涉及政策形成，還關(guān)系到政策執(zhí)行。[24-25]這些行為會對衛(wèi)生服務(wù)提供產(chǎn)生重要影響。[26]衛(wèi)生工作者對獎勵和懲罰的分配具有靈活性，否則，衛(wèi)生服務(wù)體系會因自身剛性的壓力而陷入崩潰。不過這種靈活性通常會對特定群體或個體帶來利益或損害，從而增加橫向和縱向不平等性。缺乏足夠數(shù)量和高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)提供者會使一些政治承諾成為空話，就像許多全球范圍內(nèi)的衛(wèi)生目標(biāo)并未實(shí)現(xiàn)，如世界衛(wèi)生組織的《阿拉木圖宣言》——到2000年實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)。[27]

從文化角度去理解生物醫(yī)學(xué)也取得了一些進(jìn)展，顯示出資本主義社會和市場經(jīng)濟(jì)背景下，經(jīng)濟(jì)激勵下的生物醫(yī)學(xué)在理解和治療疾病時具有一定的危險性[28]，也揭示了如何從文化角度去理解衛(wèi)生需求、衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)和其他概念。醫(yī)學(xué)教育和全球衛(wèi)生服務(wù)提供應(yīng)該包含不同社會和學(xué)科對疾病的理解和認(rèn)知。[29-30]研究者和決策者通常會無力阻止行為的同化，研究發(fā)現(xiàn)，其行為本身具有很強(qiáng)的文化性。[21,31-33]有關(guān)疾病和治療的理念需要進(jìn)行檢驗(yàn)，即從文化角度，檢驗(yàn)知識本身在臨床行為上的可協(xié)商性。[34-36]如不遵醫(yī)囑應(yīng)是缺乏了解而進(jìn)行選擇的行為，是患者對臨床行為的錯誤性假設(shè)。只有充分理解了衛(wèi)生服務(wù)，會發(fā)現(xiàn)利用排他性財(cái)務(wù)模式以實(shí)現(xiàn)按比例提供服務(wù)的計(jì)劃難以提供真正的服務(wù)。[37]

1.3 移民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

雖然移民可以有效提高生命質(zhì)量，但因?yàn)橐泼袷且环N文化向另一種文化的不穩(wěn)定轉(zhuǎn)變，所以這種不穩(wěn)定性既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。一方面，移民的健康結(jié)果可以解釋移民的動機(jī)。以孟加拉國婦女為例，只要移民歐洲，其壽命至少可以延長10年。[38]塞浦路斯的居民如果移民到和平穩(wěn)定的國家，就可以實(shí)現(xiàn)與移入國國民同樣長的壽命。否則，這些外來移民的健康結(jié)果會很糟糕。[39]此外，外來移民的健康狀況也受到世界環(huán)境多樣化的影響。[40]另一方面，當(dāng)家庭網(wǎng)絡(luò)及其附帶的傳統(tǒng)不能實(shí)現(xiàn)順利轉(zhuǎn)移時，移民所帶來的問題就會呈指數(shù)增加。在多樣化環(huán)境下，個體際遇需要以建立安全的社會文化網(wǎng)絡(luò)為代價時，這一影響負(fù)有不可推卸的責(zé)任。當(dāng)社會處于不穩(wěn)定時期，不斷的招募新聯(lián)盟對于移民者的生存至關(guān)重要，對于那些進(jìn)入新環(huán)境但又缺少家庭和種族聯(lián)系的移民者來說，高死亡率和高發(fā)病率恰好能夠證明這一事實(shí)。傳統(tǒng)要為人類提供公共場合下的自我定義和自我承認(rèn)[41-42]，文化只是傳統(tǒng)的一部分，因?yàn)闃?gòu)成文化的人工產(chǎn)物(包括物質(zhì)產(chǎn)物和意識形態(tài)產(chǎn)物)會定義個體的歸屬感。

盡管文化是融入到傳統(tǒng)之中的，但政府卻通常不愿將其置于優(yōu)先位置。事實(shí)上，某些衡量人類健康水平的手段會完全忽視文化傳統(tǒng)。從本質(zhì)上講，造成這種忽視的一個原因是文化和傳統(tǒng)的社會效益不能被明確說明且難以量化。[43]本文認(rèn)為這種忽視是錯誤的，文化傳統(tǒng)對個體和群體健康水平的影響其實(shí)非常真實(shí)。挪威的一項(xiàng)人口調(diào)查結(jié)果顯示，超過50 000名成年人認(rèn)為積極參與富有創(chuàng)造性的文化活動會產(chǎn)生良好的健康結(jié)果：會對生活感到滿足，降低焦慮和失望。[44]還有許多研究證實(shí)，參與文化活動與健康結(jié)果存在相關(guān)性。[45-47]持續(xù)的衛(wèi)生改革可以轉(zhuǎn)變地方政府的職責(zé)，但改革會改變未來衛(wèi)生服務(wù)的提供模式。[48-49]新模式倡導(dǎo)的是從治療向預(yù)防轉(zhuǎn)變，并鼓勵地區(qū)和個人對公共衛(wèi)生的影響承擔(dān)責(zé)任。這樣的改革需要跨部門合作，增強(qiáng)與第三方組織機(jī)構(gòu)的聯(lián)盟，幫助那些存在壓制、精神創(chuàng)傷和非正規(guī)移民的地區(qū)。[50-51]衛(wèi)生服務(wù)提供文化的研究有助于將整個治療路徑概念化，不僅包括醫(yī)生行為和臨床技術(shù)，還包含患者本身及其社會文化價值觀和行為模式。[52-53]因此，衛(wèi)生資源的分配需要建立一種意識，即不同的健康文化會影響健康水平，地區(qū)的多樣化與衛(wèi)生服務(wù)體系相互影響。

2 建議

2.1 完善健康領(lǐng)域文化的定義并使醫(yī)學(xué)與之相適應(yīng)

文化不僅通過國家、民族或種族來定義，還包含了對行為、制度和諸多事物的理解。文化的關(guān)鍵性體現(xiàn)在組織機(jī)構(gòu)和專業(yè)人士的實(shí)踐和行為當(dāng)中，體現(xiàn)在個人、群體和衛(wèi)生服務(wù)提供體系的工作重點(diǎn)中，體現(xiàn)在服務(wù)提供方和服務(wù)接受方以及專業(yè)人員的實(shí)踐中。在這一背景下，文化還應(yīng)該包含患者的集體性行為以及并能代表他們的群體。衛(wèi)生服務(wù)提供體系和人類行為實(shí)踐應(yīng)作為一種文化進(jìn)行研究，其目標(biāo)是對健康相關(guān)因素進(jìn)行重新評估。醫(yī)學(xué)文化研究不應(yīng)受到忽視，而應(yīng)專注于某一群體并了解其依從性。短期治理的優(yōu)先排序應(yīng)該被置于致力于促進(jìn)健康水平的長期目標(biāo)當(dāng)中，衛(wèi)生組織在確立衛(wèi)生目標(biāo)時應(yīng)兼顧文化的重要性，認(rèn)識到其是影響人類和健康的關(guān)鍵因素。世界衛(wèi)生組織“健康2020計(jì)劃”和“將健康融入所有政策”，都是向此方向發(fā)展的重要步驟。然而，要促使這些計(jì)劃付諸實(shí)施，應(yīng)首先致力于解決自身存在的生物醫(yī)學(xué)偏見和局限性，不能一方面聲稱注重文化的重要性，另一方面卻繼續(xù)只關(guān)注生物醫(yī)學(xué)研究，衛(wèi)生政策中一直長期忽視健康文化的作用，包括其對衛(wèi)生結(jié)果和健康公平性的影響。

醫(yī)學(xué)一直是生物科學(xué)的巨大勝利。生物醫(yī)學(xué)手段在降低全球死亡率和發(fā)病率方面作出了杰出貢獻(xiàn)，然而，這些手段尚未適應(yīng)于人類衛(wèi)生行為和健康文化。對于健康來說，關(guān)愛和治療同等重要。衛(wèi)生服務(wù)如今已面臨關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)，必須采取不同的疾病治療手段來促進(jìn)人類健康水平的進(jìn)一步提高。盡管世界衛(wèi)生組織新提出的“健康2020計(jì)劃 ”已將人類健康水平的提高作為重點(diǎn)目標(biāo)之一[54]，但對其復(fù)雜性的認(rèn)知還需要基于醫(yī)學(xué)人類學(xué)對改善人類健康多樣性的理解。[55]健康應(yīng)有更廣的含義，正如世界衛(wèi)生組織在60多年前提出，“健康是一個完整的人類狀態(tài)，包括軀體健康、心理健康、社會適應(yīng)良好和道德健康，而不僅僅是指沒有疾病”。[56]狹義的健康僅僅是基于生物醫(yī)學(xué)狀態(tài)，并不能解決人類依從性和局限性。為避免患病，人們需要及時調(diào)整自己的行為，當(dāng)然我們也不能拋棄那些沒有能力改變自己行為的個體。要想滿足這些需要，衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)在文化價值觀層面上進(jìn)行重組，而這種重組不僅需要認(rèn)識到文化對于解決衛(wèi)生資源浪費(fèi)的重要性，還需要創(chuàng)立關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的新模式。

2.2 重視衛(wèi)生服務(wù)提供中的文化性并使之成為核心

對健康文化的系統(tǒng)性忽視阻礙了全球衛(wèi)生目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。個體和群體的文化行為應(yīng)該被更好的理解和認(rèn)知，從而提高健康水平，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)。目前，衛(wèi)生服務(wù)提供對文化的敏感度不高，也沒有在供方和需方的規(guī)則體系和價值觀中占據(jù)主導(dǎo)地位。我們并不清楚文化體系如何影響患者對健康的態(tài)度，也并不了解某些特定的文化如何以及為何會在某些醫(yī)院、臨床實(shí)踐及其他衛(wèi)生服務(wù)提供中發(fā)揮作用。對于人類健康而言，文化應(yīng)被置于優(yōu)先位置。供方應(yīng)認(rèn)識到自身的文化價值觀并審慎對待，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)在理解自身行為的文化性前提下再進(jìn)行服務(wù)提供。

因此，文化能力并不是在健康促進(jìn)和臨床治療中無關(guān)緊要，而是關(guān)系到人類健康的重要因素之一。對于醫(yī)生來說，要想提高患者的依從性，應(yīng)增強(qiáng)對衛(wèi)生服務(wù)需方規(guī)則體系和價值觀的敏感度。如果患者在自身價值觀體系的影響下并不理解依從性的好處，那么供方就無法向患者提供有效服務(wù)。盡管以人為本的衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)列入世界衛(wèi)生組織“健康2020計(jì)劃”，但如何重組以生物醫(yī)學(xué)為焦點(diǎn)的新模式還尚不明確。世界衛(wèi)生組織需要對自身偏見和聲望等級進(jìn)行嚴(yán)格審視，因?yàn)檫@種等級制度對健康中文化長期存在的差異性負(fù)有責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員想要保持對衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐的影響，需要改變供方的文化(規(guī)則、價值觀、實(shí)踐和聲望等級)，理解生物醫(yī)學(xué)文化對提高或限制人類健康水平的作用。因?yàn)槲幕瘯εR床關(guān)系和結(jié)果產(chǎn)生影響，因此患者也應(yīng)獲取一定信息資源，調(diào)整自身行為以提高健康水平。

2.3 重塑臨床文化性并重新賦予患者相關(guān)能力

衛(wèi)生服務(wù)供方如果沒有健康文化意識，長期來看難以提高患者的健康水平。應(yīng)重新設(shè)計(jì)臨床提供體系，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通交流，即醫(yī)生文化與患者文化之間的互動。新的互動模式應(yīng)與地方文化相聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的再分配，然而任何一種配置模式都不應(yīng)以臨床結(jié)果作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。臨床結(jié)果既依賴于功能性結(jié)果，也依賴于患者的滿意程度。要實(shí)現(xiàn)這種改變，需要團(tuán)結(jié)健康文化領(lǐng)域的一切力量。同時，應(yīng)限制昂貴的臨床流程和管理，以便將資金用到對患者真正的關(guān)愛服務(wù)上。在對這種轉(zhuǎn)變的成本效益進(jìn)行衡量時，應(yīng)將衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)從利潤行為轉(zhuǎn)向關(guān)愛行為。地方應(yīng)形成以解決方案為重點(diǎn)的地方健康文化，而非以問題為中心。健康行為的改變不僅要延伸至對疾病預(yù)防的關(guān)注，還要關(guān)注醫(yī)學(xué)的后續(xù)培訓(xùn)，并將科研融入到健康文化中。只是對有限的衛(wèi)生資源進(jìn)行簡單監(jiān)管，將繼續(xù)弱化全球衛(wèi)生服務(wù)體系。

由于非依從性通常源自于患者自身能力的缺乏，因此臨床實(shí)踐應(yīng)根據(jù)患者需求進(jìn)行調(diào)整，而非一味地迎合市場。當(dāng)患者缺乏能力時，其會愈發(fā)無力去改善自身的健康狀況，對于某一患者個體來說，健康成本并未增加，但卻增加了社會成本。追逐利潤不應(yīng)該包括利他行為，二者并不兼容。建立信任感應(yīng)成為衛(wèi)生政策的核心。當(dāng)公共機(jī)構(gòu)尋求私人利益時，那些為公共事業(yè)作出貢獻(xiàn)的人會失去公眾信任，從而轉(zhuǎn)向致力于提高自我價值感。當(dāng)社會資源有限時，自我價值感就會失去其集體性和合作性，演變?yōu)橐宰晕覟橹行?。地方不?yīng)將衛(wèi)生服務(wù)作為追求利潤的行業(yè)，應(yīng)限制醫(yī)療暴利，從而支持利他行為。

2.4 在健康文化理論指導(dǎo)下培育嶄新的醫(yī)患關(guān)系與文化能力

不同健康文化的交流不僅與語言的熟練程度有關(guān)，還涉及人們對有效衛(wèi)生服務(wù)模式的信任以及自身預(yù)防和抵抗疾病的能力。盡管主觀性的軀體抱怨(如疼痛程度或可以感知的虛弱感)通常會被消極地歸因于文化，但當(dāng)醫(yī)務(wù)人員能夠意識到此類抱怨的起源和意義并且知道該怎樣處理時，源自情緒壓力的軀體問題會成為信任感和治療約定的基礎(chǔ)。

第一，應(yīng)致力于培育嶄新的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)對自我管理戰(zhàn)略信息的獲取，鼓勵患者參與促進(jìn)健康的實(shí)踐。如果醫(yī)生有足夠的時間與患者交談，不僅會更好地判斷患者個人自我的激勵程度，也會節(jié)省因?yàn)E用或不當(dāng)利用衛(wèi)生服務(wù)而花費(fèi)的費(fèi)用和時間。從這種意義上說，個性化醫(yī)學(xué)不僅具有成本效益，而且可以節(jié)省成本。因此應(yīng)對患者進(jìn)行適當(dāng)教育，讓其理解如何在文化和健康需要的范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)自我激勵。新興衛(wèi)生信息技術(shù)應(yīng)被用于創(chuàng)造新的模式，即患者參與促進(jìn)自身健康的模式。然而，這些技術(shù)并不能完全取代面對面治療，尤其是那些缺乏自我照顧能力的患者。應(yīng)深入研究新技術(shù)(互聯(lián)網(wǎng)資源、社交網(wǎng)站以及在線患者自助計(jì)劃)如何賦予患者和他人“合作”的能力，以培養(yǎng)醫(yī)患之間的信任感，并制定和執(zhí)行相關(guān)策略對衛(wèi)生服務(wù)缺陷做出反應(yīng)。

第二，應(yīng)普遍認(rèn)可醫(yī)學(xué)分級和向權(quán)威模仿的醫(yī)學(xué)課程(醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度、價值觀和視角)，可以節(jié)約實(shí)習(xí)生和醫(yī)務(wù)人員向上級匯報工作的時間，從而有更多時間與患者交流并理解患者需求。溝通技巧的學(xué)習(xí)不應(yīng)被視為選修課，醫(yī)學(xué)生應(yīng)接受廣泛的文化培訓(xùn)，通過尋找與患者的共同點(diǎn)實(shí)現(xiàn)有效溝通。應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生樹立新的價值觀，通過幫助患者建立更好的依從性戰(zhàn)略和可協(xié)商性治療方式，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。只有理解文化對患者的重要作用，醫(yī)務(wù)人員才能認(rèn)識到治療中健康文化所產(chǎn)生的重要影響。如果醫(yī)務(wù)人員不能認(rèn)知到自身的文化觀念和文化偏見，就不可能理解患者文化的重要性和廣泛性。

第三，文化對衛(wèi)生體系的可持續(xù)性和衛(wèi)生實(shí)踐的影響至關(guān)重要，衛(wèi)生服務(wù)提供的能力可以通過相關(guān)研究實(shí)踐得到加強(qiáng)。一些比較完善的衛(wèi)生體系已經(jīng)涵蓋了文化能力指導(dǎo)。[57]這種指導(dǎo)所產(chǎn)生的影響還有待研究。應(yīng)監(jiān)測衛(wèi)生人才流失和全球?qū)I(yè)人才轉(zhuǎn)換所帶來的不穩(wěn)定后果，以明確健康遷移對文化及其衛(wèi)生體系的影響。因此，文化能力不僅意味著更多探索性思考，同時也是理解全球衛(wèi)生優(yōu)先順序和健康遷移如何影響衛(wèi)生服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。

2.5 保持衛(wèi)生實(shí)踐的輸入和輸出與地方文化的一致

文化是提高全球健康水平的重要因素。高收入國家的決策者們應(yīng)意識到其在向貧困國家輸出臨床治療方法、藥物和服務(wù)提供模式時所產(chǎn)生的影響。公共衛(wèi)生能力建設(shè)應(yīng)該發(fā)揮最大化治療戰(zhàn)略的作用。哪里急需治療，哪里就需要協(xié)調(diào)戰(zhàn)略，而協(xié)調(diào)方式既包括對本地區(qū)能力的評估，也包括公開承認(rèn)資源浪費(fèi)現(xiàn)象。那些難以維系的意識形態(tài)輸出對有衛(wèi)生需求的人來說是一種傷害，同時也影響參與全球衛(wèi)生干預(yù)行動的人士的意愿。這種視角的轉(zhuǎn)換需要世界衛(wèi)生組織重新審視自身職能。[58]那些對全球衛(wèi)生和健康水平產(chǎn)生影響的人應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)自身意識形態(tài)，使其具有真實(shí)性和可行性。此外，應(yīng)進(jìn)行評估并對有限的衛(wèi)生資源進(jìn)行分配，將全球人類健康目標(biāo)融入到地方實(shí)踐中。盡管以綜合性和優(yōu)先性為基礎(chǔ)的諸多證據(jù)已被大家所認(rèn)知，但這些證據(jù)應(yīng)該以價值觀基礎(chǔ)，鼓勵創(chuàng)新模式并對其進(jìn)行檢驗(yàn)。

2.6 信任感的建立應(yīng)被優(yōu)先視為一種文化價值觀

新的全球經(jīng)濟(jì)聯(lián)盟與衛(wèi)生服務(wù)供方文化的國際經(jīng)驗(yàn)會削弱一個國家跟蹤記錄本國衛(wèi)生事業(yè)命運(yùn)的能力。當(dāng)這一國家和政治機(jī)構(gòu)變得越來越?jīng)]有能力時，衛(wèi)生體系不僅陷入混亂狀態(tài)，還會影響本國居民參與改善衛(wèi)生現(xiàn)狀行動的積極性。個人能動性會通過地方意義加以釋放，個人和社會價值觀的斷層會讓人們對日常行為產(chǎn)生矛盾感，從而鼓勵人們自私自利并注重個人利益，而非關(guān)心他人。世界衛(wèi)生組織和大型健康慈善組織應(yīng)該反思其對公私合作所秉持的觀點(diǎn)，只有在利他行為免遭暴利侵害的前提下才能去倡導(dǎo)公私合作。應(yīng)審視由短期利益所引發(fā)的長期傷害，并仔細(xì)評估其對社會信任感的影響。決策者應(yīng)該反思那些控制成本目標(biāo)的短期政策，衛(wèi)生體系不應(yīng)隱藏著以追逐利益為目標(biāo)的衛(wèi)生服務(wù)提供行為，最終患者卻不知道信任誰。應(yīng)力求建立新的衛(wèi)生服務(wù)模式，并對其進(jìn)行仔細(xì)評估、修正和復(fù)制。

總之，本文強(qiáng)調(diào)了健康文化及其對人類健康的影響。醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為需要解釋在符合衛(wèi)生利益的前提下，應(yīng)如何更好地理解文化價值觀。與文化理念相結(jié)合的醫(yī)學(xué)行為可以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生體系改革，應(yīng)將焦點(diǎn)從醫(yī)學(xué)專家管理轉(zhuǎn)向人文科學(xué)。要想真正實(shí)現(xiàn)“將衛(wèi)生融入所有政策”，不僅意味著在個人意識形態(tài)中確定人類健康的關(guān)聯(lián)性[59]，還要關(guān)注經(jīng)濟(jì)不平等和文化決定因素，因?yàn)槠鋵θ蛐l(wèi)生組織、慈善機(jī)構(gòu)和基金組織的工作將產(chǎn)生重大影響。應(yīng)將文化視為提高人類諸多能力的必要條件，盡可能通過各種方式去理解和促進(jìn)人類健康，將文化視為衛(wèi)生工作的重點(diǎn)之一，視為一種嶄新的生物醫(yī)學(xué)研究，并對其提供支持。

3 小結(jié)

在解決全球不平等問題時，健康水平的提高應(yīng)該與人類自由密不可分。[60-61]而這些自由反過來也會允許人們打破種族和性別差異去戰(zhàn)勝貧困和疾病。[62-63]一旦患病，除非擁有一定的能力和積極性去有效調(diào)整自己，否則無法完成治療。[64]因此，疾病預(yù)防通常受限于人們不愿去認(rèn)知疾病本身。某些衛(wèi)生目標(biāo)(旨在提高健康水平和消除疾病)其實(shí)被置于一個廣闊的背景中，人們應(yīng)該去了解疾病預(yù)防的重要性，對于人類健康來說，需要患者擁有選擇權(quán)，這些選擇對于他們來說真實(shí)有效，可以提高其生命質(zhì)量。

生物醫(yī)學(xué)的干預(yù)通常是處理疾病和傷殘的最佳方法，可以使人們恢復(fù)健康狀態(tài)，而非僅僅是讓患者在非健康或傷殘狀態(tài)下恢復(fù)部分機(jī)能。[65]然而，文化對生物醫(yī)學(xué)的影響一直受到忽視，但應(yīng)成為研究的焦點(diǎn)。如今更需要生物科學(xué)和社會科學(xué)的結(jié)合，以便真正理解社會文化對生物個體的影響。更改特定研究領(lǐng)域內(nèi)的參數(shù)會引起對文化與生物體之間深層關(guān)系的認(rèn)知，還會讓人們找到利用社會行為和環(huán)境因素打開或關(guān)閉生物進(jìn)程和基因進(jìn)程的途徑。免疫學(xué)者、病毒學(xué)家、營養(yǎng)學(xué)家和遺傳學(xué)家如今也越來越關(guān)注兩個問題，即生命本身是如何創(chuàng)造與生物進(jìn)程相對應(yīng)的生存背景的，以及生物學(xué)是如何創(chuàng)造健康和疾病狀態(tài)的。[66-69]有觀點(diǎn)認(rèn)為，健康受到損傷的個體是由社會環(huán)境造成的。如100年前的北美瑪莎葡萄園，耳聾并不是一種機(jī)體缺陷，在那里，由于世代都患有先天性耳聾，幾乎每個人都可以通過手語進(jìn)行交流。[70]事實(shí)上，如今許多觀點(diǎn)認(rèn)為，身體傷殘甚至有助于建立并形成嶄新的技能組合。[71-72]社會因素和心理因素構(gòu)成了一個人積極性和創(chuàng)造性生活的基礎(chǔ)，但卻可能會被其他人貼上“缺陷”的標(biāo)簽。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)識到文化在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所發(fā)揮的作用，社會科學(xué)也需要作出更為準(zhǔn)確的價值判斷。[73]

衛(wèi)生服務(wù)提供的失敗會因生物醫(yī)學(xué)實(shí)踐屬于價值中立的假設(shè)而被放大。如果生物醫(yī)學(xué)沒有認(rèn)識到自身的文化基礎(chǔ)，也沒有將文化關(guān)聯(lián)性整合到衛(wèi)生服務(wù)路徑和決策中，那么公共資源和私人資源的浪費(fèi)就會繼續(xù)削弱全球衛(wèi)生服務(wù)的提供。如果生物醫(yī)學(xué)文化繼續(xù)將自己定義為循證實(shí)踐，那么其不會對依從性、治療分級、疾病原因及其他許多障礙進(jìn)行有效認(rèn)知。如果不充分考慮患者遵從醫(yī)囑的能動性和可能性，就不會獲得良好的健康結(jié)果，有限的衛(wèi)生資源繼續(xù)被浪費(fèi)，疾病本身也得不到有效控制。[74]貧困人口的疾病如今已演變成全人類的疾病，因此需要做出行為改變的不僅僅是貧困和亟需衛(wèi)生資源的人群。然而，行為的改變僅僅是讓文化對健康產(chǎn)生重要作用的部分因素。與健康的社會決定因素一樣，行為的改變對于衛(wèi)生事業(yè)來說是一個主要推動力，但其非常容易受到文化差異、集體性衛(wèi)生服務(wù)和參與集體行動的個人意愿的影響。當(dāng)社會成員缺乏自我反思能力時，他們會很容易去選擇帶有負(fù)面意義的行為。在這樣的社會里，政府和特權(quán)階層需要去改變更多的人，因?yàn)槿藗児餐鎸Φ膯栴}或許并不是有限的衛(wèi)生資源，而是沒有能力去控制和利用這些資源。

總之，健康與文化是一個深層且復(fù)雜的社會問題，需要一個全新的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，并基于嶄新的衛(wèi)生服務(wù)提供優(yōu)先順序和相關(guān)研究工作而進(jìn)行徹底改變。人們要想共負(fù)疾病負(fù)擔(dān)，就必須為培養(yǎng)集體信任感尋求新的戰(zhàn)略。從定義角度看，這一戰(zhàn)略必須具備文化性，依賴于一個社會對健康本身的敏感度。因此，新的模式會以某些出乎意料的形式出現(xiàn)在大家面前。正是由于仍有許多人在關(guān)注文化與健康之間的關(guān)系，我們才能看到希望。

致謝

感謝復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院陳文教授、陳英耀教授以及英國埃塞克斯大學(xué)周遜博士的推薦。

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(編輯 趙曉娟)

Rethinking cultures of health care and suggestions for integrating health and culture

NapierAD1,AncarnoC2,ButlerB1,CalabreseJ1,ChaterA3,ChatterjeeH1,GuesnetF1,HorneR1,JacynaS1,JadhavS1,MacdonaldA1,NeuendorfU1,ParkhurstA1,ReynoldsR1,ScamblerG1,ShamdasaniS1,SmithSZ1,Stougaard-NielsenJ1,ThomsonL1,TylerN1,VolkmannAM1,WalkerT1,WatsonJ1,WilliamsAC1,WillottC4,WilsonJ1,WoolfK1

1.UniversityCollegeLondon,LondonWC1E6BT,UK2.King’sCollegeLondon,LondonWC2R2LS,UK3.UniversityofBedfordshire,BedfordshireLV13JV,UK4.InternationalLongevityCentre,LondonSW1P3QB,UK

David Napier，博士，教授，主要研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)人類學(xué)。E-mail：d.napier@ucl.ac.uk

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.04.011

2015-08-31

2015-12-24

本文原始出處為The Lancet, 2014, 384(9954): 1607-1639. 經(jīng)作者David Napier授權(quán)在本刊連載，略有刪減。本文為連載的第四部分。